狂犬疫苗登记表

说明：一：请在相应栏目上选填具体内容：1、伤口部位：头面、躯干、上肢、下肢、手指。

2、暴露分级：Ⅰ级（接触或喂养宿主动物，完好皮肤被舔）；Ⅱ级（裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤）； Ⅲ级（单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔 ，开放性伤口或粘膜被宿主动物体液污染）。

3、致伤动物：家犬、宠物犬、猫、鼠、其它（请注明）。

4、是否医方处理伤口：是、否。

二、接种工作须严格按照国务院《疫苗流通和预防接种管理条例》、卫生院《预防接种工作规范》、卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范》、《四川省犬伤门诊犬伤医学处理工作指引（2007版）》实施、要准确、清晰登记，不得错登、漏登。

三、此登记表属预防接种行为的有效证据，须与《知情同意书》一并保存备查。

王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日。

****门诊部
───────────登记本
封面加上页制作的是冻干人用狂犬病疫苗的登记本格式。

（请印在封面的背面）登记本填写要求：
（1）登记本封面横线处填写接种注射疫苗全称。

（2）登记本内容请用0.5签字笔填写。

（3）登记本填写内容不得缺项、书写工整、不得涂改。

（4）狂犬疫苗登记本备注处可填写内容包括：已联系通知患者带走药品注明及签字同时有注射双加肾综合征出血热灭活疫苗要标记注明。

（5）狂犬疫苗登记时如若只接种一针或几针请将其他接种格划上斜杠，表明不需要接种。

人用狂犬病疫苗（V e r o细胞）日记卡如果有任何关于本日记卡填写的问题，或者您或您的孩子出现认为严重的身体异常情况，请与我们联系：涿鹿县疾病预防控制中心咨询电话：联系人：年月日观察方法与填写说明1.疫苗接种后我们将此《日记卡》发给您，用于记录您或您的孩子在疫苗接种后健康状况。

2.在疫苗接种后的观察期内，您或您的孩子发生任何有明确临床诊断的疾病、意外伤害，或任何原因导致的就医治疗情况、用药情况及其它疫苗的接种情况均应做详细记录，同时与我们取得联系，报告事件的基本情况。

3.在疫苗接种后的观察期内，发生需住院治疗、伤残、危及生命或死亡等事件，请与我们取得联系。

4.请用我们发给您的黑色签字笔填写《日记卡》，务必字迹工整清晰，易于辨认。

在“□”处填入“×”表示选择此项。

如果不知如何填写请与医生联系；如果填写错误，请用一道横线划去错误内容，在旁边写上正确的内容，同时注明您的姓名及修改日期。

如：25mm 30mm 李明2013/07/085.如果您或您的孩子有任何关于填写日记卡的问题，或者出现您认为您或您的孩子出现严重的身体异常情况，或者需要咨询与疫苗的相关信息，请通过封面电话通知或联系医务人员；如果住院请及时拨打封面的电话进行报告，并请在出院时复印病历，随访时带来。

6.所有表格上的日期都以“年.月.日”的形式表示，包括受种者的出生日期等。

时间用24小时表示法。

注射部位症状填写说明注射部位症状严重程度分级标准：例如：请参照以上标准填写后面表格！第1页/ 共33页全身症状填写说明全身症状严重程度分级标准：例如：请参照以上标准填写后面表格！第2页/ 共33页其他症状/体征/疾病填写说明其他症状严重程度分级标准：1级轻度短时间的不适（＜48小时），无需医疗；2级中度轻度到中度限制日常活动，不需要或只需要少量的医疗干预；3级重度显著地限制日常活动，需要日常生活照顾，需要医疗，可能需要住院；4级危及生命极度限制日常活动，显著地需要日常生活照顾，需要医疗和住院。

狂犬免疫免疫证明申请表
以下是一份狂犬免疫免疫证明申请表的模板,可以根据自己的具体情况进行修改:
[姓名]
[身份证号码]
[联系方式]
[地址]
以下是申请表中需要填写的内容:
1. 接种狂犬疫苗情况:
- 疫苗种类:
- 接种时间:
- 接种地点:
- 其他接种信息:(如接种次数、品牌等信息)
2. 狂犬疫苗接种记录:
- 接种记录号:
- 接种时间:
- 接种地点:
- 疫苗种类:
- 接种人信息:(接种者的姓名、身份证号码、联系方式等)
3. 免疫证明信息:
- 免疫证明号:
- 免疫证明时间:
- 免疫证明持有人信息:(如姓名、身份证号码、联系方式等) - 免疫证明状态:(如已到期、已注销等)
4. 其他信息:
- 其他与狂犬免疫有关的信息,如疫苗过敏史、接种禁忌症等。

以上是一份狂犬免疫免疫证明申请表的模板,可以根据自己的具体情况进行填写。

需要注意的是,申请表的内容必须真实准确,以备核查。