潮州市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理暂行规定

职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法职工基本医疗保险是国家规定的一种社会保险，是为了保障职工身体健康而设立的。

在职工基本医疗保险中，有一类特殊病种需要门诊治疗，比如慢性肝炎、糖尿病、高血压等。

为了更好地管理这类病人，制定了职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法。

一、特殊病种的定义特殊病种是指根据职工基本医疗保险目录和政策规定，由城乡居民医疗保险基金负担的疾病、疾病分类、手术操作等。

二、门诊医疗管理1. 取得资格：职工基本医疗保险参保人员需经过社保局和医保中心的审核，并在特定的社区、街道或医疗机构办理相关手续，才具有特殊病种的门诊治疗资格。

2. 门诊医疗费用：基于特殊病种门诊医疗费用实行医疗保险统筹支付和个人自付。

职工基本医疗保险按照目录规定的费用标准支付。

3. 疾病预防管理：对于患有特殊病种的职工，需要定期检查和治疗。

政府和医保部门可以开展一些宣传和教育活动，提高职工对病情的认识和意识，促进预防和早期诊断治疗。

4. 医疗机构管理：特殊病种门诊治疗应该在医保定点机构内进行，医保机构应按照政府的规定和管理要求，设置专门的管理机构或部门来管理和审核特殊病种门诊医疗费用。

三、社保机构的监督工作社保机构应对门诊医疗经费的管理实行专项监督，加大对医疗机构的检查和核查力度，严防医疗机构的违规行为，确保职工的权益得到保障。

总之，职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法的实施，加强了对于特殊病种门诊治疗的管理和监督，使得职工得到更好的医疗保障和服务，也为实现全民健康保障打下了坚实的基础。

四、特殊病种门诊医疗质量管理在特殊病种门诊医疗管理办法中，医疗质量是非常重要的考虑因素。

医疗机构需要按照医疗质量标准和指南执行规范的医疗服务流程，确保职工得到安全、有效、及时、人性化的医疗保障。

1.医疗机构质量管理医疗机构通过推进临床路径管理、执行规范化制度、制定评估指标等方式，促进特殊病种门诊医疗服务质量的不断提升。

同时医疗机构应该建立医患合作关系，建立互信互动关系，促进职工和医生之间的沟通，提高医疗服务的质量。

潮州市基本医疗保险门诊特定病种认定标准一、高血压病（Ⅱ期及Ⅱ期以上）凭3次以上不同日期测血压≥140/90mmHg、近6个月内正在口服抗高血压药物治疗的病史资料及以下五项之一认定，或凭二级及以上医院诊断高血压的出院小结及以下五项之一认定：（一）左心室肥厚（超声心动图报告）。

（二）颈动脉超声显示有动脉粥样斑块或内膜中层增厚（IMT）≥0.9 mm。

（三）血清肌酐升高（下述2项之一）：1. 男性＞133μmol/L，女性＞124μmol/L（苦味酶法）。

2. 男性＞115μmol/L，女性＞85μmol/L（肌氨酸氧化酶法）。

（四）微量白蛋白尿：＞300 mg/24h（正常参考值：30～300 mg/24h），或白蛋白/肌酐比值：男性≥22 mg/g，女性≥31 mg/g。

（五）合并腔隙性脑梗死：头颅CT或MRI报告。

备注：检查检验项目须提供近2年资料。

二、糖尿病在排除急性感染、创伤或其他应激情况下，同时符合（一）、（二）项或同时符合（一）、（三）项：（一）同时符合1～3中任二项：1. 空腹血糖≥7mmol/L（126mg/dL）；2. 餐后2小时（或随机）血糖≥11.1（200mg/dL）；3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L (200 mg/dL)。

（二）HbA1c（糖化血红蛋白）符合以下任一项：1. 病程≥1年，HbA1c≥6.5%；2. 病程＜1年，HbA1c≥7.5%。

（三）合并有下述大血管或微血管病并发症：脑血管病变、心血管病变、视网膜病变、周围神经病变、肾功能异常。

备注：检查检验项目须提供近1年资料。

三、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症，限肌力3级及3级以下）（一）脑梗死（含脑血栓形成和脑栓塞）同时符合以下二项：1. 头颅计算机断层扫描（CT）或头颅磁共振（MRI）检查发现梗死灶；2. 治疗后肌力3级及3级以下。

（二）脑出血（含脑出血和蛛网膜下腔出血）同时符合1、3项或符合2、3项，须排除外伤性因素引起：1. 头颅CT或头颅MRI检查发现出血灶；2. 腰穿证实蛛网膜下腔出血；—2—3. 治疗后肌力3级及3级以下。

潮州市人民政府印发《潮州市城镇居民基本医疗保险暂行规定》的通知文章属性•【制定机关】潮州市人民政府•【公布日期】2008.06.02•【字号】潮府[2008]16号•【施行日期】2008.06.02•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文潮州市人民政府印发《潮州市城镇居民基本医疗保险暂行规定》的通知（潮府〔2008〕16号）各县、区人民政府（管委会），市府直属各单位，市各开发区管委会：现将《潮州市城镇居民基本医疗保险暂行规定》印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○八年六月二日潮州市城镇居民基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为建立多层次基本医疗保险制度，保障城镇居民的基本医疗，减轻城镇居民的医疗负担，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和省政府办公厅《转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（粤府办[2007]75号）等有关文件精神，结合我市实际，制定本规定。

第二条城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医疗保险”）由市人民政府统一组织实施，实行市级统筹，全市统一政策、统一制度、统一标准；坚持低水平、广覆盖，以收定支、收支平衡，政府补助与参保人缴费相结合，权利和义务相对应的原则。

第三条居民医疗保险只建立居民医疗保险统筹基金（以下简称“统筹基金”），不设个人账户。

第四条城镇职工医疗保险和公费医疗制度覆盖范围以外的本市城镇户籍非从业居民，包括未成年人（未满十八周岁的居民），十八周岁以上无业居民、未享受公费医疗的在校学生、征地后转为城镇居民的被征地农民等，均可自愿参加居民医疗保险。

第五条劳动和社会保障行政部门（下称劳动保障部门）为居民医疗保险的行政主管部门，负责本规定的组织实施。

各级社会保险经办机构负责统筹基金的征收、核算、待遇支付和管理工作，负责办理辖区内城镇居民参保资格认证、参保登记造册、建立征收台账、管理参保人资料和业务咨询等工作。

特殊病、慢性病就医管理
特殊病、慢性病患者异地安置人员，限参保人 员安置地就诊，于每年12月20日前，携《特殊 慢性病就医证》、IC卡、正规医药收据，药品 处方到参保地医疗保险经办机构报销，当年未 报销的，次年不予报销。 定点医疗机构、定点零售药店为特殊病、慢性 病患者提供门诊医疗服务时，须严格执行特殊 慢性病用药量和时限规定，超范围、超量带药 的医疗保险经办机构不予支付。
城镇职工基本医疗保险特殊病 慢性病门诊医疗管理
2014年2月13日 董少泽
特殊病、慢性病申报程序
患有特殊病、慢性病且符合准入标准的参保职工，由本 人申请，携带相关病种所需的诊断资料（即准入标准所 要求的“审核依据”中所列内容），到各参保地医疗保 险经办机构指定定点医疗机构医保办领取“红河州特殊 病慢性病申请审批表”（附件一，以下简称“审批 表”），经医师填写主要病史、症状体征，由定点医疗 机构医保办及单位签署意见并加盖单位公章后，报参保 地医疗保险经办机构审批。 申请人提交的资料凡属于病种检查类，须是近两年的诊 断资料，同时附上彩色免冠“小一寸”近照两张，医疗 保险手册复印件一份。 医疗保险经办机构根据准入标准每季度审批一次，符合 准入标准的给予办理《特殊慢性病就医证》，从批准次 月起享受特殊慢性病医疗待遇。
特殊病、慢性病门诊医疗待遇
特殊病、慢性病门诊医疗费实行定额管理，每 人每年报销定额统筹支付累计2000元，每季度 报销定额统筹支付累计500元，恶性肿瘤门诊放、 化疗和血友病患者使用血液制品不受2000元限 制，可累计至最高支付限额。特慢病患者发生 住院时，住院期间不再享受特殊病慢性病门诊 医疗待遇。每季度结算时，当季剩余定额，不 累计到下一季度；年底结算时，当年剩一） 以下十七种病种免予复审：恶性肿瘤、慢性肾功 能衰竭、器官移植后抗排异治疗（指肾、骨髓、角膜、 皮肤、血管）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血 友病、精神疾病、帕金森氏病（震颤麻痹）、癫痫病、 类风湿性关节炎、冠心病、肺源性心脏病、慢性心力衰 竭、3级高血压病、糖尿病、脑血管意外、肝硬化。 （二） 以下三种病种每两年复审一次：慢性肾小球肾炎 （含肾病综合症）、慢性活动性肝炎、甲状腺机能亢进 （减退）。