第五章 脑卒中的康复

第五章脑卒中的康复一、概述在我国脑卒中城市患病率是719/10万年发病率为217/10万高于西方和日本。

死亡率降低，致残率上有所增加。

我国脑卒中后约3/4病人有不同程度的劳动力丧失，生活需要照顾。

（一）定义脑卒中又称脑血管意外（CV A ）（stroke）(cerebral vascular accident)是一组急性脑血管疾病。

由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间超过24小时或死亡。

（二）临床分类1、缺血性：脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死2、出血性：脑出血蛛网膜下腔出血（三）病理生理脑细胞水肿。

变性。

坏死。

半暗区(isochemic penumbia•脑血管意外后由于局部脑血供障碍和脑组织受压，病灶中心出现水肿、变性、坏死，小病灶出现瘢痕机化和多个不规则的小腔隙，大病灶可以发展为囊腔，坏死部位局灶小血管发生破裂出血会加重病情。

出血的血块会逐渐被吸收，病灶中心周围有一个低密度区域称为“半暗带”，它是由于局部脑组织水肿所致，该部位脑细胞结构尚保持完整，只是细胞电活动消失，及时治疗其功能可以恢复（四）偏瘫恢复的理论机制1、自然恢复：高级中枢损伤后除了原发损伤外,血肿、水肿血供障碍等可以加重原发性损害，经过人为干预血肿、水肿吸收，血供障碍改善，神经缺失症状缓解。

2、低级代偿：高级中枢功能出现缺损后，最容易出现的代偿是低位中枢活动增强，首先表现最早恢复的运动是脊髓控制的联合反应和共同运动。

高级中枢对下位中枢的调控能力丧失后，下位中枢的活动释放出来，这种低位中枢控制的运动，并非真正的随意运动，是以一些固定的异常运动模式出现——异常的姿势反射和痉挛为基础。

3、高级代偿：利用中枢神经细胞轴突的再生、树突的发芽以及突触阈值改变等机制，在中枢神经系统内，重新组织起一个功能细胞集团的网络系统，实现功能重组。

（五）康复分期➢软瘫期（迟缓期）➢痉挛期➢恢复期➢后遗症期（六）治疗时机◆越早越好，神智清晰、生命体征稳定就可以开始◆脑梗死2－3天，脑出血1周左右◆肢体功能康复的最佳时间是在发病后3个月以内，发病后一直治疗都是有效期◆病程1年以上，康复疗效差及患者肢体功能恢复的速度降低（七）禁忌症✓病情过于严重或进行性加重中✓伴有严重的合并症（感染、急性心肌梗死）✓存在严重的系统性并发症（严重心肝肾功能不全）（八）康复问题1、粗大异常的运动模式：1）联合反应2）共同运动2、反射调节异常3、肌张力异常4、平衡功能异常5、精神异常：抑郁、痴呆6．感觉障碍感觉是其他高级心理活动的基础，它是对客观事物个别属性的反映，如颜色、质地、形状等，这些个别属性整合起来构成事物的整体形象──知觉。

感觉器官由感受器、神经通路、大脑皮层感觉中枢构成。

这些组成部分中任一部位发生病变时，都会出现感觉障碍7．认知障碍认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。

认知障碍（cognitive disorder）指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍8．语言障碍语言障碍是由脑损伤后引起的语言和作为语言基础的认知过程的障碍。

语言障碍患者的语言障碍粗略分为理解及表达两个方面。

因为交流可透过语言或者文字进行，所以受到影响的能力包括语言表达、语言理解、书写及阅读等几个方面9．协调运动障碍高级中枢对低级中枢控制的失灵，损伤平面以下的反射异常，肌张力过高，肢体各肌群之间失去了相互协调，正常的精细、协调、分离运动被粗大的共同运动或痉挛所取代，一般上肢较下肢重，远端比近端重，精细动作比粗大动作受影响明显联合反应非受累侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及受累侧而引起受累侧相应肌肉的收缩。

表现为肌肉活动失去意识控制，伴随着痉挛出现共同运动期望完成某项活动时所引发的一种组合活动，是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式肌张力异常当脑血管病发生在某些特定部位如皮质、内囊时，皮质对运动的下行抑制作用丧失，而脑干脊髓束是完整的，它对运动的下行易化性指令可能异常活跃，导致脊髓反射亢进，肌张力异常增高而出现肌痉挛。

此外脊髓颈段横断性损伤时，下运动神经元对外周刺激的敏感性增高也可引起。

平衡功能异常平衡功能的产生需要有功能完整的深感觉及前庭、小脑和锥体外系等的参与，由各种反射活动、外周本体感觉和视觉调整以及肌群间的相互协作才能完成二、康复评定（一）昏迷和脑损伤严重程度评定（二）脑卒中运动功能评定Brunnstrom 法Fugl-Meyer法和上田敏法等（三）ADL评定（四）生存质量（QOL）评定量表（五）其他功能障碍的评定（六）预后判定1、运动、感觉障碍的严重程度（1）手功能恢复的预测（2）步行功能恢复的预测2、颅内、外因素3、神经电生理检查4、影像学检查三、康复治疗（一）脑卒中的康复原则•康复应尽早进行•调动患者积极性康复的实质是：“学习、锻炼、再锻炼、再学习”，重组和再建脑功能。

•综合康复除运动功能康复外，还有心理康复、认知康复、语言康复、职业康复与社会康复等；•康复应与治疗并进•建立患者主动运动为主（二）脑卒中康复治疗的目标✓恢复躯体活动✓恢复ADL✓恢复正常的精神情绪状态✓恢复言语－语言功能✓恢复社会功能（三）脑卒中的康复治疗方法六大治疗✓物理疗法（PT）✓作业疗法（OT）✓言语疗法（ST）✓心理疗法（PSY）✓康复工程处理（KE）✓中国传统康复治疗1、Bobath法：主要是利用姿势反射、平衡反应、保护性反应来刺激诱导基本运动模式、控制异常的张力和姿势，以正常运动模式取代异常运动模式，适用于治疗儿童脑瘫和成人偏瘫。

2、Brunnstrom法：利用中枢神经系统病损后残余的肌肉功能进行最大用力活动时所诱发的泛化运动、联合反应、共同运动和其他粗大运动的作用，以促进正常运动出现的方法。

3、PNF法：PNF 技术是通过刺激本体感受器来促使某些特定共同运动模式中肌群的收缩。

这种共同运动模式开始把肌群中各肌肉置于最大牵拉位，然后达到最大程度的缩短。

4、Rood 法：Rood根据在特定区域的皮肤施加轻微的机械刺激或表面温热刺激，影响该区域的感受器，以获得运动的控制。

生理学研究表明刺激皮肤会导致被覆盖肌肉牵张感受器的r传出神经活化，使得这些感受器对生理性肌肉牵拉更容易产生反应。

如促进方法有：快速擦刷、轻微触摸、冰刺激、快速轻微牵伸肌肉、轻扣肌腱或肌腹、挤压肌腹、挤压关节等5、运动再学习：是把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练的过程，以神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学等为基础，对患者进行针对性训练，强调早期练习有关运动，主张通过多种反馈来强化训练效果，充分利用反馈在运动控制中的作用。

6. 运动想象疗法(motor imagery)○a定义：是指在无躯体运动时,思维中对记忆的预定动作进行排演呈现的一种动态过程, 与认知有关。

○b意义：此法基于中枢神经系统的可塑性理论,通过运动意念, 使遭到损害的运动传导路重新建立起来,当患者有运动意念时, 相应部位的脑电活动亦增强并泛化, 表现为频率增加及振幅增大。

持续刺激可能使中枢突触增强或重建,实现神经系统重新组合。

○c应用：对于瘫痪的肢体, 欲产生随意运动, 也总是先有运动意念, 然后才有肌肉收缩和肢体运动, 康复的作用之一是反复强化这一从脑至肌群的正常运动模式。

通过运动意念来促进瘫痪肢体的康复, 较之被动运动肢体可能更符合正常由脑到肢体的兴奋传导模式, 从而更能有效地促进正常运动反射弧的形成。

对病情稳定的偏瘫患者,强调运动意念的训练和强化应是愈早愈好, 早期应用可以增强感觉信息的输入, 促进潜伏通路和休眠突触的活化, 加速缺血半暗带的再灌注及脑血流的改善, 降低受损神经功能的残疾程度。

因此,运动意念配合其他治疗,可提高康复效果,降低急性脑梗死的致残率7 . 强制性使用运动疗法○a定义:是基于“习得性废用”的理论而设计的康复运动疗法。

指导患者只使用患侧上肢而不使用健侧肢体进行功能训练和日常生活活动的方法称为“强制性使用”。

○b起源：在20 世纪上半叶科学家已经发现,在灵长类动物上肢神经损伤后采取合适的措施可以诱发出功能性活动。

在对动物单侧去神经研究中,对猴子的健侧肢体进行限制,如果限制时间超过 3 天,猴子将学会使用患侧上肢进行功能性活动。

○c方法：用休息位夹板固定健侧上肢,每天清醒时固定时间不少于90 % ,患者在医生和治疗师的监督下,每天进行至少6 小时作业疗法训练,同时日常生活活动包括起床、叠被、洗漱、进餐、扫地、下棋、写字等均使用患手。

○d意义:在急性期,由于尝试使用患侧肢体的努力失败,患者的运动能力会受到抑制,这种情况与皮层休克或这一时期的分离特征有关。

皮层休克期过后,遗留的运动抑制没有去除,继续抑制肢体的使用。

通过应用强制性使用而克服这种习得性废用,可以提高患肢功能。

（四）分期康复治疗1、软瘫期治疗目标➢改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力➢改善对躯干和近端关节的控制能力➢保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围➢采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量➢改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的活动○1康复方法:1)良肢位的摆放2)体位变换(3)ROM训练(4)促进主动运动(5)预防异常姿势⏹○2注意事项:加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损伤(特别是肩、髋关节)⏹在各项康复训练中防止屏气⏹要求患者加强对患侧肢体的注意。

⏹对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前后注意脉搏、血压的变化。

尽量调动主观能动性，积极配合治疗师的治疗。

1、床上正确的体位:仰卧位用一枕头支撑骨盆前伸，防止伸肌痉孪，膝屈曲，患臂放在体旁的枕头上，肩关节前伸，手臂伸展、外旋稍抬高。

健侧卧位胸前放一枕头，患肩前伸，患肘关节伸展，碗指关节伸展放在枕上，髋膝自然屈曲。

患侧卧位前伸患臂，前臂外旋，将患肩拉出，避免受压和后缩，患膝微屈，健膝屈于枕上。

2、翻身一般卧床患者需要定时翻身，如病情允许，应尽量让患者主动翻身。

由于锥体束15%纤维不交叉，通常躯干肌瘫痪不明显，多数患者很快学会从仰卧位到侧卧位翻身偏瘫患者在做主动翻身运动，先将健侧下肢插入患侧下肢下面，屈膝，两手交叉紧握、双上肢伸直、借助摆动势能使躯干倒向健侧，同时头转向健侧，转体成健侧卧位。

3、桥式运动患者仰卧屈髋屈膝双足平放在床,屈曲患肢时需要治疗师固定膝部,让患者用力伸髋抬臀. 桥式运动是利用联合反应和共同运动诱导患肢随意运动的出现.双桥运动是双下肢同时作伸髋抬臀运动,○1单桥运动:是健侧或患侧作伸髋抬臀运动○2动态桥式运动:是在双桥或单桥运动的同时进行双或单膝开合运动. ○3床边桥运动:主要用来进行矫正步态的训练,训练伸髋和屈膝的控制,是将患足平放在比治疗床稍低的凳上作单桥运动.4 坐起训练○1从患侧坐起患者可在治疗师帮助下,从卧位向患侧翻身, 治疗师一手支撑患侧的头部,另一手放在腋下支撑患者,患者可用健侧上肢支撑身体坐起,然后帮助患肢托下床.○2从健侧坐起患者应先翻身至健侧卧位，然后用健侧手支撑身体坐起,双腿移至床下.5、坐位平衡训练让患者坐在普通的凳子上，两足分开与肩同宽，患足稍后，双侧臀部同时负重或患侧负重更多。