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恶性生殖细胞肿瘤包括无性细胞瘤、不成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黄囊肿瘤，主要发生在较为年轻的女性，多诊断为I期。
诊疗程序包括如果考虑使用博来霉素应进行肺功能检查，小于35岁女性伴有盆腔肿块时，AFP水平能显示是否存在生殖细胞肿瘤。
恶性生殖细胞肿瘤的预后特别好，正确治疗后5年生存超过85%。
（1）治疗不需要保留生育能力的病人推荐完成全面分期手术作为初起手术治疗，用于卵巢癌和原发性腹膜癌的分期手术也用于生殖细胞肿瘤。
经过全面手术分期后，推荐I期无性细胞瘤或不成熟畸胎瘤病人观察随访。
年轻或儿科病人的手术不同于成年病人，儿科或青少年早期生殖细胞肿瘤病人，全面分期可以省略。
如果这些病人经历了不完全手术分期，推荐治疗意见需依赖肿瘤类型、影像学结果和肿瘤标志物检测、年龄以及是否病人希望保留生育能力。
想保留生育能力的人应考虑进行保留生育能力手术，而不考虑分期。
选择保留生育能力手术者应当进行超声监测，在完成生育后应将手术完成。
手术后I期无性细胞瘤和I期1级不成熟畸胎瘤病人推荐监测，IA肿瘤也可考虑观察或化疗。
II-IV期恶性生殖细胞肿瘤，推荐术后化疗。
术后3-4周期博来霉素联合依托泊甙、顺铂治疗胚胎瘤或内胚窦瘤、III-IV期无性细胞瘤、I期2-3级或II-IV期不成熟畸胎瘤。
3周BEP方案对风险低或I期病人可能有益，Memorial Sloan Kettering 标准用于鉴定风险低的肿瘤。
对IB-III无性细胞瘤且要求化疗毒性最小的病人，可以使用3周期依托泊甙联合卡铂治疗（卡铂400mg/m2[AUC=5~6]第1天，依托泊甙120mg/m2第1-3天，4周一周期，共3个周期）。
不推荐减量或是延迟，即使出现中性粒细胞减少。
化疗后获得完全临床缓解的病人应每2-4个月观察随访一次，采用AFP和beta-HCG（如果初始是增高的）监测共2年。
标志物不正常和明确的复发者应进行如下选择：高剂量化疗或考虑进一步化疗。
转诊以求治愈性治疗强烈推荐。
NCCN 卵巢癌指南（2015.1 最新版）1. II、III、IV期病人完成了初始全部治疗、获得完全缓解后可考虑加入第二辅助治疗，帕唑帕尼作为IIB类推荐。
2. 手术原则中加入了妇科医生在手术记录中应记录的内容。
3. BRAC/HOBC综合征采用降低风险的输卵管-卵巢切除术方案（RRSO）。
4. 加入如下方案，主要适用于老人或是PS评分差患者：紫杉醇60mg/m2静滴超过1小时，卡铂AUC2静滴超过30分钟，每周一次共18周（I类）。
5. 治疗药物反应中将使用抗组胺药改为使用H1阻滞剂抗组胺药。
6. 复发疾病优选治疗中加入奥拉帕尼。
7. 少见卵巢癌病理类型中BEP方案可用于生殖细胞肿瘤的治疗。
概述卵巢恶性肿瘤包括几种组学类型，上皮型卵巢癌约占90%的恶性卵巢肿瘤，NCCN指南中讨论了上皮型卵巢癌和少见组织学类型，后者包括卵巢低恶性潜能肿瘤（LMP）、恶性生殖细胞肿瘤、癌肉瘤（卵巢恶性混合性苗勒氏瘤[MMMTs]）和恶性性索-基质肿瘤。
NCCN指南中还讨论了输卵管癌和原发腹膜癌，这二种肿瘤较少见，治疗与上皮型卵巢癌相似，但少见组织学类型卵巢癌治疗与卵巢癌不完全相同。
卵巢癌是美国妇科肿瘤的首要死亡原因，是女性癌症死亡的第五大原因，只有不足40%的卵巢癌女性可以治愈。
卵巢癌的发生率随着年龄增加，60-70年龄段发病率最高，中位诊断年龄63岁，70%诊断时为进展期疾病。
流行病学研究已鉴定了卵巢癌的危险因素。
怀孕和第一次生产≤25岁、使用口服避孕药和母乳喂养可以减少30%-60%风险；从未生育过、＞35岁怀孕和第一次生产则增加卵巢癌风险。
有数据显示激素治疗和盆腔炎症性疾病可能会增加卵巢癌风险。
卵巢刺激体外受孕增加卵巢LMP肿瘤风险。
肥胖看起来与最具侵袭性的卵巢癌类型无关。
有BRCA1和BRCA2基因型、受林奇综合征影响的家族史（病人有2个或更多的一级亲属患有卵巢癌）与早期发病有关，此类病人占5%的卵巢癌病人。
NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版）一．重要的更新内容：1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。
2. FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。
3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。
二．概述美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。
发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。
临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。
三．风险评估大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。
结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。
推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。
1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。
由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。
目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。
若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。
NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。
另外对II 期病人也要进行检查。
2. 结直肠癌的其它风险因素炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。
吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。
四．分期第七版AJCC 分期手册对结肠癌分期作了部分调整。
［3］钱玉军，张楠，张德智.早期补钾防治老年急性心肌梗死患者恶性心律失常的疗效［J ］.中国老年学杂志，2012，32（3）：602-603.［4］张嫒，陈元禄.T 波电交替及心率变异性对恶性心律失常的预测价值［J ］.天津医科大学学报，2012，18（1）：59-62.［5］高飞，高焱莎.急性冠脉综合征合并恶性心律失常的急诊处理［J ］.中日友好医院学报，2013，27（1）：51-54.［6］魏薇.恶性心律失常的诊疗进展［J ］.岭南心血管病杂志，2014，20（5）：678-682.［7］Field JM ，Hazinski MF ，Sayre M.Part 1：executive summary of 2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforcardiopulmonaryResuscitation and Emergency cardiovascular care ［J ］.circulation ，2010，122（18Suppl 3）：S640-S656.［8］Sayre MR ，O＇connor RE ，Atkins DL.Part 2：evidence evaluationand management of potential or perceived conflicts of interest ：2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforcardiopulmonaryResuscitation and Emergency cardiovascular care ［J ］.circulation ，2010，122（18Suppl 3）：S657-S664.［9］Travers AH ，Rea TD ，Bobrow BJ.Part 4：cPR overview ：2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforcardiopulmonaryResuscitation and Emergency cardiovascular care ［J ］.circulation ，2010，122（18Suppl 3）：S676-684.［10］Berq RA ，Hemphill R ，Abella BS ，et al.Part 5：adult basic lifesupport ：2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforcardiopulmonary Resuscitation and Emergency cardiovascular care［J ］.circulation ，2010，122（18Suppl 3）：S685-S705.［11］王茜，阚新梅，梁晓丽，等.急性心肌梗死合并恶性心律失常的急诊护理和观察［J ］.安徽医学，2010，31（11）：1364-1365.［12］王兰香，彭强，潘赛英，等.恶性心律失常院前急救治疗的研究［J ］.中国实用医药，2013，8（2）：46-47.［13］段志兰.恶性心律失常36例临床急救分析［J ］.深圳中西医结合杂志，2014，24（8）：78-80.［14］Neumar RW ，Otto cW ，Link MS ，et al.Part 8：adult advancedcardiovascular life support ：2010American Heart Association Guidelines forcardiopulmonaryResuscitationandEmergencycardiovascular care ［J ］.circulation ，2010，122（18Suppl 3）：S729-S767.［15］欧阳兆忠，吴木富.恶性心律失常42例急救的临床分析［J ］.中国实用医药，2012，7（21）：56-58.［16］孙喜萍.恶性心律失常的急救临床分析［J ］.中国医药科学，2013，3（16）：207-208.［17］李许，田耘.22例急性心肌梗死并发恶性心律失常的急救与护理［J ］.中国现代药物应用，2012，6（15）：100-101.［18］王波.危重心律失常的临床观察与急救护理［J ］.中国实用医药，2011，6（5）：207-208.［19］何冉.急性心肌梗死合并恶性心律失常的急救与护理研究［J ］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20（11）：1812-1813.［20］黄顺来.索他洛尔治疗重症心肌炎合并恶性心律失常的临床体会［J ］.中国社区医师：医学专业，2013，15（5）：55-56.（收稿日期：2014-12-04；修回日期：2015-02-10）（本文编辑：谢武英）·指南·共识·标准·2015版美国国立综合癌症网络（NccN ）指南：非小细胞肺癌更新要点●推荐Nivolumab 用于肺鳞癌患者。
2015 版NCCN 指南：非小细胞肺癌更新要点2015 年NCCN 指南如期发布，有关非小细胞肺癌方面，较前更新了哪些热点呢？1.Nivolumab 推荐用于肺鳞癌患者。
PD-1 抑制剂Nivolumab（商品名Opdivo）作为二线药物治疗黑色素瘤取得良好疗效后，该公司研究人员在该药治疗晚期肺鳞癌研究中取得突破。
并于2015 年3 月4 日被FDA 批准为治疗在经铂为基础化疗期间或化疗后发生疾病进展的转移性鳞性非小细胞肺癌。
鉴于它的疗效，本次指南将其作为为数不多的肺鳞癌靶向药物加入其中。
2. 肺部结节的临界值在本次指南中达成一致。
NCCN 指南指出，当发现患者有肺部结节时，首先要综合考虑患者的年龄、吸烟史、既往肿瘤史、家族史、职业暴露、其他肺部疾病等。
其次还需要结合影像学中结节大小、密度等情况再行下一步诊疗措施。
对于小于等于8mm 的肺部结节或小于等于10mm 的固体结节，NCCN 建议影像学检测即可。
对于大于8mm 固体非钙化或部分固体结节，可考虑行PET-CT 以明确诊断。
若PET-CT 结果不首先考虑恶性肿瘤，3 个月后行低剂量CT 复查即可；若首先考虑，则需要进行活检或手术切除，通过病理来做最后的诊断。
对于大于10mm 的非固体结节，可在3-6 个月后行低剂量CT 复查。
若结节无改变，可在6-12 个月后继续复查，也可以行活检或手术切除并做病理以明确诊断；若结节体积增加，或（部分）固体化，需及时行手术切除，并做病理以明确诊断。
此外，NCCN 强调，对于临床考虑为I 期或II 期的肺癌患者，可不做活检直接手术。
3. 首次提出在初始化疗后需在1-2 周期内评估其缓解情况，之后是2-4 周期。
4. Ramucirumab 联合多西他赛治疗肺鳞癌的证据等级从2B 提升至2A。
Ramucirumab 是一种血管内皮生长因子2 抑制剂，被视为第一代血管生成抑制剂贝伐单抗的继承者。
虽然相关研究表明ramucirumab 联合多西他赛治疗肺癌的作用有限，但该方案改善生存期与肺癌亚型无关。
新版本的主要更新（）新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。
（）新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。
间质浸润分浅、中、深，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。
（）对不保留生育功能Ⅰ期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。
切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（）者建议行筋膜外全子宫切除术。
切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除盆腔淋巴结切除术。
也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。
（）手术类型原来采用分型，现采用分型：即简单筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）修改为型，改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型）修改为型，广泛性子宫切除术（Ⅲ型）修改为型。
分期仍采用临床分期。
淋巴脉管间隙侵犯（）并不改变的分期。
、或联合有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。
手术分期尚未引入分期中。
临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。
怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。
宫颈癌的化疗原则宫颈癌的全身化疗适用于转移病例及复发病例、不适合放疗或手术者。
一线联合化疗联合化疗如顺铂、紫杉醇、贝伐单抗（类），顺铂、紫杉醇（类），顺铂、拓扑替康（类），已广泛用于临床研究。
进行了顺铂、紫杉醇和顺铂相比较，前者优于顺铂单药。
针对顺铂、拓扑替康与顺铂单药比较。
拓扑替康组合方案被证明优于顺铂单药。
美国食品和药物管理局（）已经批准顺铂、拓扑替康用于晚期宫颈癌。
顺铂、紫杉醇或卡铂、紫杉醇治疗方案因毒性较低更易于管理。
对种顺铂双药方案（顺铂、紫杉醇，顺铂、拓朴替康，顺铂、吉西他滨，顺铂、长春瑞滨）进行了比较认为，顺铂、紫杉醇优于其他方案。
而且血小板减少症和贫血症发生率更低。
研究了含贝伐单抗的联合化疗方案（顺铂、紫杉醇、贝伐单抗或拓朴替康、紫杉醇、贝伐单抗）。
接受贝伐单抗的患者总生存期改善（个月月，）。
而拓朴替康、紫杉醇（类）未显示出优于顺铂、紫杉醇。
最新：NCCN指南：卵巢恶性生殖细胞肿瘤的诊疗应该说，卵巢恶性生殖细胞肿瘤虽不多见，但却是各个级别的医院都可能碰到的年轻女性好发的肿瘤。
准确理解重要指南的建议，对指导临床实践不无裨益。
多年来，卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗，NCC N指南的推荐基本没有多大的改变。
即使2021年初指南的讨论部分大动干戈也主要是针对上皮性卵巢癌，原因众所周知，涉及恶性生殖细胞肿瘤只是表述的顺序稍加修正，其他几乎原封不动。
三月份推出的2021年第一版NC CN卵巢癌指南，只是在手术原则部分，添加了young a dul t（年轻成人）两个单词。
这大概是新指南唯一的关于卵巢恶性肿瘤诊疗新说法吧。
其实，NC CN指南在流程图、手术原则、系统疗法原则以及讨论等部分都有关于卵巢恶性生殖细胞肿瘤诊疗的描述，资讯略感凌乱，笔者试图将分散的表述集中在一起，希望能帮助准确把握指南的建议。
流程图LCOC-11中提及，儿科/年轻成人（pediatric/young adult）患者手术原则可能有别于成人患者。
参见手术原则（OV-A）。
这是多年的提法，如何有别要参考手术原则。
手术原则•在手术原则的特殊情形保留生育手术（f ert ilit y-sparing su rgery）的标题下如此阐述：对希望保留生育功能的明显早期病变和/或低危肿瘤（早期浸润性上皮性肿瘤、低度恶性潜能病变、恶性生殖细胞肿瘤、黏液性或恶性性索间质肿瘤）单侧输卵管卵巢切除术（保留子宫和对侧卵巢）或者双侧输卵管卵巢切除术（保留子宫）是可以考虑的。
根据临床适应症，转诊生殖内分泌学家评估和咨询。
还是应该实施全面手术分期（comprehensiv e sur gical sta gi ng）以排除隐匿的更高期别的病变，然而，根据儿科手术文献，临床明显早期恶性生殖细胞肿瘤的儿科（pedia tri c）、青少年（a dolescent）和年轻成人（young a dult）患者是可以省去不做的。
《2015 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科谢玲玲林仲秋近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2015 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》。
相比2014年指南而言，2015年第二版与第一版指南在临床实践方面的更新相同，仅在讨论部分新版指南做了相应的更新，现对新版指南进行简要解读。
一、2015年指南（第二版）主要更新1. 新版指南将旧版指南中的“FIGO 2010分期”修正为“FIGO 2009分期”。
2. 讨论中新增“病理学”部分，强调术后病理诊断的内容及流程，指出术前活检病理标本确定的组织学分级与术后子宫切除标本的组织学分级不一定相符合。
有研究提示有15%-20%的术前标本在术后组织学分化会升级。
术中肉眼判断切除子宫标本浸润肌层的深度的准确性也与组织学分级有关，一个研究提示G1的准确度为87.3%，G2为64.9%，G3为30.8%。
结合近期的研究表明利用前哨淋巴结显像的病理超分期技术（如连续切片及免疫组织化学法）以提高肿瘤微转移病灶检测准确率的潜在重要性。
3. 对于怀疑肿瘤扩散到子宫外的子宫内膜癌患者，可考虑术前新辅助化疗。
4. 放疗原则上指出阴道残端愈合后应尽早开始术后辅助放疗，最好不超过术后12周。
二、分期新版指南采用FIGO 2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准（表1，表2）。
表1 FIGO 2009子宫内膜癌分期Ⅰa 肿瘤局限于内膜层或浸润深度＜1/2肌层Ⅰb 肿瘤浸润深度≥1/2肌层Ⅱ肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延Ⅲ肿瘤局部和(或)区域扩散Ⅲa 肿瘤累及浆膜层和(或)附件Ⅲb 阴道或宫旁受累Ⅲc 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移Ⅲc1 盆腔淋巴结阳性Ⅲc2 腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性Ⅳ肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移Ⅳa 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜Ⅳb 远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移表2 FIGO 2009子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期Ia 肿瘤最大直径≤5cmIb 肿瘤最大直径＞5cmⅡ肿瘤扩散到盆腔侵犯附件Ⅱa侵犯子宫外的盆腔内组织ⅡbⅢ肿瘤扩散到腹腔一个病灶Ⅲa多个病灶Ⅲb侵犯盆腔和/或主动脉旁淋巴结ⅢcⅣ肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移肿瘤侵犯膀胱和/或直肠ⅣaⅣ远处转移b注：Ⅲ期是指肿瘤病灶浸润腹腔内组织而不仅仅是子宫底突向腹腔；子宫癌肉瘤的分期和子宫内膜癌相同。
恶性生殖细胞肿瘤
包括无性细胞瘤、不成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黄囊肿瘤，主要发生在较为年轻的女性，多诊断为I期。
诊疗程序包括如果考虑使用博来霉素应进行肺功能检查，小于35岁女性伴有盆腔肿块时，AFP水平能显示是否存在生殖细胞肿瘤。
恶性生殖细胞肿瘤的预后特别好，正确治疗后5年生存超过85%。
（1）治疗
不需要保留生育能力的病人推荐完成全面分期手术作为初起手术治疗，用于卵巢癌和原发性腹膜癌的分期手术也用于生殖细胞肿瘤。
经过全面手术分期后，推荐I期无性细胞瘤或不成熟畸胎瘤病人观察随访。
年轻或儿科病人的手术不同于成年病人，儿科或青少年早期生殖细胞肿瘤病人，全面分期可以省略。
如果这些病人经历了不完全手术分期，推荐治疗意见需依赖肿瘤类型、影像学结果和肿瘤标志物检测、年龄以及是否病人希望保留生育能力。
想保留生育能力的人应考虑进行保留生育能力手术，而不考虑分期。
选择保留生育能力手术者应当进行超声监测，在完成生育后应将手术完成。
手术后I期无性细胞瘤和I期1级不成熟畸胎瘤病人推荐监测，IA肿瘤也可考虑观察或化疗。
II-IV期恶性生殖细胞肿瘤，推荐术后化疗。
术后3-4周期博来霉素联合依托泊甙、顺铂治疗胚胎瘤或内胚窦瘤、III-IV期无性细胞瘤、I期2-3级或II-IV期不成熟畸胎瘤。
3周BEP方案对风险低或I期病人可能有益，Memorial Sloan Kettering 标准用于鉴定风险低的肿瘤。
对IB-III无性细胞瘤且要求化疗毒性最小的病人，可以使用3周期依托泊甙联合卡铂治疗（卡铂400mg/m2[AUC=5~6]第1天，依托泊甙120mg/m2第1-3天，4周一周期，共3个周期）。
不推荐减量或是延迟，即使出现中性粒细胞减少。
化疗后获得完全临床缓解的病人应每2-4个月观察随访一次，采用AFP和beta-HCG（如果初始是增高的）监测共2年。
标志物不正常和明确的复发者应进行如下选择：高剂量化疗或考虑进一步化疗。
转诊以求治愈性治疗强烈推荐。
（2）残留或复发疾病
影像学证据显示存在残留肿瘤但AFP和beta-HCG正常的病人，考虑手术切除或观察，选择依赖存在如下哪种结果：肿瘤残留、良性畸胎瘤或坏死性组织。
明确有残留肿瘤的病人和持续AFP和/beta-HCG增高者在一线化疗后推荐TIP（紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂）或采用干细胞支持的高剂量化疗。
手术切除残留肿瘤时仍有残存恶性疾病可选择观察，也可进一步化疗。
影像学检查的频度主要依赖临床判断。
经过多种化疗方案治疗后复发或是残留疾病，没有治愈可能时，应当按照复发模式治疗，包括TIP、VAC（长春新碱、更生霉素、环磷酰胺）、VeIP（长春碱、异环磷酰胺、顺铂）、VIP（依托泊甙、异环磷酰胺、顺铂）、顺铂结合依托泊甙、多西他赛联合卡铂、紫杉醇联
合卡铂、紫杉醇联合吉西他滨、紫杉醇联合异环磷酰胺、多西他赛、紫杉醇、高剂量化疗、放疗或支持治疗。
联合化疗不推荐用于复发或残留病人且不能治愈者。
上述复发方案并不适用于所有少见组织学类型的肿瘤，所以病人应转诊进一步治疗。
