气管切开病人拔管的规范性护理

气管切开病人拔管的规范性护理陈琼梅，霍建珊摘要：［目的］总结气管切开病人拔管的规范性护理。

［方法］对２６例气管切开病人进行规范性护理，包括拔管前非语言交流、呼吸模式的转换训练、阶段性堵管、拔管时操作配合及拔管后护理等。

［结果］并发肺部感染１例，肉芽过度生长１例，伤口愈合不良２例。

［结论］对气管切开病人实施规范性护理，能使病人成功拔管，恢复经口鼻呼吸的功能，减少并发症的发生。

关键词：气管切开；拔管；护理中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０２２．０３１ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）８Ａ－２０５９－０２ 气管切开术是抢救急重症病人的一项重要而有效的措施，多用于解除喉阻塞引起的呼吸困难，增加有效气体交换量，同时对各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭也是重要的辅助性治疗手段。

但由于气管切开后长期经气管套管的非生理性呼吸对下呼吸道的黏膜不利，可引起支气管炎、支气管肺炎或肺炎等并发症，进而加重呼吸负担，导致气管导管拔管困难。

有研究报道，长期留置气管导管进一步加重呼吸系统感染［１］。

２０１０年７月—２０１１年１２月我科对２６例气管切开病人进行规范性、有计划性分阶段堵管及拔管后的护理，使病人能成功拔管并恢复经口鼻呼吸的功能。

现将护理总结如下。

１　临床资料１．１　一般资料　２０１０年７月—２０１１年１２月我科收治的气管切开病人２６例，男１６例，女１０例；年龄３岁～５３岁；手足口病继发脑干脑炎７例，垂体瘤术后５例，颅脑损伤５例，脑出血３例，高位截瘫４例，脑梗死２例；排除意识障碍。

１．２　结果　并发肺部感染１例，肉芽过度生长１例，伤口愈合不良２例。

２　规范性护理２．１　拔管前非语言交流　气管切开术后病人意识清楚，语言沟通障碍，无法与医生、护士、家属交流，身心需求得不到满足。

非语言沟通［２］作为一种特殊的方式应用于这些病人，可得到情感、信息及医疗护理等方面的支持，更好地配合治疗与护理。

常用的非语言的沟通方式：①主管护士教会病人通过肢体进行交流，如伸大拇指表示要大便，伸小指表示要小便，用劲握拳表示疼痛，用手拍床表示想交流等；②提供写字板，让病人书写出自己想表达或意见；③使用简易的图卡片，主要是常见的水果、菜肴等图案和名称，便于病人表达自己的需求。

同时护士给予病人及家属宣教，嘱咐家属耐心、细心及多鼓励病人。

本组２例病人家属在堵管期间给病人带来负面的心理影响，造成病人出现紧张、烦躁、呼吸急促，导致要终止当天的堵管。

２．２　呼吸模式的转换训练　气管切开病人由于习惯性胸式呼吸或经气管切口呼吸，导致大部分病人拔管初期由于呼吸模式改变而不适应，增加了拔管的难度。

因此必须早期训练，使病人从开放型呼吸模式转为正常呼吸模式（即恢复经口鼻呼吸）。

２．２．１　指导腹式呼吸　腹式呼吸可减小胸廓下部直径，使膈肌上下活动，有更大的运动性和力学效果，增加肺泡通气量，有利于气体交换，提高呼吸效率［３］。

①腹式呼吸训练：病人去仰卧位，一手放前胸，一手放腹部，吸气时挺腹、呼气时腹壁向内收缩，使腹壁的活动度尽可能地大。

吸气与呼气的时间比为１∶（２～３），做到深吸缓呼，吸气用鼻，呼气用口，呼气时将口唇缩拢，如吹口哨样，每天２次，每次１０ｍｉｎ～２０ｍｉｎ。

２．２．２　肺活量提升训练　病人闭口经鼻吸气，然后通过缩唇，像吹口哨样缓慢呼气，给棉丝、纸巾或蜡烛吹，也可以吹口哨。

具体根据病人个体差异进行调整，每组５次～１０次，每天２组。

病人功能改善后，给予吹气球或呼吸训练器来训练缩唇及肺活量。

本组病人能习惯于在活动中进行腹式呼吸。

初始肺活量为１　６６０ｍＬ～２　４４０ｍＬ，经５ｄ～７ｄ训练后增加到２　４５０ｍＬ～３４６０ｍＬ。

２．２．３　指导有效咳嗽　有效咳嗽能促进病人排痰，改善呼吸功能，病人咳嗽时通过振动肺部解决肺深部痰液排出的问题，提高肺通气量，有效降低下呼吸道感染的发生率。

方法：让病人坐位或卧位，增加活动度，先深吸气５次或６次后屏住气，然后爆破性咳嗽、咳痰。

本组病人经３ｄ～５ｄ指导能自行咳痰，痰液多为白色黏痰。

２．２．４　佩带说话瓣膜　说话瓣膜是一种单向通气阀装置，使用前其瓣膜处于密闭状态，在吸气时开放，呼气末自动关闭，没有气体再从瓣膜排出，呼气时气流经气管套管外与气管壁之间的间隙通过声带，自口鼻排出［４］。

初次佩带吞咽说发话瓣膜后，重点观察血氧饱和度和呼吸及主观反应，分别于１ｍｉｎ、５ｍｉｎ、１５ｍｉｎ及３０ｍｉｎ后记录。

先是间歇性白天持续佩带。

如病人出现血氧降低、面色或口唇发绀、呼吸急促等症状时，教会病人或照顾者学会快速把说话瓣膜拔开自救方法。

本组病人在１周后均能佩带说话瓣膜，并恢复经口鼻呼吸模式。

２．３　阶段性堵管的护理２．３．１　堵管的指证　每个病人在堵管前，必须密切观察病人是否符合以下堵管指证才能开始堵管护理。

①病人意识清楚，病情稳定，生命体征稳定；②病人能自主呼吸并呼吸平稳，血氧饱和度＞９５％以上，血气分析结果正常；③肺部感染已控制，体温正常；④痰液量明显减少，每天吸痰次数＜５次且痰液稀薄持续１周以上；⑤能自主咳嗽并有通过咳嗽反射能自行清理呼吸道分泌物的能力；⑥肺部听诊肺部痰鸣音消失，ＣＴ检查示：无气道梗阻及喉头水肿等情况。

２．３．２　堵管材料准备　常采用一次性采血试管帽，取一端直径为１．２ｃｍ口径进行堵管，因口径小的一端与气管套管口径吻合，不会造成误吸。

橡胶帽取下后，将其切割成与气管开口相匹配的直径大小，在堵管前必须把橡胶帽放在２％戊二醛内浸泡１０ｈ，干燥后用于气管套管口堵管，减少堵管期间的感染。

２．３．３　分４阶段堵管　首先给病人一个适应缓冲的过程，不能急于求成。

第１天堵管２ｈ～４ｈ，第２天堵管４ｈ～６ｈ，第３天堵管８ｈ～１２ｈ，前３阶段均在白天进行；第４天堵管必须保证病人呼吸平稳，血氧饱和度在９０％以上，方可进行２４ｈ～４８ｈ完全性堵管。

每一阶段堵管期间均要密切观察病人的生命体征，尤其呼吸、血氧饱和度、病人嘴唇、甲床颜色及病人主诉，必要时配合监测血气分析结果。

本组１例病人由于并发肺部感染，在第１天堵管超过４ｈ，病人痰液多且不能有效咳出，出现口唇发绀、呼吸困难，立即停止堵管、吸痰及药物治疗后症状缓解。

２．４　拔管时操作配合　①配合临床基础检查；②向病人及病人家属讲解拔管的步骤及注意事项，争取配合；③抬高床头３０°～４０°，以改善呼吸；④准备好气管切开包、吸痰、吸氧等抢救用品，检查吸痰装置性能及两套吸痰用品，用一块长约１５ｃｍ，宽约１０ｃｍ医用胶布剪成蝶形样消毒好备用；⑤给病人分别经气管套管、口腔、鼻腔进行吸痰及吸净气囊以上口咽部的分泌物。

⑥放气囊迅速拔出气管内套管，并经鼻导管或面罩吸氧，用３％碘酒消毒切口，予无菌蝶形胶布固定粘贴伤口；⑦鼓励病人用力咳嗽，必要时给予雾化吸入。

２．５　拔管后的护理　①吸氧，以低流量吸氧为宜，若呼吸困难或血氧降低者则改用面罩吸氧，保持气道通畅，给病人去半卧位改善通气；②做好口腔护理增加病人舒适感，预防口腔感染。

③伤口的护理：２ｄ～３ｄ更换切口蝶形胶布１次，指导病人咳嗽时可用手掌压迫伤口敷料以免影响伤口愈合。

本组２例病人伤口愈合不良，高于缝线缝合。

２．６　拔管后并发症的护理　拔管不是治疗的结束，而是新的治疗阶段的开始，所以拔管后２４ｈ～７２ｈ必须严格观察病人病情变化，促进呼吸功能的观察，加强翻身、叩背、体位引流等措施，必要时刺激病人咳痰，运用机械辅助排法痰，以防痰液堵塞气管出现进行性缺氧。

对一些在拔管前对病人病情估计不足、拔管过早的病人，应及时处理异常情况，床边备好气管切开包等各种抢救设备和物品，必要时再次插管。

２．６．１　咽喉疼痛　本组病人拔管后均诉咽喉部疼痛并常伴有声音嘶哑和异物感，因插管时间过长或拔管损伤咽喉黏膜及声带导致局部充血水肿甚至出血，期间遵医嘱雾化治疗，并嘱病人暂时性少说话，４８ｈ～７２ｈ后自愈。

２．６．２　窒息　是多发生在拔管后２４ｈ，加强观察血氧饱和度、呼吸、面色；及时将痰液清除干净。

如发生窒息，要积极抢救。

本组病人未并发窒息。

２．６．３　肉芽过度生长　会堵塞气管造成呼吸困难，要多观察伤口情况，减少摩擦，有过度生长时，应用３％ＮＡＣＬ外敷、效果不明显时，修剪肉芽。

本组１例病人肉芽过度生长，给予修剪肉芽并重新缝合。

２．６．４　形成瘘道　长期带管者由于切口部位上皮长入瘘孔内与气管黏膜愈合而形成瘘道，故应行瘘孔修补术。

恢复期间，嘱病人尽量控制发音，尽量少说话，以减少周围皮肤的震动，促进伤口愈合。

本组未并发瘘道。

２．６．５　气管塌陷　病人出现呼吸困难及发出鸣音、出汗、意识模糊，应给予病人侧卧位，加压给氧，缺氧不能解除者，需紧急行气管切开术，通过辅助呼吸，改善缺氧症状。

本组未并发气管塌陷。

３　小结 在临床医疗活动中，由于对气管切开的病人堵管及拔管的护理缺乏统一性及规范性，导致较多气管切开病人拔管失败。

通过对长期留置气管套管的病人进行规范的康复护理，在堵管前做好充分准备，到堵管的时机成熟时就实行分阶段性堵管的适应性训练，堵管安全期通过后做好拔管的配合及护理，能减轻病人的痛苦，恢复经口鼻呼吸的功能，减少并发症的发生，提高病人生存质量。

参考文献：［１］　李爱东，刘洪涛，黄宗青，等．综合康复治疗脑卒中偏瘫肩关节半脱位的疗效［Ｊ］．中国康复理论与实践，２００６，１２（８）：６７３．［２］　宋吉贞，隋海秀．非语言交流在使用呼吸机病人中的应用［Ｊ］．哈尔滨医药，２００５，２５（１）：６７．［３］　冯芳，蒋芙蓉．综合康复护理对２例气管切开拔管困难病人的效果观察［Ｊ］．当代护士，２０１１，６（６）：９６－９７．［４］　窦祖林．吞咽障碍评估与治疗［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００９：７０－７１；１７７－１８５．作者简介　陈琼梅，护师，本科，单位：５１０６３０，中山大学附属第三医院；霍建珊单位：５１０６３０，中山大学附属第三医院。

（收稿日期：２０１２－０５－１１）（本文编辑王钊林）·０６０２·ＣＨＩＮＥＳＥ　ＧＥＮＥＲＡＬ　ＰＲＡＣＴＩＣＥ　ＮＵＲＳＩＮＧ　Ａｕｇｕｓｔ　２０１２Ｖｏｌ．１０Ｎｏ．８Ａ。