按ICD-10分类规则准确填写(临床医师)学习资料

.疾病分类知识及问答疾病分类是依据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特征，将疾病进行摆列分组，使其成为一个有序的组合。

ICD-10 ：国际疾病分类疾病分类是一个类目系统，依据疾病的某些特色，依据必定的规则把疾病分门别类，成立标正确定疾病条目。

（疾病分类实质上也是一种分组，有时一个组别能够包含若干种同样或相像性质的疾病，有时仅纯真地包含某种疾病）。

SNDO：疾病和手术标准命名法。

疾病和手术标准命名法是一个两重分类系统，每个疾病分为两部分，一部分表达疾病的发生部位，另一部分表示疾病的原由。

手术也分为两部分，一部分表示手术操作的部位，另一部分表示手术操作方式。

疾病（诊疗）和操作SNDOMED （医学系统命名法）的每个术语（词条）均有一个编码与之对应，并且还容纳了多个国际性编码系统和资料，如ICD-9 ，ICD-10，ICD-O,ICD-9CM 等，交互检索功能强，该系统合用于信息的计算机储存和自动编码，已渐渐成为临床病理学界一致的语言。

疾病分类的目的是为了依据所设定的方案进行资料采集、整理、剖析和利用。

ICD-10 分类系统的特色：科学性、正确性、完好性、合用性、可操作性。

ICD-10 不是标准疾病命名，可是是标准疾病分类。

ICD-10 由三卷构成，第一卷为类目表，第二卷为指导手册，第三卷为字母次序索引。

激烈优先分类章：第十五章妊娠、临盆产褥期。

一般优先分类章：第一章某些传得病和寄生虫病；第二章肿瘤；第五章精神和行为阻碍；第十六章发源于围生期的某些状况；第十七章天生畸形、变形和染色体异样；第十九章损害、中毒和外因的某些其余结果。

最后分类章：第十八章症状、体征和临床与实验室异样所见。

类目：指三位数编码，包含一个字母和两位数字。

亚目：指四位数编码，包含一个字母、三位数字和一个小数点。

详目：指五位数编码，包含一个字母、四位数字和一个小数点。

节余类目（节余类目）：指含有亚目标题“其余”和“未特指”字样的亚目。

ICD-10临床版编码使用说明ICD-10是国际疾病分类（International ClassificationOf Diseases)第十次修订的简称，它是用编码的方法，根据疾病的某些特征，按照一定的规则对疾病分门别类，以实现对医院疾病统计分析、科研、检索、综合利用、医疗管理的目的。

国际疾病分类是以病因为主的多轴心的分类。

国际疾病分类编码是国际间信息交流的重要手段，是世界范围内疾病、损伤以及死亡原因的统一分类标准和方法之一，又是医学统计和卫生统计的基础工作。

作为一个分类系统，它的基本原则是分类准确与完整。

ICD-10临床版编码原则ICD-10临床版的主要编码原则概括如下：1、只允许使用标准字典库名称和编码，不得擅自增加编码和名称，确需增加者需要通过编码维护机制。

2、肿瘤诊断和编码采用临床诊断与病理诊断分别书写和编码方式，通过双条目实现信息完整；与之配套，标准的肿瘤临床诊断名称避免使用病理诊断术语。

3、肿瘤诊断编码原则：肿瘤确诊和/或手术次住院，主要诊断应选肿瘤诊断和编码；非手术次住院，例如因化疗等住院，在主要诊断选化疗诊断并编码的同时，在其它诊断中编写原肿瘤诊断。

4、主要诊断只选一个并且准确编码，诊断书写和编码要求必须符合ICD-10编码原则，其它诊断完整填写并完整编码。

5、特殊的“术后”编码原则：表示某部位实施了手术的诊断和编码应从Z98.8的诊断名称和编码表中选取，同时应将原疾病的诊断和编码填入其它诊断中。

6、对并发于妊娠、分娩和产褥期其他特指的疾病和情况，在编码时需要先编一个概括性编码，然后将具体合并症直接编入其它诊断。

7、患者病历首页中的其它诊断只能是对患者本人疾病和健康状态的诊断，如果需要记录非本人的诊断信息，需要另设条目。

产科常见疾病诊断ICD-10的选择卫生部病案首页填写说明中明确指出产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病；而产科疾病诊断书写习惯有别其他学科，一直沿用传统及按时间顺序进行书写：妊产次+妊娠时间+胎方位+分娩方式+分娩结局，然后书写有关并发症或伴随疾病：如：孕1产1 38+3周LOA顺产胎膜早破低体重儿足月活女婴。

疾病分类编码培训一、疾病分类国际疾病分类（ICD）：是WHO要求各国成员国在医疗卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的分类方法。

目前我国使用的是第十次修订版，即：ICD-10。

其全称为“疾病和有关健康问题国际统计分类”。

按照世界卫生组织的统一标准，将疾病名称转换成字母和数字形式的代码，来实现国际间的交流、医学科研检索等功能。

二、疾病分类的目的与意义随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强，卫生信息标准化的要求越来越强烈。

今天，国际疾病分类与编码在评估医疗质量与医疗效率、设计临床路径方案、重点科学评价、医院评审、疾病诊断分组（DRGs）、传染病报告、死亡原因的统计、医疗付费、合理用药监测方面应用越来越广泛、深入。

疾病分类与编码已成为医院科学化管理的重要依据之一，甚至已经直接影响医院的社会效益和经济效益。

三、疾病分类应用范畴·住院病人病案首页·临床路径表·医院评审数据统计·医院重点学科申报·手术分级管理·肿瘤报告·传染病报告·死亡证明·单病种结算\医保结算四、基本编码规则1、二级及二级以下的医院可编码2个疾病诊断和1个手术操作名称。

负有医疗、研究、教学任务的医院或者三级医院都应尽量将所有影响患者医疗的情况进行编码，至少要编5个疾病诊断和3个手术操作名称，除非患者没有存在那么复杂的疾病。

对于不影响治疗的已治愈疾病或者某些已知病因的轻微临床表现可以不进行编码。

2、我院多使用六位数编码，一个字母和五个数字。

如：冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.105。

3、慢性疾病的急性发作，原则上是按急性编码，例如慢性阑尾炎急性发作，按急性阑尾炎编码。

但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的，仍按慢性病编码，例如慢性肾炎急性发作，按慢性肾炎编码。

4、疾病诊断在患者出院仍不能作出肯定诊断时，有两种处理方式：·只有一个怀疑诊断，这里要假定为实际情况编码·当某一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。

临床诊断与ICD10编码（2）ICD10编码原则1、必要性采⽤ICD10与ICD9-CM3对出院病案进⾏分类编码”是医院等级评审的核⼼指标（4.27.5.1）疾病分类编码⼈员有资质与技能要求（C）病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进⾏评价、指导，提⾼编码质量（B）编码元编码准确性不断提⾼医师熟悉疾病分类与⼿术操作分类有信息系统⽀持疾病分类与⼿术操作分类（A）2、编码原则采⽤以病因为主、解剖部位、临床表现、病理为轴⼼的基本原则，采⽤“字母数字编码”形式的3位代码（类⽬）、4位代码（亚⽬）、5位代码（细⽬）和6位代码（扩展码）表⽰，肿瘤的形态学编码除外。

采⽤字母数字编码的第⼀位为英⽂字母，后五位数为阿拉伯数字。

某些疾病或其他诊断⽤语的代码之后跟有剑号“†”或星号“*”，剑号“†”代表诊断疾病的原因，星号“*”代表该诊断疾病的临床表现。

前4位编码为ICD-10亚⽬码，凡第5-6位代码为“00”者，均为疾病的亚⽬名称或亚⽬修改名称。

当医疗机构未能查到某⼀个具体的疾病名称时，可以放到相应的“00”编码中。

换⾔之，“00”代码就是各个亚⽬标题的未特指情况或者特指情况但⽆“00”以外的编码。

亚⽬码第4位为8（如其他）或9（如未特指，not otherwise specified，NOS）⼜成为残余类⽬，是那些不能归类到该类⽬的其他特指亚⽬疾病。

NOS表现为三个⽅⾯：病因未特指（如M54.1臂神经根炎NOS，未指明病因）、部位未特指（如I21.3，透壁性⼼肌梗死NOS，未指明具体⼼肌部位）、临床表现未特指（如A53.9后天性梅毒NOS，未指明早期还是晚期）。

还有不可归类在它处者（NEC）。

NEC和NOC都是提⽰作⽤，提⽰资料不完整，需要进⼀步在病历中查找确认。

主要编码是指主要疾病的编码，也就是主要诊断对应的疾病编码，附加编码⼜称次要编码，指主要编码外的其他疾病编码，既包括次要诊断对应的疾病编码，⼜包括损伤中毒的外部原因编码和肿瘤形态学编码，如直肠癌（C20 M8140/3）。