内科学理论—神经系统疾病总论82页PPT

脊髓
脑
大脑、 间脑，脑干
小脑
周围神经
脊神经
脑神经
共31对， 每对由 感觉根 （后跟）
Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼， Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展，
Ⅶ面Ⅷ听
和运动根
Ⅸ舌咽，
（前根）组成 Ⅹ迷Ⅺ副Ⅻ舌下。
4
5
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去大脑强直发作
7
护护理理评评估估
病史 身体评估 辅助检查
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神经系统疾病病人的护理评估
1.病史评估：现病史、既往史、家族史、心理 社会情况。
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言语障碍
1.失语症 脑损害导致的语言交流能力障碍 包括言语表达或理解能力受损或丧失 （1）Broca失语 （2）Wernicke失语 （3）传导性失语 （4）命名性失语 （5）完全性失语 （6）失写 （7）失读 2.构音障碍 由于发音器官神经肌肉病变致 运动不能或不协调，使言语形成障碍
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护理评估要点
• 按肌力丧失程度分完全性瘫痪和不完全性瘫痪； • 按临床表现分偏瘫、交叉性瘫痪、四肢瘫、截瘫、
单瘫、局限性瘫痪。
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慌 张 步 态 起 步 困 难
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– 僵硬 指肌张力增高所引起的肌肉僵硬、活动 受限或不能活动的一组综合征。包括痉挛、 僵直、强直等几种不同的表现。
– 不随意运动 由锥体外系统病变引起的不随意 志控制的无规律、无目的的面、舌、肢体、 躯干等骨骼肌的不自主活动。
– 共济失调 指由本体感觉、前庭迷路、小脑系 统损害所引起的机体维持平衡和协调不良所 产生的临床综合征
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护理评估
• 一、病史 • 二、身体评估 • 三、心理－社会资料 • 四、辅助检查
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肌力的分级
• 0级 完全瘫痪 • 1级 肌肉可收缩，但不能产生动作 • 2级 肢体能在床面上移动，但不能抵

3、浅反射消失，病理反射阳性。
4、肌肉无萎缩，但长期瘫痪者可有瘫痪肢体的轻度 废用性萎缩。
5、肌电图检查无失神经改变，神经传导速度正常。
1)皮质型： 大脑皮质运动区破坏性病灶引起对侧中枢性单瘫。
运动区皮质的刺激性病变引起对侧肢体相应部位的 局限性、阵发性抽搐，重者抽搐也可向同例或对侧 肢体扩散，称为Jaekson癫痫。皮质病变多见于脑肿 瘤、动静脉畸形、脑梗塞等。
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刺激症状：指神经结构受激惹后产生的过度兴奋表 现，如大脑皮质运动区刺激性病变引起部分性运动 发作（癫痫）。
失联络症状：CNS急性、局灶性严重病变，引起与之 功能相关的远隔部位的神经功能短暂缺失，如较大 量脑出血急性期，偏瘫肢体呈现肌张力减低，腱反 射消失和Barbinski征阴性，即所谓的脑休克。
2. 在学习方法上要复习神经解剖、生理、病理等有关基础知 识，联系临床实际，逐步提高诊治神经系统疾病的理论和 实践。
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神经系统
中枢神 经系统
周围神 经系统
脑 脊髓
端脑 间脑 小脑 中脑 脑桥 延髓
脑干
按与中枢连 脑神经（12对） 接的部位分 脊神经（31对）
按所支配 的范围分
躯体N 内脏N
4)脊髓型： 颈膨大以上：一侧性病变产生同侧中枢性偏瘫，没 有颅神经麻痹。见于髓外肿瘤的早期。横贯性病变 则产生中枢性四肢瘫。 颈膨大处横贯性病变：上肢周围性瘫痪及下肢中枢 性瘫痪。 颈膨大与腰膨大之间的横贯性病变：产生双下肢痉 挛性截瘫。 腰膨大及以下病变：下肢弛缓性截瘫。 脊髓半侧横贯性损害：脊髓半切(Brown—sequard) 综合征，受损平面以下同侧瘫痪及深感觉障碍，对 侧痛温觉障碍。 脊髓病变多伴有损害平面以下感觉障碍及大小便机 能障碍。

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（四）上运动神经元瘫痪（痉挛性） 定位诊断
1、皮质：破坏性病变：单瘫
刺激性病变：局限性癫痫
Jackson癫痫：抽搐按运动代表区的排
列顺序进行扩散
2、放射冠区：近皮层：单瘫
近深部：偏瘫（不均等性）
3、内囊：三偏。
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4、脑干：交叉性瘫：病变累及该平面的 脑神经运动核及尚未交叉的皮质脊髓束 和/或皮质脑干束，表现为病灶同侧脑神 经瘫，对侧肢体及病变水平以下脑神经 上运动神经元性瘫。
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5、脊髓： （1）脊髓半切损害:病变同侧损伤平面 以下痉挛性瘫及深感觉障碍，病变对侧损 伤平面以下痛温觉障碍。
（2）脊髓横贯性损害：损伤平面以下 肢体上运动神经元性瘫，完全性感觉障碍 及括约肌功能障碍。病变部位不同，有不 同的临床表现。
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颈膨大以上：四肢中枢性瘫痪 颈膨大：双上肢中枢性瘫痪，双下肢周
3、感觉的节段性支配 T4（乳头水平）、T10（脐）、 T12、L1（腹股沟）
三叉N：核上部（口周）、核下部（耳周）
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三、感觉障碍的临床分类
１．刺激性症状 （１）感觉过敏：轻微的刺激引起强烈的感 觉． （２）感觉倒错：非疼痛刺激诱发疼痛感觉． （３）感觉过度：感觉刺激阈值增高，达到阈 值产生一种强烈的定位不明确的不适感，持续 一段时间消失．
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皮 质 脊 髓 束
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皮 质 脑 干 束
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（二）上下神经元瘫痪的临床特点
1、下运动神经元瘫痪（弛缓性瘫） 部位：脊髓的前角细胞和 脑干的脑神经
运动核及其发出的神经轴突。 临床特点：肌张力降低，腱反射减弱或

详细描述
一般检查包括测量体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征。神经系统检查则重点 关注脑神经、运动系统、感觉系统、协调和反射等方面的检查，以评估神经系 统的功能和排除可能的神经系统疾病。
实验室检查
总结词
实验室检查可以帮助医生了解患者的生化指标和免疫状态，为神经系统疾病的诊 断提供依据。
详细描述
常见的实验室检查包括全血细胞计数、血液生化、免疫学检测和脑脊液检查等。 这些检查可以帮助医生了解患者的全身健康状况，以及是否有感染、炎症、免疫 异常或肿瘤等与神经系统疾病相关的病理变化。
04
神经系统的基本病变
神经元病变
神经元的死亡、损伤或功能异常。
神经纤维病变
神经纤维的断裂、损伤或ห้องสมุดไป่ตู้化。
神经胶质病变
神经胶质细胞的异常增生、炎症或退化。
脑脊膜病变
脑脊膜的炎症、感染或肿瘤。
02
神经系统疾病的分类
神经退行性疾病
阿尔茨海默病
一种以记忆障碍为主要表现，伴有其他认知功能 损害的神经退行性疾病。
肌肉疾病
肌无力综合征
一种以肌肉疲劳无力为主要表现的自身免疫性疾病。
多发性肌炎
一种以四肢近端肌肉受累为主要表现的自身免疫性疾病。
重症肌无力
一种由于神经-肌肉接头处传递功能障碍引起的自身免疫性疾病 ，表现为肌肉疲劳无力、眼睑下垂等。
神经-肌肉接头疾病
• 重症肌无力危象：由于各种原因导致神经-肌肉接头处传 递功能障碍加重，引起呼吸肌无力、呼吸困难甚至窒息的 紧急状态。
03
神经系统疾病的诊断
病史采集
总结词
获取患者详细的病史是诊断神经系统疾病的重要步骤。
详细描述
医生应询问患者的症状出现的时间、频率、严重程度，以及是否有家族病史、药物使用情况、职业和 环境因素等。同时，了解患者的年龄、性别、种族等人口学特征对于某些神经系统疾病的诊断也有帮 助。

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意识障碍--临床分类
2. 无动性缄默症(akinetic mutism)



对外界刺激无意识反应，四肢不动、 不语。无目的睁眼或眼球运动，睡眠 -醒觉周期保留。 伴自主神经功能紊乱，体温高、心跳 或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留 或失禁，无锥体束征。 脑干上部或丘脑网状激活系统及前额 叶-边缘系统损害。
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失语症-分类


2. 经皮层性失语(transcortical aphasia),
又称分水岭区失语综合征 共同点：病灶位于分水岭区 复述相对保留 经 皮 层 运 动 性 失 语 ( transcortical motor aphasia, TCMA) 经 皮 层 感 觉 性 失 语 (transcortical sensory aphasia, TCSA) 经 皮 层 混 合 性 失 语 (mixed transcortical aphasia, MTA)
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视觉障碍-解剖及生理路Visual pathways 视网膜 retina →视神经 optic nerve →视交叉 optic chiasm(a) →视束 optic tract →外侧膝状体 lateral geniculate nuclei →视放射 optic radiations →枕叶距状裂皮质 calcarine cortex of the occipital lobes
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失语症-临床特点
2. 经皮质性失语
复述较其它语言功能好，甚至是不 成比例地好。

因病变部位不同，临床表现亦不同， 临床特点及病变部位如表2-3 。

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失语症-临床特点
3. 完全性失语 又称混合性失语
所有语言功能（口语、听理解、复 述、命名、阅读、书写）均严重障碍

详细目录
第一章 绪论 第二章 神经系统疾病的常见症状
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 意识障碍 失语症，失用症及失认症 视觉障碍和眼球运动障碍 眩晕和听觉障碍 晕厥与痫性发作
第六节 感觉障碍 第七节 瘫痪 第八节 不自主运动 第九节 共济失调 第三章 神经病学的临床方法 第一节 病史采集 第二节 神经系统检查 第三节 昏迷患者的检查 第四节 失语症，失用症及失认症的 检查
2.刺激症状:指神经结构受激 惹后兴奋表现;如腰间盘突出 的坐骨神经痛.
3.释放症状:指上运动神经元损伤时, 失去或减弱了对低级中枢的控制,使 低级中枢的功能表现出来;如上运动 神经元损伤时的锥体束征即肌张力 升高,腱反射亢进,Babinski征阳性 等
脑脓肿
4.休克症状:指中枢神经系统急性 严重病变时,与其相关的功能短 暂消失;如脑休克,在大量脑出血 急性期时,瘫痪肢体的肌张力减 低,腱反射消失,Babinski征阴性 等;急性脊髓横贯性损伤时,脊 髓休克的施缓性瘫痪;休克期过 后,逐渐出现神经缺损症状和释放 症状
有无意识咀嚼/吞咽动作：因中脑及 脑桥上行网状激活系统正常.常见病:
缺氧性脑病，大脑皮层广泛损害的脑 血管病及外伤等
2) 无动性缄默症
① 无目的睁/闭眼，② 四肢不能活动， ③ 对外界刺激无反应，④可呈不 典型去皮层强直：上肢屈曲，下肢 伸直， ⑤ 无椎体束征 ⑥有觉醒睡眠周期，如睡眠过度状态： ⑦伴 有自主神经功能失调：如体温高/ 心跳或呼吸不齐/尿储留/尿失禁. 常 见病: 脑干上部或丘脑的上行性网状 激活系统及前额叶-是指大脑的觉醒程度,是机 体对自身和周围环境的感知和 理解的功能,并通过语言/躯体 运动/行为等形式表达出来,该能 力的减弱或消失称为意识障碍

神经系统疾病
内科疾病的神经系统并发
1、糖尿病 多发性周围经病、单神经病（眼动神经+面神经）、自主神经病（胃肠+膀胱+ 性）、脊髓病（肌萎缩+假性脊髓痨） 2、系统性红斑狼疮 头痛（偏头痛或者紧张型）、癫痫、脑血管病（梗死、出血、蛛网膜下腔出血 等）、狼疮性脑病（抗神经细胞膜抗体）、无菌性脑膜炎、狼疮性舞蹈病（多 巴胺转运载体活性下降）、脊髓病（脊髓血管炎）、脑神经病、周围神经病、 精神障碍、认知障碍 3、副肿瘤综合征 脑脊髓炎（边缘叶脑炎、脑干炎、脊髓炎）－小细胞肺癌（Hu ）、睾丸癌 （Ma （Ta ）） 亚急性小脑变性－Hu 、乳腺癌或卵巢癌、子宫内膜癌及输卵管癌（yo ）、霍 奇金病（PCA－Tr或mGLuR1） 斜视性阵挛－肌阵挛－乳腺或妇科肿瘤（Ri ） 亚急性坏死性脊髓病－肺癌，淋巴瘤等 亚急性运动神经元病－骨髓瘤和淋巴细胞增殖性肿瘤 亚急性感觉神经元病－肺癌 Lambert －Eaton综合征－肺癌（突触前膜神经末梢钙通道蛋白抗体，高频 （大于10）重复刺激波幅增高200%以上
睡眠障碍
1、失眠 2、发作性睡病（丘脑食欲素降低，REM失眠异常） 病理性睡眠+猝倒发作+睡眠瘫痪+睡眠幻觉，鉴别特发性睡眠增多、青少 年嗜睡贪食症、复杂部分性发作、低血糖血钙性发作睡病等 3、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS) 4、不安腿综合征（RLS） 血液循环障碍，内源性阿片肽释放，多巴胺能损害，缺铁，遗传等，治 疗上补充多巴胺、多巴胺受体激动、加巴喷丁、卡马西平、阿片和苯二 氮卓类，补铁等。
低钾：肌无力、血钾、心电图，补钾
高钾：10前多见，伴肌强直，补钙、降钾，鉴别 正常血钾：10岁前多见，补钠 2、多发性肌炎和皮肌炎
四肢近端及肢带肌无力+CK高+肌电图+病理+皮损，40岁以上需除外肿瘤。包涵体肌炎（远端、非对 称、嗜酸性包涵体，激素治疗无效）

脑膜炎症期
镜下
蛛网膜血管高度扩张充血
5. 神经原纤维变性或缠结
病因：常见于Alzheimer病 特点：神经原纤维变粗，
在核周围凝结卷曲呈缠结状。
意义：是神经元趋向死亡的
一种标志
（二）胶质细胞的基本病变
星形胶质细胞肿胀：损伤最早期形态改变，缺氧、中毒、 低血糖及海绵状脑病等。
反应性胶质化：损伤后的修复性反应，形成胶质瘢痕。
包含体形成：各种变性疾病。
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卫星现象 噬神经细胞现象 小胶质细胞结节 格子细胞
神经元的基本病变
1．中央性尼氏小体溶解 2、神经元急性坏死 3、单纯性神经元萎缩 4、包含体形成 5、神经原纤维变性或缠结
神经胶质细胞的基本病变：
1．卫星现象
2、噬神经细胞现象
3、胶质结节
4、格子细胞
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总结
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中枢神经系统感染性疾病
2-3% 定位于脑膜 脑脊膜化脓性炎症 →波及颅神经
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临床特点
症状：发热、头痛、呕吐 体征：脑膜刺激症（颈项
强直、角弓反张等）； 淤点、淤斑；休克、DIC。
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（二）病理变化★
根据病情的发展，其病变部位和病变特 点也各不相同。 上呼吸道感染期：上呼吸道症状及炎症反应 败血症期：表现为皮肤、粘膜的病变和全身
胶质结节形成： 常见于病毒性脑炎，小胶质细胞常呈局灶
性增生，聚集成团称胶质结节。
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4、格子细胞
多见于急性病变 中，如外伤、出血 及软化等。小胶质 细胞或巨噬细胞吞 噬坏死的神经元后， 胞体增大，胞浆中 常出现大量小脂滴， 常规HE染色呈空泡 状，苏丹染色呈阳 性反应。

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Ⅰ.嗅神经检查
让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别
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II . 视神经检查
视力 视野 眼底检查
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III. 动眼神经检查
观察是否有上睑下垂 眼球各向运动 瞳孔对光反射
(直接、间接对光反 射) 瞳孔调节反射、辐凑 反射
动眼神经支配提睑肌、 上直肌、下直肌、内 直肌及下斜肌的运动， 检查时如发现上睑下 垂，眼球向内、上、 下方向活动受限，均 提示有动眼神经麻痹
神经系统疾病总论
1
教学提纲
一、神经系统解剖生理概述 二、神经系统疾病的病因学分类 三、病史采集 四、神经系统检查 五、辅助诊断方法 六、神经系统疾病的定位诊断和定性诊断 七、神经系统疾病的防治原则
2
神经病学（Neurology)是内科的一个分 支学科。是研究中枢神经系统、周围神 经系统及骨骼肌疾病的病因、发病机制、 病理、临床表现、诊断、治疗及预防的 一门临床医学门类。神经病学又是神经 学科的一部门，它的发展与其他为关的 神经学基础发展息息相关，相互渗透的 推动的。
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语言障碍
失语：由于大脑皮质言语功能区病 变使说话、听话、阅读和书写能力 残缺或丧失。
构音障碍：由于发音肌肉的瘫痪、 共济失调或肌张力增高引起的发音 不清，但用词准确。
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感觉障碍 运动障碍
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颅神经检查
一嗅二视三动眼， 四车五叉六外展， 七面八听九舌咽， 十迷十一副神经， 十二舌下神经连。
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三、神经系统受到病损后的 常见症状
缺损症状 刺激症状 释放症状 休克症状
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1.缺损症状：神经组织受损而使正常神 经功能减弱或缺失，如肢体瘫痪、感觉 障碍、失语等；
2.剌激症状：神经结构受激惹后产生的 过度兴奋症状，如大脑皮层受剌激产生 的各型癫痫、腰椎间盘脱出剌激相应的 神经根而出现的坐骨神经痛等；

5、线粒体脑肌病和线粒体肌病 线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS），肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维（MERRF），慢 性进行性眼外肌瘫痪（CPEO）和Kearns-sayre综合征。RRF破碎红纤维（大量变性线粒体），
神经系统遗传性疾病 常显：Huntington病，遗传性小脑共济失调1型，腓骨 肌萎缩症 常隐：肝豆状核变性，脊肌萎缩症
X隐：假肥大型肌营养不良
1、遗传性共济失调
X显：
常显有遗传性小脑共济失调（脊髓小脑共济失调等），常隐有Friedreich型共济失调、共济失调毛细血管扩 张症等。来自脊髓小脑共济失调（显）
3、腓骨肌萎缩症（Charcot-Marie-Tooth，CMT）
脱髓鞘型（Ⅰ型，NCV小于38m/s。10岁以内，运动和感觉，远端肌肉无力和萎缩，活检“洋葱头”）和轴 索型（Ⅱ型，20岁或更晚，感觉受累较轻）。鉴别诊断有远端型挤营养不良，远端型脊肌萎缩症，遗传性 共济失调伴肌萎缩（Roussy-Levy），CIDP。
1、周期性瘫痪 原发型（高钾、低钾、正常血钾）+继发（甲亢、原醛、肾衰、代谢性疾病等） 低钾：肌无力、血钾、心电图，补钾
高钾：10前多见，伴肌强直，补钙、降钾，鉴别 正常血钾：10岁前多见，补钠 2、多发性肌炎和皮肌炎 四肢近端及肢带肌无力+CK高+肌电图+病理+皮损，40岁以上需除外肿瘤。包涵体肌炎（远端、非对 称、嗜酸性包涵体，激素治疗无效）
神经系统疾病
内科疾病的神经系统并发
1、糖尿病 多发性周围经病、单神经病（眼动神经+面神经）、自主神经病（胃肠+膀胱+ 性）、脊髓病（肌萎缩+假性脊髓痨） 2、系统性红斑狼疮 头痛（偏头痛或者紧张型）、癫痫、脑血管病（梗死、出血、蛛网膜下腔出血 等）、狼疮性脑病（抗神经细胞膜抗体）、无菌性脑膜炎、狼疮性舞蹈病（多 巴胺转运载体活性下降）、脊髓病（脊髓血管炎）、脑神经病、周围神经病、 精神障碍、认知障碍 3、副肿瘤综合征 脑脊髓炎（边缘叶脑炎、脑干炎、脊髓炎）－小细胞肺癌（Hu ）、睾丸癌 （Ma （Ta ）） 亚急性小脑变性－Hu 、乳腺癌或卵巢癌、子宫内膜癌及输卵管癌（yo ）、霍 奇金病（PCA－Tr或mGLuR1） 斜视性阵挛－肌阵挛－乳腺或妇科肿瘤（Ri ） 亚急性坏死性脊髓病－肺癌，淋巴瘤等 亚急性运动神经元病－骨髓瘤和淋巴细胞增殖性肿瘤 亚急性感觉神经元病－肺癌 Lambert －Eaton综合征－肺癌（突触前膜神经末梢钙通道蛋白抗体，高频（大 于10）重复刺激波幅增高200%以上