类风湿性关节炎(尪痹)病程记录模版之欧阳家百创编

类风湿性关节炎病史记录病程记录出院记录病史记录患者姓名：性别：年龄：就诊日期：主诉患者主诉关节疼痛，肿胀和活动受限已持续数月，并逐渐加重。

现病史自（日期）起，患者开始出现关节疼痛、红肿和活动受限的症状。

最初症状较轻，但逐渐加重并波动。

患者未寻求任何治疗直到（日期），此后就诊于本院。

既往病史患者无其他系统性疾病或自身免疫疾病病史。

过去五年内无手术史或重大外伤。

家族史患者的家族成员中是否有类风湿性关节炎或其他类似疾病病史，需进行进一步询问。

个人史患者无吸烟或饮酒史。

家庭生活和工作环境良好，无明显的环境污染或有毒接触。

辅助检查患者完成了以下辅助检查：1. 血常规：显示炎症指标升高。

2. 类风湿因子（RF）试验：阳性。

3. C-反应蛋白（CRP）：升高。

4. 关节超声：显示关节积液和关节病变。

5. 关节X射线：发现关节破坏和畸形。

病程记录诊断与治疗计划患者经过详细的病史询问和体格检查，结合辅助检查结果，被确诊为类风湿性关节炎。

根据患者的症状和检查结果，制定了个性化的治疗计划。

治疗过程患者接受了以下治疗措施：1. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）用于缓解关节疼痛和减轻炎症反应。

2. 糖皮质激素（如甲泼尼龙）用于快速减轻症状，并控制炎症。

3. 乙氟磷酸氢钠（DMARDs）用于缓解病情进展，并减少关节破坏。

4. 物理治疗包括热敷、按摩和关节活动保持。

疗效评估患者的症状在治疗过程中逐渐减轻。

体格检查显示关节红肿明显减少，活动度增加。

辅助检查结果也显示炎症指标降低，关节病变程度有所改善。

随访计划患者将按照医生的建议进行长期随访。

定期复查关节功能、炎症指标和影像学结果，以评估疗效并调整治疗计划。

出院记录出院日期患者在（日期）出院。

出院诊断1. 类风湿性关节炎，活动期。

2. 其他相关病史（如合并感染等）需具体描述。

出院指导医生向患者提供出院指导，包括：1. 继续规律服用处方药，并根据医生建议进行复查。

2. 注意保持良好的体位和姿势，避免长时间保持同一姿势。

类风湿性关节炎的病历书写xx年xx月xx日contents •类风湿性关节炎的基本信息•病历书写的要点和规范•类风湿性关节炎的辅助检查•类风湿性关节炎的治疗方法和效果•类风湿性关节炎的预防和日常护理•类风湿性关节炎的病例分享和讨论目录01类风湿性关节炎的基本信息类风湿性关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，通常以关节炎症和骨侵蚀为特征。

定义常见症状包括多发性、对称性关节疼痛、肿胀、晨僵，以及关节功能障碍和关节畸形。

症状定义和症状原因发病原因尚不明确，可能与遗传、环境、感染等多种因素有关。

机制类风湿性关节炎的发病机制主要为免疫系统失调，导致针对自身抗原的免疫应答反应，进而引发炎症和组织损伤。

发病原因和机制诊断标准美国风湿病学会（ACR）提出的标准（1987年）包括关节表现、血清学、滑膜炎持续时间和急性炎症指标等。

分型根据病情轻重和表现形式，可分为局限性和全身性两类，其中局限性类风湿性关节炎又可分为局灶性和多发性两种。

诊断标准和分型02病历书写的要点和规范病历的基本格式和内容主诉记录患者的主要症状和持续时间。

患者基本信息包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯等。

病史记录患者的家族史、个人史、现病史和既往史等。

诊断明确患者的疾病诊断和分型。

体格检查记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、皮肤、淋巴结等状况。

病史采集的方法和注意事项通过详细询问患者及其家属，了解患者的症状、家族史、个人史等信息。

询问病史观察病情仔细查体注意细节在询问过程中，注意观察患者的表现和体征，以及病情的变化情况。

在采集病史的同时，进行全面的体格检查，发现患者的阳性体征。

采集病史时，要注重细节，特别是与疾病有关的细节，以及可能影响诊断的线索。

信息不完整有些医生在书写病历时，可能会忽略某些重要信息，从而影响诊断和治疗。

为了解决这个问题，医生应该按照病历书写要点和规范，认真仔细地记录每一个细节。

表述不清有些医生在书写病历时，可能使用过于专业的术语或者表述不清晰，导致其他医生无法理解。

类风湿关节炎现病史模板
病人信息：
性别：（填写）
年龄：（填写）
职业：（填写）
初次发病年龄：（填写）
1. 主诉：
（填写病人主诉，如关节疼痛、肿胀、僵硬等症状）
2. 疼痛及其他症状：
（填写具体关节疼痛的部位和程度，如手关节、膝关节等，并描述伴随的其他症状，如肿胀、红肿、发热、僵硬等）
3. 病史：
- 疼痛出现时间：（填写）
- 既往病史：（填写既往是否有类风湿关节炎相关病史，如家族病史、其他自身免疫性疾病等）
- 曾就诊情况：（填写过往是否有过类风湿关节炎相关的就诊记录，如诊断、治疗等）
- 治疗效果：（填写曾接受治疗的效果，如缓解、改善或无明显效果）
4. 体检结果：
（填写与类风湿关节炎相关的体检结果，如关节肿胀、受限活动、压痛、红肿、畸形等）
5. 辅助检查结果：
（填写与类风湿关节炎相关的辅助检查结果，如血液生化指标，类风湿因子、抗核抗体等检测结果）
6. 影像学检查结果：
（填写与类风湿关节炎相关的影像学检查结果，如X光片、MRI等）
7. 诊断：
（填写最终的类风湿关节炎诊断，可以从医生的角度描述）
8. 治疗计划：
（填写当前的治疗计划，包括药物治疗、物理治疗等）
9. 随访计划：
（填写后续的随访计划，如再次检查、复查等）
以上是一份类风湿关节炎的现病史模板，根据具体情况进行适当修改。

注意，该模板仅供参考，不能用于实际病历记录。

类风湿关节炎病历模板一、患者基本信息姓名：性别：年龄：出生日期：职业：联系电话：二、主诉患者主诉关节疼痛，肿胀，运动受限，持续时间数月。

三、现病史1. 疾病起始时间：2. 疾病发展过程：3. 主要症状表现：4. 治疗情况：5. 用药情况：四、既往史1. 过敏史：2. 传染病史：3. 外伤史：4. 手术史：5. 其他特殊情况：五、家族史1. 家族中是否有类风湿关节炎患者？2. 是否有其他遗传性或自身免疫性疾病？六、体格检查1. 一般情况：2. 皮肤及黏膜检查：3. 关节检查：4. 肌力及神经系统检查：七、辅助检查1. 血常规检查：2. C-反应蛋白测定（CRP）：3. 针对类风湿因子的血清学检查（RF）:4. 抗核抗体（ANA）测定：5. 关节X线检查：八、诊断根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为类风湿关节炎。

九、治疗方案1. 疾病活动期：① 非甾体抗炎药（NSAIDs）控制疼痛和肿胀；② 糖皮质激素（如泼尼松）口服或注射；③ 疾病缓解期可使用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）维持治疗。

2. 关节变形期：① 物理治疗及康复训练；② 大环内酰胺类药物可以减轻关节变形和功能障碍；③ 拟钙化剂可用于减轻骨质流失。

十、预后类风湿关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，目前无法完全治愈。

早期诊断和积极治疗可以控制其发展，改善患者生活质量。

需要长期随访并定期进行相关检查以了解疾病的进展情况。

类风湿性关节炎入院记录书写范文# 入院记录。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作种类]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。

大夫啊，我这关节啊，疼得不行喽，特别是这手啊、脚啊，都肿起来了，有好几个月了，最近疼得更厉害，活动也不方便，所以就来咱医院看看啦。

三、现病史。

我跟您说啊，这病啊，刚开始的时候就是觉得手指关节有点隐隐作痛，就像有小蚂蚁在咬一样，不太在意。

可是过了一阵子，疼痛就越来越明显，而且关节还开始发肿。

您瞧，我这手现在握拳都困难。

脚也没好到哪儿去，早上起来的时候，脚又僵又疼，得活动好一会儿才能缓过来，就像生锈的机器一样，得磨合磨合。

这几个月啊，我这疼得范围还扩大了，手腕啊、膝盖啊也开始疼，有时候疼得晚上都睡不着觉。

我也试过在家自己热敷啊、贴膏药啊，刚开始好像有点用，但是没两天就又不行了。

而且啊，我感觉我这力气也变小了，以前能提得动的东西，现在提起来都费劲。

这病可真是把我折磨得够呛啊，所以我就赶紧来医院，希望您能把我这病给治好。

四、既往史。

我以前身体还算可以的。

没做过什么大手术，就是小时候因为感冒发过烧，输了几天液就好了。

也没有什么传染病，像肺结核啊、肝炎啊那些我都没有。

不过呢，我对青霉素有点过敏，上次生病用了青霉素之后，身上起了好多小红疹子，可吓人了。

我也没有什么慢性病，就是血压有时候会有点低，特别是蹲久了突然站起来的时候，会头晕。

五、个人史。

我这人不抽烟，闻不了烟味，觉得那味儿呛得慌。

酒呢，偶尔喝一点点，像过年过节的时候，和亲戚朋友小酌一杯。

我平时生活比较规律，早睡早起的。

工作也不算太累，不过就是经常要坐着，是不是这个也对我的关节有影响啊？我也没有去过什么特别的地方，就是在本地生活和工作。

六、婚育史。

我已经结婚[X]年了。

有[X]个孩子，孩子都很健康，没有什么遗传性的疾病。

类风湿性关节炎病例模板1.主诉：反复多处关节疼痛三年，加重一月2.现病史：患者于三年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不祥），症状无明显缓解，一月前起，患者再次出现上述症状，关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。

病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。

3.既往史：否认肝炎结核病史，否认高血压，糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。

4.家族史：患者母亲患者“类风湿性关节炎”；5.体检：Bp 140/90mmHg，心率90次/分，体重 65 kg，身高 165cm.神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。

双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。

双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。

6.专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。

双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。

7.门诊资料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.8.诊断：类风湿性关节炎9.诊断依据：1.中年女性患者；2.主因“反复多处关节疼痛三年，加重一月”入院；，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适。

类风湿性关节炎病程记录入院记录出院记录类风湿性关节炎病程记录入院记录患者信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]就诊日期：[入院日期]主诉患者主诉：[患者的主诉症状]现病史患者的现病史：[患者的病情历史]既往史患者的既往史：相关既往疾病史及治疗记录]过敏史、手术史等其他相关信息]体格检查体温：[患者体温]心率：[患者心率]呼吸：[患者呼吸频率]血压：[患者血压]其他体格检查结果：[患者其他体格检查的异常结果]化验检查血常规：[患者血常规检查结果]尿常规：[患者尿常规检查结果]乙肝五项：[患者乙肝五项检查结果]肝功能：[患者肝功能检查结果]肾功能：[患者肾功能检查结果]其他化验检查结果：[患者其他化验检查的异常结果]影像学检查X光片：[患者X光片检查结果]CT/MRI：[患者CT/MRI检查结果]诊断初步诊断为类风湿性关节炎。

治疗方案给予相关药物治疗：[药物名称及使用方法] 疼痛缓解：[疼痛缓解方法]促进关节活动：[关节活动促进方法]其他治疗方案：[其他治疗方法]目标减轻疼痛控制炎症改善关节活动出院计划继续药物治疗：[出院后的药物治疗方案] 定期追踪复诊：[复诊计划]注意事项患者需要注意的事项]出院记录患者已完成治疗，症状明显减轻，相关检查结果符合预期进展。

建议患者按照出院计划继续治疗并定期复诊，保持积极心态，合理饮食，适量运动。

以上资料真实无误，仅供参考，有关具体诊疗及药物采取，请以医生的诊断为准。

类风湿性关节炎病历书写模板范文Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic autoimmune disease that primarily affects the joints. It is characterized by inflammation, pain, swelling, and stiffness, which can lead to joint deformity and disability. As a healthcare professional, documenting accurate and comprehensive medical records is crucial in the management and treatment of patients with RA. In this article, I will provide a template and a sample case study of a patientwith RA, highlighting the key components that should be included in a well-written medical record.Patient Information:Name: John DoeAge: 55 yearsGender: MaleOccupation: AccountantChief Complaint: Joint pain and swelling, fatigueHistory of Present Illness:Mr. Doe presents with a three-month history of symmetrical joint pain and swelling, primarily affecting the small joints of the hands and feet. He reports morning stiffness lasting for more than an hour, which improves with movement. The pain and swelling have progressively worsened over time, limiting his ability to perform daily activities. He also complains of persistent fatigue, which has been affecting his work productivity.Past Medical History:Mr. Doe has a medical history significant for hypertension and hyperlipidemia, both well-controlled with medications. He denies any previous history of joint pain or swelling. There is no family history of autoimmune diseases.Physical Examination:On examination, Mr. Doe appears fatigued. He has tenderness and swelling in multiple joints, including the metacarpophalangeal, proximal interphalangeal, and metatarsophalangeal joints. There is limited range ofmotion due to pain and stiffness. The joints are warm to touch, and there is no evidence of erythema or skin changes. No other abnormalities are noted on systemic examination.Laboratory Investigations:Complete blood count reveals mild normocytic anemia. Rheumatoid factor (RF) is positive, and anti-cyclic citrullinated peptide (anti-CCP) antibodies are elevated. Erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) are elevated, indicating ongoing inflammation. X-rays of the hands and feet show erosions and joint space narrowing.Assessment and Plan:Based on the clinical presentation and laboratory findings, a diagnosis of rheumatoid arthritis is made. The patient will be started on disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs), specifically methotrexate, to control disease activity and prevent joint damage. Nonsteroidalanti-inflammatory drugs (NSAIDs) will be prescribed for symptomatic relief. Regular monitoring of disease activity, including joint examination and laboratory investigations, will be conducted to assess treatment response and adjust medications accordingly. The patient will be referred to a rheumatologist for long-term management and follow-up.Patient Education and Counseling:Mr. Doe will be provided with educational materials and counseling regarding the nature of rheumatoid arthritis,its chronicity, and the importance of adhering to the prescribed treatment plan. He will be advised on joint protection techniques, exercise programs, and the use of assistive devices to improve his functional abilities. The patient will also be educated about the potential sideeffects of medications and the need for regular follow-up visits to monitor disease progression and adjust treatment as necessary.In conclusion, documenting a comprehensive medical record for a patient with rheumatoid arthritis is essential for effective management and treatment. It should include patient information, history of present illness, past medical history, physical examination findings, laboratory investigations, assessment and plan, as well as patient education and counseling. By maintaining accurate and detailed medical records, healthcare professionals can ensure continuity of care and optimize outcomes forpatients with rheumatoid arthritis.。

类风湿关节炎病历模板患者姓名：年龄：性别：病历编号：日期：主诉：患者主诉关节疼痛、肿胀、活动受限，伴有乏力、倦怠等全身不适症状。

症状持续时间约为几周至几个月。

现病史：患者近几个月来出现了关节疼痛、肿胀，特别是手、膝、踝等关节受累较多。

疼痛常出现于清晨、休息后或长时间活动后，伴有活动受限。

此外，患者还感到乏力、倦怠，食欲减退，体重下降。

既往史：（1）慢性疾病史：无其他慢性疾病史。

（2）手术史：无手术史。

（3）外伤史：无外伤史。

家族史：患者是否有家族成员患有类风湿关节炎或其他自身免疫性疾病。

个人史：（1）吸烟史：患者是否有吸烟史。

（2）饮酒史：患者是否有饮酒史。

（3）用药史：患者是否有长期或短期使用过药物，特别是一些可能引起关节炎的药物。

体格检查：（1）一般情况：面色苍白、乏力、倦怠、体重减轻、面部表情痛苦等。

（2）关节：观察相关关节是否出现肿胀、红肿，有无触痛、压痛等情况。

（3）运动功能：检查关节活动度是否受限，正常活动度为多少。

（4）皮肤：观察是否有疮疮疱疱、红斑及其他皮肤病变。

辅助检查：（1）血常规：检查血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标，以排除其他疾病。

（2）C反应蛋白、血沉：检查炎症反应的程度。

（3）类风湿因子（RF）：检查是否存在RF阳性。

（4）抗环瓜氨酸肽（Anti-CCP）抗体：检查是否存在Anti-CCP阳性，这是早期RA的重要指标。

（5）关节液检查：抽取关节液，检查液体性质、白细胞计数、血红蛋白含量等指标。

（6）影像学：如X线、超声、磁共振等，观察关节病变情况。

诊断：根据临床症状、体格检查及辅助检查结果，结合病史中排除其他可能疾病的因素，最终诊断患者为类风湿关节炎。

治疗方案：（1）药物治疗：如非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、糖皮质激素、疏风止痛药等。

（2）物理治疗：如热敷、理疗等。

（3）康复训练：进行关节功能锻炼，尽可能恢复关节活动度。

（4）饮食调理：指导患者合理饮食，保持体重，适度补充营养。

姓名：欧阳风香住院号:2010890 2011-3-17港 09:00 首次病程录一、病例特点患者欧阳风香，女，63岁，已婚,汉族,农民,家住安远县重石乡。

全身关节呈游走性疼痛半个月余，近加重1天。

患者半个月前无明显诱因出现全身关节呈游走性疼痛，以腕关节和肘关节为主，局部红肿，每到天气变冷时加重，步行时痛疼加剧，而先到个体诊所诊治（具体用药不详），仍未见好转，因症状加重逐来我院就诊。

患者自发病以来，无腹痛、腹胀，无胸闷、喘憋，无夜间阵发性呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛，精神、食欲差，二便如常，体重无明显改变。

入院查体：T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 100/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。

全身皮肤、粘膜无苍白、黄染、出血，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅外形正常，颜面无浮肿，双眼睑无下垂、水肿，睑结膜无苍白、充血、水肿，角膜稍混浊，两侧瞳孔等大、等圆，双侧对光反射正常，调节及辐辏反射存在。

耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，双乳突无压痛。

鼻外形正常，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。

口唇无发绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，伸舌不偏，双侧扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。

胸廓无畸形，双侧呼吸运动一致对称，双肺触觉语颤正常，未扪及胸膜摩擦感。

双肺呼吸音清，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于胸骨左侧第V肋间左锁骨中线内0.5cm，未扪及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

毛细血管搏动征（－）。

腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛、反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphys，sigh阴性，肝区叩痛（－），移动性浊音(-)，肠鸣音4-5次/分，未闻及血管杂音。

肛门、外生殖器未查。

双下肢无浮肿，无杵状指。

生理反射对称引出，Barbinskin’s征(－)，双Hoffmann’s征（-），kernig’s 征（-）。

. ... .确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。

近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。

发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。

既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。

预防接种随社会进行史。

个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。

婚姻史：20岁结婚，爱人体健。

月经生育史：14岁、3-5/28-30、48。

孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。

体格检查T：36.3℃，P：91次/分，R：19次/分BP：100/70mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。

全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。

颈稍硬，轻微抵抗。

气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。

颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。

腹平坦，右上腹深姓名:张建华:女年龄：65岁床号：3住院号：090840 按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。

手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。

辅助检查血分析:WBC:7.3 X109/L RBC:3.77X1012/L HB:101g/l PLT: 201X109/L空腹血糖：5.08mmol/L心电图示:窦性心律，ST-T段下降。

类风湿性关节炎入院报告病程纪录出院纪录入院报告患者信息- 姓名：xxx- 年龄：xxx- 性别：xxx主诉患者主诉关节疼痛、肿胀、活动受限，伴有发热症状。

现病史患者于xxxx年xx月xx日开始出现关节疼痛、肿胀的症状，部分关节活动受限。

经过一段时间的自我管理和用药，症状未能缓解，且持续恶化。

于xxxx年xx月xx日就诊于本院。

体格检查- 关节：双手、双脚、膝关节等多个关节肿胀、红肿、活动受限。

- 体温：38.5℃- 其他体征正常。

辅助检查- 血常规：白细胞计数升高，C反应蛋白升高。

- 关节液检查：关节液中白细胞计数升高。

诊断诊断为类风湿性关节炎。

治疗方案- 给予NSAIDs止痛消炎治疗。

- 给予免疫调节剂进行病情控制。

- 辅助物理治疗，如理疗、康复训练等。

病程纪录第一周- 关节疼痛明显减轻。

- 关节肿胀减退，活动度有所提高。

- 继续按计划给予药物治疗。

第二周- 关节疼痛几乎缓解。

- 关节肿胀明显减轻，活动度明显恢复。

- 继续给予药物治疗。

第三周- 关节疼痛基本消失。

- 关节肿胀完全减退，关节活动度正常。

- 停用NSAIDs，继续免疫调节剂治疗。

出院纪录病情总结患者经过入院治疗，症状明显缓解，关节功能基本正常，无活动度受限。

建议在出院后继续规范用药，定期复诊，保持良好的生活惯和运动。

出院医嘱- 按时服用免疫调节剂。

- 注意休息，避免劳累。

- 注意保暖，避免受凉感冒。

- 定期复诊，做好随访管理。

感谢阅读以上文档，如有任何问题，请即时联系医护人员。

类风湿性关节炎中医病历范文英文版Rheumatoid Arthritis Traditional Chinese Medicine Case ReportRheumatoid arthritis (RA) is a chronic autoimmune disease that primarily affects the joints. It is characterized by inflammation, pain, and stiffness in the affected joints, which can lead to joint damage and disability if left untreated. Traditional Chinese medicine (TCM) offers a holistic approach to treating RA, focusing on restoring balance and harmony in the body.Case Report:Patient Information:Name: Mrs. LiAge: 45Gender: FemaleChief Complaint: Joint pain and stiffness in both hands and knees for the past 6 months.History of Present Illness:Mrs. Li first noticed pain and stiffness in her hands and knees 6 months ago. The pain is worse in the morning and improves throughout the day with movement. She also experiences fatigue and difficulty performing daily activities due to the pain and stiffness.Medical History:Mrs. Li has a history of rheumatoid arthritis in her family. She has not been diagnosed with any other chronic illnesses.Physical Examination:- Swelling and tenderness in the joints of both hands and knees- Limited range of motion in the affected joints- Warmth and redness in the affected jointsTCM Diagnosis:- Blood stasis and dampness accumulation in the joints- Kidney and liver deficiency leading to joint weaknessTCM Treatment Plan:- Acupuncture and moxibustion to promote blood circulation and relieve pain- Herbal medicine to clear dampness and tonify the kidneys and liver- Dietary and lifestyle recommendations to support overall health and well-beingFollow-Up:After 3 months of TCM treatment, Mrs. Li reported significant improvement in her joint pain and stiffness. Her energy levels have increased, and she is able to perform daily activities with less difficulty. She continues to follow the TCM treatment plan and is committed to maintaining a healthy lifestyle.Conclusion:TCM offers a safe and effective treatment option for patients with rheumatoid arthritis. By addressing the underlying imbalances in the body, TCM can help alleviate symptoms, improve quality of life, and prevent disease progression.中文翻译：类风湿性关节炎中医病历范文类风湿性关节炎（RA）是一种慢性自身免疫性疾病，主要影响关节。

类风湿性关节炎病程记录模版
病史：
患者于6个月前无明显诱因出现右前臂及右上肢疼痛，伴有发热。

综
合性医院诊断为右肩关节周围炎，给予抗炎药物的治疗，一月后症状有所
改善，痛觉减轻。

但仍多次复发，急性发作期间右上肢肌肉僵硬，活动度
受限，疼痛加重。

患者每次发作经三个月左右慢慢减轻。

患者4月5日晚
发病，明显右前臂及右上肢疼痛，伴有发热，就诊于本院，诊断为右前臂
风湿性关节炎。

体格检查：
右前臂有轻微的肿胀，活动受限，疼痛加重，表面有热度，摩擦音有
增加，正常淋巴结无肿大，皮肤无皮下出血，全身X线平片未见异常，右
上肢活动范围缩短30°，屈肌反射及肌力正常，水肿较明显。

实验室检查：
血常规：白细胞计数：10.7×109/L(正常值：4-10×109/L)；中性粒
细胞比例：62.7%(正常值：45%-70%)；红细胞计数：5.25×1012/L(正常值：4.5-5.0×1012/L)；血小板：249*10^9/L(正常值：100-300*10^9/L)。

血浆C反应蛋白：30mg/L(正常值：≤10mg/L)，血清抗心磷脂抗体：阴性(正常值：阴性)。

诊断：
右前臂风湿性关节炎。

患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，主因：反复多关节疼痛20年，加重1月。

于/08/12 10:05以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。

欧阳学文一、病例特点：1.病史：患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在37.237.8℃不等，伴晨僵，持续约12小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐，无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，10年来症状反复发作，逐渐加重，且出现肘关节屈曲畸形，于今年6月在县人民医院就诊，行“类风湿因子”定量示：内风湿因子↑107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示：双肘关节及左踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，给予抗“类风湿”治疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，入院3天前不慎感冒，出现周身酸困，乏力，头晕症状，为诊治于今日入住本院，近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。

2.查体：T36.2℃ P68次/分 R20次/分BP130/70mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。

皮肤红润，弹性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。

头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。

鼻无畸形，鼻翼无扇动。

口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大。

颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动。

气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓正常，未见胸壁静脉曲张，语音震颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。

双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。

腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器未查。

脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。

. ... .确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。

近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。

发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。

既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。

预防接种随社会进行史。

个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。

婚姻史：20岁结婚，爱人体健。

月经生育史：14岁、3-5/28-30、48。

孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。

体格检查T：36.3℃，P：91次/分，R：19次/分BP：100/70mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。

全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。

颈稍硬，轻微抵抗。

气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。

颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。

腹平坦，右上腹深姓名:张建华:女年龄：65岁床号：3住院号：090840 按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。

手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。

辅助检查血分析:WBC:7.3 X109/L RBC:3.77X1012/L HB:101g/l PLT: 201X109/L空腹血糖：5.08mmol/L心电图示:窦性心律，ST-T段下降。

首次病程记录欧阳光明（2021.03.07）2010年12月11日09：00病例特点:1、姚淑华，女，67岁，农民。

2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月。

3、现病史:患者自诉9年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎”，9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药（具体不详）治疗，症状时轻时重，多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上。

于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛明显加重，未行其他特殊处理。

今来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎”收入院。

病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力。

4、既往史:既往无其他特殊病史，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病、传染病病史，预防接种史不详。

5、体格检查:T36.4℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg*欧阳光明*创编 2021.03.07神志清楚，发育正常，营养中等，疼痛病痛苦面容，扶入病房。

舌淡苔白脉沉细。

皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。

四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚，余关节无明显肿痛。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:无。

拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍”为主症入院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”范畴。

老年女患，久病体虚，正气不足，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符，治宜补肾祛寒，益气通络，强筋健骨。