接种单位预防接种异常反应鉴定申请书

年 月预防接种异常反应登记表

单位：黄江卫生所

编号 儿童姓名 性别 出生日期 家长姓名 家庭住址 免疫接种情况 反应情况 同批号制品接种及反应情况 诊断※ 诊断鉴定部门 备注 疫苗名称 生产单位 批号 失效日期 接种时间 接种途径 接种剂量 接种者签名 开始反应时间 持续时间 症状 体征 转归☆ 接种人数 发生反应人数

填报人： 审核人： 填报单位（印章） 填报日期： 年 月 日

注：采用本表进行“零”报告；☆填写代码：“1”代表痊愈；“2”代表留有后遗症；“3”代表死亡。

※填写代码：“1”代表一般反应；“2”代表异常反应；“3”代表接种事故；“4”代表偶合反应；“5”心因性反应；“6”其它。

附 录 B

（规范性附录）

天津市预防接种异常反应补偿申请书

区卫生健康委：

年 月 日， （受种者）在 （接种单位）接种 疫苗出现疑似预防接种异常反应。 年

月 日，

预防接种异常反应调查诊断专家组调查诊断为预防接种异常反应(诊断书编号： )或（ 年 月 日，

区（市）医学会鉴定为预防接种异常反应，鉴定书编号： )。机体损害等级鉴定

为 级 等。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》和《天津市预防接种补偿办法（试行）》规定，现申请预防接种异常反应一次性补偿。

受种者姓名 性 别 出生日期

居民身份证/出生证/户口本

家庭住址

联系电话

申请人姓名 性 别 与受种者关系

居民身份证号

委托人姓名 性 别 与受种者关系

居民身份证号

联系电话

申请资料目录 □1受种者身份证（户口本、出生证）； 页

□3预防接种异常反应调查诊断书； 页

□5机体损害等级鉴定结论； 页

□7医疗费单据； 页

□9交通费单据； 页

□11其他 页 □2 申请人身份证 页

□4诊疗病史及相关检查资料 页

□6预防接种异常反应鉴定书； 页

□8鉴定费单据； 页

□10 残疾器具费用单据； 页

第 1 页 共 10 页 新预防接种异常反应应急处置预案范本

____年新预防接种异常反应应急处置预案

一、背景介绍

预防接种是保护人类免受传染性疾病侵袭的最有效措施之一。但是在接种过程中，有时会发生异常反应，包括局部反应和全身反应。为了保障人们的健康和安全，我们需要建立一套完善的应急处置预案，有效处理和控制接种异常反应的发生。

二、目标

通过制定预防接种异常反应应急处置预案，确保接种过程中出现的异常反应得到及时、科学、有效的处理，并避免造成不良后果。

三、预案内容

1. 接种前的准备工作

（1）培训工作人员：为所有从事接种工作的工作人员提供接种技术和应急处置的培训，确保其具备专业知识和处理能力；

（2）建立健全的接种记录系统：对每一位接种者进行详细记录，包括基本信息、过敏史、接种疫苗种类和剂量等内容，以方便在异常反应发生时进行追踪和分析；

（3）建立疫苗异常反应监测系统：及时收集和报告接种过程中出现的异常反应情况，以便及时采取措施。

2. 接种中的应急处理

（1）设立应急处理点：在接种现场设置应急处理点，配备足够数量的急救设备和药品，以及专业的急救人员； 第 2 页 共 10 页 （2）建立急救队伍：培养一支专业的急救队伍，包括医生、护士、急救志愿者等，以便在异常反应发生时能够迅速进行处置；

（3）分级管理：根据不同类型的疫苗和接种者的年龄和健康状况，进行合理的分级管理，确保接种者得到最适合的疫苗剂量；

（4）应急处理流程：对接种中出现的异常反应进行及时处理，包括紧急退出、急救措施、传染病预防等；

（5）记录与报告：在接种过程中出现异常反应时，及时记录相关信息，并根据规定的程序上报相关部门。

3. 异常反应的后续处理

（1）应急救助：对接种过程中出现的严重异常反应进行紧急救助，包括急救措施、抢救药品等；

（2）随访与观察：对接种过程中出现异常反应的接种者进行随访和观察，确保其恢复情况和健康状况；

预防接种异常反应应急处置预案范文

关于预防接种异常反应病例的报告单位、报告人及报告流程，现进行严谨、稳重、理性、官方的改写如下：

一、预防接种异常反应病例的报告单位与报告人

二、报告的时限及方式

1. 一般事件的报告

(1) 接种点一旦发现疑似异常反应，应在实施对症治疗的同时，即刻通过电话或传真方式，在___小时内向当地市区级疾病预防控制中心报告。疾病预防控制中心在核实后，应迅速向本级卫生行政部门报告。

(2) 所有发现的预防接种疑似异常反应病例（包括一般反应），均需进行详细登记，并对监测资料进行系统汇总、分析后上报。

(3) 疑似异常反应病例还需通过监测系统进行个案录入，并直接进行网络报告。

2. 较大突发公共卫生事件的报告

除按照一般事件的报告流程进行外，市卫生局应立即向上级市人民政府及市卫生局报告。在初步核实后，依据突发公共卫生事件的相关规定进行网络直报，并分别完成初始报告、进程报告及结案报告。

3. 重大突发公共卫生事件的报告

除遵循一般事件的报告流程外，市卫生局应立即向市人民政府、市卫生局及省卫生厅报告，并依据突发公共卫生事件的相关规定进行网络直报，同时分别完成初始报告、进程报告及结案报告。

三、预防接种疑似异常反应的调查与处置 为迅速查明病因，防止更多病例出现，避免异常反应成为社会热点而干扰正常的免疫接种活动，对疑似异常反应的调查应遵循边调查、边核实、边抢救、边处理的原则，确保科学有序、及时有效地控制事态发展。具体调查内容参见《疑似预防接种异常反应个案调查表》。

1. 一般事件（Ⅳ级）的处理

市疾病预防控制中心在接到异常反应报告后，应立即组织专业人员赶赴现场进行调查处理。根据报告内容，核实疑似预防接种异常反应的基本信息、发生时间与人数、临床表现、初步诊断及疫苗接种情况，并做好深入调查的准备工作，完善相关资料。

(1) 若判定为一般反应，则进行登记并密切观察，同时给予对症治疗与处理。