桡骨远端骨折中医诊疗方案

一、 诊断

(一) 疾病诊断

1、中医诊断:参照《中华人民共与国中医药行业标准一中医病证诊断疗 效标准》(ZY/TOO 1、9・94)进行诊断。

(1 )有明确外伤史。

(2 )腕部剧烈疼痛，肿胀明显，常波及手背及前臂下段;移位严重者，出 现餐义样畸形或锅铲样畸形。挽骨远端压痛明显，有纵轴挤压痛，触之 有骨擦音。

(3)X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。

2 o西医诊断:参照《临床诊疗指南■骨科分册》(中华医学会编著，人 民卫生出版社,2009年)

(1) 局部疼痛、肿胀、局部皮肤有淤青。

(2) 需要拍摄腕关节正侧位X线片。正侧位X线片可发现前后及侧方 移位。

(3) 棧骨远端骨折得分型:1、Col 1 es骨折。挠骨远端伸直型骨折，间 接暴力引起滑折远端向背侧挠侧移位'向掌侧成角。2、Sm i th骨折、 因其畸形与Co II e s骨折相反，亦称为反Colles骨折。骨折向掌侧近 侧移位。3. Barto n骨折。棧骨远端关节面纵斜向断裂、伴有腕关 节半脱位者称为Barton骨折。4、反Barton骨折。機骨远端掌侧 缘骨折合并有腕关节半脱位称反Bart o n骨折

(二) 骨折分期及证候诊断

1 •血瘀气滞期:伤后1周~2周。血离经脉，淤积不散,气血不得宣;临床 表现局部淤肿明显，疼痛较甚。

2•淤血凝滞期伤后2周〜4周。淤血未尽，筋骨未生。

3o肝肾不足期:伤后＞4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少』要膝酸 软，面色少华,舌淡胖，苔薄白’脉细。

(三) 分型

⑴无移位型喟浙无移位咸可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形浙端 有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍、

(2) 伸直型:远端向背侧移位，前臂下端呈“餐义样“畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨 突。

(3) 屈曲型:远折端向掌侧移位，可伴下尺機关节脱位,腕关节掌侧可扪及骨折远端 骨突』奇形与伸直型相反。

(4) 半脱位型:挠骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈 半脱位，腕横径增宽。

二、治疗方法

(一) 手法复位：适用于1・挠骨远端关节外骨折，或虽有关节内骨折但关节面无塌 陷。2、新鲜骨折。3、闭合性骨折。

1、伸直型挠骨远端骨折

(1)整复方法(以右侧为例):患者取坐位'助手立于患者背后，固定患者躯干及患肢肘 部，患肢前伸，前臂放中立位，术者左手反握患部近端，拇指按压骨折近端，右手虎口 按压骨折远端挠侧，拇指压住骨折远端背侧，双手对抗徐徐拔伸后,虎口下压以纠 正骨折端挠偏

移位，再在牵引下，右拇指推压骨折远端庄拇指推顶骨折近端，右手用劲使患肢腕 关节屈曲，使背侧移位纠正,再以右手食指压位骨折近端，牵引下松开左手,徐徐使 患肢旋后，进行固定。

⑵固定方法喟•折复位满意后，腕部外敷金黄散伤膏(本院自制制剂)，前臂衬桃花纸' 然后在患肢掌、背、尺、棧侧放置杉树皮夹板，夹板近端达肘横纹下二指，楼侧块 达第一掌指关节，尺、掌侧块平腕横纹。夹板间均留有2cm间隙，用橡皮育胶带螺 旋粘贴固定夹板，外用中号绷带包扎固定。使腕关节掌屈1 50〜300,患肢屈肘900, 掌心朝也用三角巾悬挂于胸前。3周内每周摄片、换绷，以观察骨位，防止骨折再 次移位，固定6~7周。杉树皮夹板制作与放置。

2、 屈曲型挠骨远端骨折

(1 )整复方法(以右侧为例):患者取坐位，患肘伸直，前臂旋后，掌心向上、术者一手 握住患肢得拇指,另一手握住其余四指，助手握住患者肘部/亍对抗牵引。然后术者 左手握住患肢前臂，右手食指顶住骨折近端，拇指将骨折远端向尺侧按压,以纠正 挠侧移位、最

后术者双手食指顶住骨折近端，双拇指将挠骨远端大力向背侧按压,以纠正掌侧移 位,注意术者在完成这一整复得过程中，其右手始终保持着牵拉得力量。

(2)固定方法:骨折复位满意后，腕部外敷金黃散伤膏，前臂衬桃花纸，然后在患肢 掌、背、尺、挠侧放置杉树皮夹板，夹板近端达肘横纹下二指，远端掌侧块达掌指 关节，挠侧块达第一掌指关节，尺、背侧块平腕横纹,夹板间均留有lcm间隙。手掌 根部及手掌中放

置棉垫，用橡皮膏胶带螺旋粘贴固定夹板，外用绷带包扎固定、使腕背伸150〜30 0，患肢屈肘9 0 0，掌心朝上,用三角巾悬挂于胸前,3周内每周摄片、换绷,以观察 骨位，防止骨折再次移位，固定4〜6周。

3、 半脱位型挠骨远端骨折

(1)整复方法:背侧半脱位:助手握住肘部，术者握住腕部拔伸牵引后，术者一手维持 牵引，一手用掌部环握患者腕部近端,用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复 位,牵引下徐徐将腕关节掌屈,使伸肌腱紧张，防止复位得骨折片移位。掌侧半脱位: 手法与背

侧脱位型相反、

⑵固定方法:背侧半脱位:同伸直型挠骨远端骨折、掌侧半脱位:同屈曲型挠骨远端 骨折。固定时间均4〜6周左右。

4、 无移位型挠骨远端骨折

无需手法复位，只需将前臂进行杉树皮夹板固定，患肢屈肘90度前臂旋后,掌心向 上位固定、夹板制作与固定同伸直型骨折，固定时间站4周。

(二) 手术治疗

1、 适应证:挠骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于2mm,或伴有关节面压缩塌陷无 法通过手法复位者;手法整复失败或复位后稳定性极差者;陈旧性骨折伴有严重畸 形,影响功能者;挠骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。

2、 操作方法:臂丛麻醉，手术切口视骨折得类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入 路、可采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定，取1 一2根直径为2-2o5mm 克氏针从挠骨远端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或扌母长伸肌腱与第2指伸肌腱 之间经皮进针，进针时与挠骨长轴成约40。角，通过骨折线，进入近折端骨髄腔或骨 皮质。经C型臂X线机正侧位透视复位固定满意，折弯针尾，埋入皮下，敷料加压包 扎。采用有限切开.有限内固定方法治疗，术后采用夹板外固定、严重得粉碎骨 折也可采用手法整复结合外固定支架、克氏针有限内固定治疗。对于陈旧性骨折 可采用钢板内固定结合人工骨植骨。

（三）辩证选择口服中药汤剂或中成药

1 o血瘀气滞期:伤后1周〜2周内。

治法:行气活血，消肿止痛

推荐方药:桃红四物汤加减。桃仁10g.红花1 Og、血竭10g.赤芍1 .乳香 10g.没药15g、当归15g、川^15 g等。一日一剂'口服。或者使用中成药活血 止痛片。主要成分:当归、三七.乳香（制）、冰片、土鳖虫、自然铜（锻）。一次4 片，一日两次。

2。 淤血凝滞期:伤后2周~4周。

治法:活血与营'接骨续筋.

推荐方药:可选用归茸养骨合剂加减:当归12g、川茸9g、生地12g.香附6g、 川断12g、花粉9g、牛膝9g、甘草5g、毛姜5g、枳壳9g、木瓜6g、透骨草 6g、桂枝6 g、土元9 g、地龙9gc或者可选用中成药强力接骨宇:曲骨碎补、 土鳖虫、桃仁、红花、乳香、没药、丹参、三七、血竭、地龙等十四味中药组成。 每次5粒，一日三次口服。

3、 肝肾不足期:伤后〉4周。

推荐方药:可选用熟地壮骨合剂加减:当归1 2g、川＜ 9g.白芍9g、生地12g、 党参12g、白术9g、川断12g、牛膝9g、甘草5g、木瓜6g、龙骨12g、牡蛎1 2g、茯苓 20g、

（五） 针灸治疗

温针群刺法治疗棧骨远端骨折后期腕关节活动功能障碍:温针群刺患肢腕部僵硬 软组织，并进行红外线照射「配合针刺太渊、合谷、阿就是穴等穴位,针刺后活动腕 关节。

（六） 其她疗法：

1O经过手法整复小夹板外固定，或就是手术治疗后，为了促进骨折愈合，可以使用 骨折治疗仪治疗，配合静滴复方骨肽等促进骨折愈合药物，以促进骨折愈合。

2、 后期腕关节活动功能障碍者，可选用中药外洗方法进行熏洗，可选用海桐皮汤 等、每日1—2次，每次30分钟。超声波导药治疗，通过局部形成较高得血药浓度， 达到镇痛消炎作用,利于后期康复锻炼得进行、

（七） 功能锻炼

1 •骨折早期治疗

方法:在复位固定后当天或手术处理后次日,老人应该开始做肱二头肌、肱三头肌 等张收缩练习，防止肌腱粘连与肌萎缩。患肢未固定关节得活动，包括肩部悬挂位 摆动练习与肘关节主动屈伸练习、2-3天后做手部关节主动运动，手指屈伸，并 逐渐增加运动幅度及用力

程度。如果没有石膏固定，可做肘关节屈伸活动,角度山小到大，加大活动范围。

2 •骨折中期治疗

方法:①继续坚持手指抓握锻炼及手指得灵活性锻炼。②前臂旋转功能练习，内旋 40度，外旋30度左右，逐渐加大，同时行肘关节伸屈活动、

3、 骨折后期治疗

以关节松动术为主，每日1〜2次、

① 挠腕关节松动

⑻牵拉与挤氐患者坐位，肢体放松，屈肘前臂旋前置于桌面，术者面对患者,一手固 定其前臂远端，另一手握住腕关节得近排腕骨处，作纵向牵拉，挤压挠腕关节。

(b)前后位滑动，患者前臂中立位，术者一手固定前臂远端，另手握住近排腕骨部位, 轻牵引，分别向掌背侧滑动近排腕骨、

(C)挠尺侧方向滑动，患者前臂旋前位，术者一手固定棧骨远端另一手握住近排腕骨 处，轻牵引下，分别向挠尺侧滑动挠腕关节。

(d)旋前，旋后位滑动，术者一手固定前臂远端，另一手握近排腕骨处,分别将腕关节 做旋前、旋后运动。

② 挠尺关节松动

(a )患者前臂旋后位，术者双手握住患者尺骨远端，拇指在掌侧，其余4指在背侧，术 者尺侧手固定，挠侧拇指将挠骨折端向背侧推动。

(b)患者前臂旋前位，术者拇指在背侧，其余4指在掌侧，挠侧手固定，尺侧拇指将尺 骨向掌侧推动。

③ 腕间关节松动

前后位滑动'患者前臂中立位，一手握近端，一手握远端，往返推动。做上述运动后' 嘱患者向各方向活动腕关节，每日2次，每次3 0〜6 0分钟。

(4)作业疗法

有LI得地进行职业训练,H得就是增强肌力、耐力、整体协调能力，比如持笔写 字、定钉操作川•算机键盘操作，握拳运动。挠骨远端发生骨折后，尤其就是粉碎型 骨折后，很可能引起日后得功能障碍，若未及时康复治疗还会有肩、肘、指与掌指 关节,及前臂得活动障碍。因此要及时指导病人进行正确得功能锻炼，骨折复位固 定后,即应鼓励患者积极进行指间关节、指掌关节屈伸锻炼及肩肘关节活动。当 骨折基本愈合，即进入恢复期康复训练。可以开始进行腕关节屈、伸主动练习，腕 关节屈曲抗阻练习、而后，每隔3-4天即增加前臂与腕关节得练习強度与难度。 在关节活动范圉训练中，忌用暴力强扳,以免引起新得损伤。在恢复期，患者还应增 加一些手部应用性活动训练，如搭积木、编织等。

(八) 护理调摄

1、 骨折早期护理

(1 )心理护理:老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极’护理应重点从 心理上解除顾虑,与患者建立融洽友好得关系，取得患者得信任，使其积极配合治 疗。

(2) 生活护理:给予安静舒适得环境/呆证其充足得睡眠，给予易消化食物、

(3) 外固定后护理:置患肢于治疗体位/呆持有效得外固定。冬天应注意患肢末节得 保暖，并观察患肢手指得血液循环。

⑷做好手术护理:采用手术者充分做好术前准备与术后护理，对老年骨折患者其 为重要，因多数老年患者并存内科疾病,主要为心血管疾病、脑神经疾病、呼吸系 统疾病、内分泌疾病、泌尿系疾病、消化道疾病等、因此要详细了解病情，听其 主诉时应向家属询问清楚。患者反应迟钝对病伤不敬感易掩盖临床症状,检查时 应详细全面了解其就是否存在合并症或内科疾病，针对其合并症，术前及早给予对 应处理。术后注意观察切口得渗出、感染情况，渗出多时应及时更换敷料、指导 患者及时恢复功能锻炼。具体锻炼方法应根据患者全身健康情 况、伤悄及手术内固定稳定性而区别制定。术后预防肺炎、心脑血管意外及切口 感染等常见并发症,并精心护理。