养老院健康档案模板

老年人健康档案

姓 名：

建档日期：

基本信息

基本 信息 姓 名： 性 别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 年 龄： 岁 国 籍：

出生地： 省（区、市） 市 区 籍 贯： 省（区、市） 市 民族：

身份证号： 婚 姻：□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □其他

现 住 址： 省（区、市） 市 区（县） 电话： 邮编：

户口地址： 省（区、市） 市 区（县） 邮编：

原工作单位： 职业：

监护人姓名： 关系： 电话： 单位：

付费 方式 □城镇职工基本医疗保障 □城乡居民基本医疗保险 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他

入住机构时间： 年 月 日 离开机构时间： 年 月 日 住机构 天

入住机构时身体状况

离开机构时身体状况

离开机构原因：□回家 □转其他养老机构 □转院就医 □死亡 □其他

签名： 年 月 日

备注：如已经完成首次建档，后续年度不必填写本表信息。 健康体检记录

姓名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 民族： 文化程度：

入住方式：□步行 □轮椅 其他：□拐杖 □助行器 □假肢 □

费用支出方式：□职工医保 □居民医保 □大病统筹 □商业保险 □公费 □自费

平时就医情况：医院门诊 医院住院 社区医院 症状：□无症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸艰难 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视力含糊 □手脚麻木 □尿急 □尿痛 □便秘 □腹泻 □恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □乳房胀痛 □其他： 病史

既往史：□无□有：

家族史：□无□有： 过敏史：□无□有：

普通状况及生活方式 生活自理能力 □可自理 □轻度依赖 □中度依赖 □不能自理

认知功能 □粗筛阴性 □粗筛阳性 情感状态 □粗筛阴性 □粗筛阳性

饮食 □普食 □软食 □吞咽艰难 □饮水呛咳 □鼻饲 □其他：

二便 □正常 □便秘 □排尿艰难 □留置尿管 □其他：

睡眠 □正常 □睡眠艰难 □早醒 □夜间吵闹 □其他：

体格检查

T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 意识：□清醒 □嗜睡 □恍忽 □昏睡□昏迷

皮肤 □正常 □潮红 □苍白 □发绀 □色素沉着 □其他

巩膜 □正常 □黄染 □充血 □其他

淋巴结 □未触及 □锁骨上 □腋窝 □其他

眼部 □正常 □异常

耳部 □正常 □异常

口咽 口唇：□红润 □苍白 □发干 □皲裂□疱疹 齿列：□正常 □缺齿 □龋齿 □义齿

咽部：□无充血 □充血 □淋巴滤泡增生 口咽部病情：

胸廓 桶状胸：□否 □是

乳房 □未见异常 □切除 □包块 □其他

肺脏 呼吸音：□正常 □异常 罗音：□无 □干罗音 □湿罗音□其他

心脏 心率 次/分 心律: □齐 □不齐 □绝对不齐 杂音：□无 □有

腹部 压痛：□无 □有 包块：□无 □有

肝大：□无 □有 脾大：□无 □有

挪移性浊音：□无 □有

脊柱 畸形：□无 □有

四肢 畸形：□无 □有

神经系统 生理反射：□存在 □无

病理反射：□无 □有 辅助检查 检查报告： （已做检查打√） □血常规 □尿常规 □便常规 □生化全项 □腹部超声 □胸片检查 □心电图 感染筛查： （已做筛查打√） □新冠病毒核酸检测 □乙肝五项 □丙肝抗体 □梅毒抗体 □艾滋病抗体 主要异常结果记录：

用药情况

药品名称 用法用量 其他需说明情况

健康评价与指导

健康评价 □体检无异常 □有异常

健康指导 □建议复查 □建议转诊 □其他

医师签字： 日期： 年 月 日 时

健康体检记录

姓名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 民族： 文化程度：

入住方式：□步行 □轮椅 其他：□拐杖 □助行器 □假肢 □

费用支出方式：□职工医保 □居民医保 □大病统筹 □商业保险 □公费 □自费

平时就医情况：医院门诊 医院住院 社区医院 症状：□无症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸艰难 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视力含糊 □手脚麻木 □尿急 □尿痛 □便秘 □腹泻 □恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □乳房胀痛 □其他： 病史

既往史：□无□有：

家族史：□无□有： 过敏史：□无□有：

普通状况及生活方式 生活自理能力 □可自理 □轻度依赖 □中度依赖 □不能自理

认知功能 □粗筛阴性 □粗筛阳性 情感状态 □粗筛阴性 □粗筛阳性

饮食 □普食 □软食 □吞咽艰难 □饮水呛咳 □鼻饲 □其他：

二便 □正常 □便秘 □排尿艰难 □留置尿管 □其他：

睡眠 □正常 □睡眠艰难 □早醒 □夜间吵闹 □其他：

体格检查

T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 意识：□清醒 □嗜睡 □恍忽 □昏睡□昏迷

皮肤 □正常 □潮红 □苍白 □发绀 □色素沉着 □其他

巩膜 □正常 □黄染 □充血 □其他

淋巴结 □未触及 □锁骨上 □腋窝 □其他

眼部 □正常 □异常

耳部 □正常 □异常

口咽 口唇：□红润 □苍白 □发干 □皲裂□疱疹 齿列：□正常 □缺齿 □龋齿 □义齿

咽部：□无充血 □充血 □淋巴滤泡增生 口咽部病情：

胸廓 桶状胸：□否 □是

乳房 □未见异常 □切除 □包块 □其他

肺脏 呼吸音：□正常 □异常 罗音：□无 □干罗音 □湿罗音□其他

心脏 心率 次/分 心律: □齐 □不齐 □绝对不齐 杂音：□无 □有

腹部 压痛：□无 □有 包块：□无 □有

肝大：□无 □有 脾大：□无 □有

挪移性浊音：□无 □有

脊柱 畸形：□无 □有

四肢 畸形：□无 □有

神经系统 生理反射：□存在 □无

病理反射：□无 □有 辅助检查 检查报告： （已做检查打√） □血常规 □尿常规 □便常规 □生化全项 □腹部超声 □胸片检查 □心电图 感染筛查： （已做筛查打√） □新冠病毒核酸检测 □乙肝五项 □丙肝抗体 □梅毒抗体 □艾滋病抗体 主要异常结果记录：

用药情况

药品名称 用法用量 其他需说明情况

健康评价与指导

健康评价 □体检无异常 □有异常

健康指导 □建议复查 □建议转诊 □其他

医师签字： 日期： 年 月 日 时

健康评估记录

姓名： 性别： 年龄： 身份证号：

评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估

健康状况：

评估结果：

评估人： 评估日期： 健康评估记录

姓名： 性别： 年龄： 身份证号：

评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估

健康状况：

评估结果：

评估人： 评估日期： 健康评估记录

姓名： 性别： 年龄： 身份证号：

评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估

健康状况：

评估结果：

评估人： 评估日期： 健康评估记录

姓名： 性别： 年龄： 身份证号：

评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估

健康状况：

评估结果：

评估人： 评估日期： 老年人日常健康记录 姓名： 性别： 年龄： 入住日期： 年 月 日

日期/时间 意识 基本生命体征 皮肤 情况 管路 情况 病情变化及处理措施 签字 体温

（℃） 脉搏

（次/分） 呼吸

（次/分） 血压

（mmHg）

老年人日常健康记录 姓名： 性别： 年龄： 入住日期： 年 月 日

日期/时间 意识 基本生命体征 皮肤 情况 管路 情况 病情变化及处理措施 签字 体温

（℃） 脉搏

（次/分） 呼吸

（次/分） 血压

（mmHg）

知情允许书

姓名： 性别： 年龄： 身份证号：

告知目的：

入住机构时主要情况 目前情况（健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目） 可能浮现的情况 监护人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情）

老年人签名： 签名：

监护人签名（注明与老年人的关系）：

年 月 日 时 分 年 月 日 时 分