血液透析血管通路的类型
【摘 要】随着慢性肾病发病率的逐年升高，促使血液透析患者不断增加。因医疗技术的不断发展与提高，促使透析患者的生命周期得以延长，但受诸多因素的影响，维持性血液透析（MHD）血管通路问题愈来愈突出，而维持血管通路的可靠稳定，有利于确保血透治疗顺利开展，进而使患者生存质量得到提高。本文综述了国内外血液透析血管通路的主要类型，现就HD患者血管通路护理进展进行研究。
【关键词】血液透析；血管通路；护理；
血管通路是血液透析（HD）治疗中，将血液从体内引出，进入体外循环再返回体内的通道，它是血液透析治疗的必要条件．也是透析患者赖以生存的生命线。因此，减少血管通路并发症、维持血管通路的通畅，延长使用寿命一直是临床工作者努力探讨的重要课题之一。
1．血管通路的类型
1．1 临时性血管通路：适用于急性药物中毒或急性肾功能衰竭需紧急透析或内瘘成熟前透析所建立的血管通路。临时性血管通路穿刺时不易固定、易感染及活动受限等缺点，故不作为长期透析的血管通路。
1．1．1 直接动、静脉穿刺：此法操作简便，血流量充足，血液无重复循环，对心血管系统影响小。缺点是不能留置，每次HD需穿刺，易损伤血管，穿刺针不易固定，脱出后易形成局部血肿，增加患者痛苦。因此不能作长期HD通路。
1．1．2 股静脉置管：此法简便易行，减少患者的创伤和痛苦，并满足了血液灌流治疗的需要。对于某些多器官衰竭危重患者、儿童、体位不合作者，宜采用股静脉置管，但存在置留时间相对较短，易感染（置管1周后感染率达19％[1]），易发生血栓，影响患者活动等缺点。
1．1．3 锁骨下静脉置管：其优点是置管部位开放，易保持清洁，血流量充足，不损伤手臂血管，留置时间长，患者活动不受限。缺点易形成血栓，对穿刺者的技术要求很高，操作不当可并发血胸、气胸，甚至动脉破裂出血。
1．1．4 颈内静脉置管：它具有锁骨下留置导管的优点，而并发症又比锁骨下静脉留置管少[2]。缺点是易形成血肿，个别可发生上腔静脉破裂出血，有严重出血倾向的患者不宜使用[3]。
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血液透析血管通路的护理进展
广西医科大学第一附属医院肾内科（５３００２１）黄燕林
血管通路是血液透析病人的生命线，是病人赖
以生存的新“器官” 。因此，减少血管通路并发症、
维持血管通路的通畅，延长使用寿命一直是临床工
作者努力探讨的重要课题之一。本文综述血液透析
血管通路的护理进展。
１血管通路的类型
１．１临时性血管通路：适用于急性药物中毒或急性
肾功能衰竭需紧急透析或内瘘成熟前透析所建立的
血管通路 Ｊ。暂时性的血管通路有穿刺时不易固
定、易感染及患者活动受限等缺点 Ｊ，故不作为长期
透析时的血管通路。（１）直接动静脉穿刺法：本方法
医药界 2020年04月第07期
—68—护理园地
血液透析血管通路的护理蒋冰之（中江县人民医院肾内内分泌科，四川 中江 618100）【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】2095-4808（2020）07-068-01血管通路是对肾衰竭患者和中毒患者进行血液透析的重要条件，是患者赖以生存的重要基础。在近年来血液透析技术出现以来，血管通路始终都是专家关注的重点问题。怎样对血管进行保护，降低血管通路出现的并发症问题，保证血管通畅性，延长使用时间，也是目前血液透析医学专业人员最需要研究和关注的重点问题。1.直接动静脉的穿刺护理对于首次进行血液透析的患者而言，需要对其进行必要的解释工作，对患者阐述穿刺肢体严格制动的重要作用，为了预防患者在不注意或是睡眠状态下出现的肢体移位，我们可以借助胶布对患者侧手掌进行穿刺，从而将其固定在床上。通过对穿刺部位的合理选择，可以对桡动脉或是足背动脉进行选择，在这一过程中进针速度也需要有效控制，尊重宁浅勿深的原则。在透析过程中需要对患者的身体情况进行严密观察，每十分钟左右就需要对穿刺部位进行观察，如果发现渗血要及时对患者进行处理[1]。如果这一过程中出现血流量不足的情况，大多是因为针尖位置选择不合理或是血管出现短暂性痉挛问题，医护人员可以通过对针头位置的调节或是局部热敷的方式进行处理，如果上述方法均无法取得良好效果，也可以使用血管解痉药进行处理。血液透析结束后的护理工作需要对穿刺针拔出，在这之前需要在针眼外部敷上一张创口贴，并取一个无菌敷料，将其三折后将转成实心圆柱形纱布卷，并放在血管穿刺点位置上，在拔出穿刺针后马上按住针眼，这一过程中的力度要合理控制，以不出血为标准，时间不低于二十分钟。之后还需要用胶布对穿刺部分进行固定，在弹力绷带环扎作用下进行止血。通常动脉穿刺后的绷带需要在二到四小时之内进行摘除。在术后二十四小时内还需要对患者的穿刺部位进行动态观察，观察其局部是否出现红肿或是出血问题，同时还要对患者皮肤温度和末梢循环系统进行观察，如果发现问题要及时对患者进行处置[2]。在术后四十八小时内要避免对穿刺肢体进行血压测量或是其他形式的压迫，避免出现血肿问题。如果已经出现血肿问题，在二十四小时以内可以用冷水进行冷敷，或是用食醋将新癀片调成糊状，直接湿敷在肿胀位置，在二十四小时以后再用湿毛巾进行热敷，这种方式可以有效促进血肿吸收。也可以直接用新鲜土豆切片后敷于红肿位置，一小时左右更换一次，此种消肿方式也较为显著。在进行导管护理过程中，医护人员在进行透析接管的过程中，需要佩戴手套进行无菌操作，拧开帽管后，用常规消毒导管的末端进行注射器抽动，并对静脉管向进行肝素钠盐水的注射，如果没出现血栓问题，那么在静脉端首次进行肝素的注射要对剂量问题进行关注，在完成透析管道的连接后，对连接处进行无菌治疗进的包裹。透析后需要用生理盐水将管腔内的残血冲净后直接肝素盐水的注射，并且针对患者身体的实际情况浓度调节。在肝素盐水注射前需要对管道进行夹紧处理，对肝素帽进行拧紧，确保将其用无菌纱布进行有效包裹。置管后要避免出现过度活动或是局部受压情况的出现，因为这种情况的出现很可能造成静脉压力过高或是血液反流问题，如果不能对此类问题进行及时处理很可能引起出血或是血栓。如果导管已经出现了血栓问题，就需要采取揉捏回抽法对导管的功能进行恢复。2.动静脉內瘘的护理在手术后需要对患者的造瘘肢体进行抬高处置，在固定的过程中需要用听诊器对肢体进行听诊，判断是否存在血管杂音问题，同时还需要用手触摸，保证触摸过程中出现震颤，一旦在这一过程中发现问题也需要对其进行有效处理[3]。每天都需要对切口敷料进行更换，在更换药物的过程中也要对患者术后愈合情况进行分析，尤其是观察是否存在渗血、红肿等问题，如果在这一过程中发现感染问题，就需要对切口进行浓度为75%的乙醇进行湿敷，并且进行全身的抗生素治疗。造瘘侧肢体不能进行血压的测量或是静脉注射，所以医护人员也需要嘱咐患者不要对造瘘侧肢体进行压迫，避免出现伤口吻合后的撕裂问题。在对內瘘的使用过程中，也有一些新的观点产生，认为缝合法的內瘘患者在两周以后就可以进行静脉端选择，三周后可进行动脉端的选择。但是中老年患者本身血管条件就比较差，內瘘难度较大，所以在启用的时候笔者认为需要对时间进行适当延长。在对动脉穿刺点进行穿刺的过程中需要距离瘘口三厘米的位置上进行，而静脉穿刺点则需要和动脉传递点保持五厘米以上的距离，在这一过程中穿刺点和上个穿刺点也要保证位置的合理性。透析工作完成后还需要对患者进行常规消毒处治，可以用创可贴覆盖穿刺位置，在拔针后用无菌纱布卷在针眼位置上至少按压二十分钟，但是需要注意的问题是，按压的力度不能过重，避免出现血管红肿问题。血液透析法主要是肾衰竭患者的主要替代疗法。根据流行病学数据研究发现，我国每年患有肾功能衰竭的患者正在以逐年提升的方式进行增长。血管通路主要就是将患者体内的血液引出，在经过体外血液净化后，在将其运送回体内的一种技术手段。所以在此种背景下不仅要对这项技术进行研究，还要积极进行血管护理工作的开展，只有这样才能最大程度上帮助患者实现生活质量和效率的提升，因此我们也要加强对这一问题的关注。当前在临床工作中最经常使用的血管通路方式就是直接动静脉穿刺法、中心静脉留置导管法和动静脉內瘘三种形式。虽然近年来我国医学技术水平已经得到了显著发展，但是在很多领域的工作中仍然存在问题，其中感染和血栓问题就是最需要关注的重点问题。基于目前血管通路问题引起的住院日和治疗成本费用增加上已经有了显著增加的趋势，所以在今后工作中怎样对感染或是血栓问题进行预防也是当前血液透析工作者最需要研究的问题。参考文献[1] 周珍俐,朱丽芳,廖淑媚.血管通路护理小组在深静脉置管行血液透析患者中的应用价值分析[J].心血管外科杂志（电子版）,2019,38(3):235.[2] 宋宇.肾病血液透析患者中运用血管通路护理的效果分析[J].健康之友,2019,25(15):203.[3] 张亚楠,王雨平.集束化护理干预在老年维持性血液透析患者血管通路管理中的应用价值[J].中国保健营养,2019,29(24):220.
【学术分享】更新版血液透析血管通路临床实践指南解读
1997年，美国肾脏病基金会制定了透析质量控制的临床实践指南(DOQI)，其中血管通路的指南共六大部分38 条，内容包括：①血管通路建立前患者的评估；②监测和维护；③感染并发症的预防；④并发症的处理：干预的时机；⑤并发症处理：治疗并发症的最佳方法；⑥医护标准的质量。2000年补充和更改为肾脏疾病质量控制的临床实践指南(NKF-KDOQI)，对其中的部分内容作了修改和补充，此后，血管通路指南的实践敦促了美国提出“Fistula First Breakthrough
Initiative(FFBI)”计划，并提出到 2009 年底，自体内瘘制作使用达到65%以上。第一次修改的血管通路指南总体框架和条目无变化，在以后的许多临床实践研究和对瘘管失功的监测的实用性存在一定难度，2006年对指南重新进行较大的第二次修订，以便更加适用于临床 。
2006 年更新的血管通路实践指南分为三大部分，即临床实践指南(CPG)、临床实践的建议(CPR)和通路研究建议。第一部分是具有明确临床循证医学证据的实践指南，该部分包括 8 项 CPG如下，①制作永久血液透析通路的患者准备，②血管通路的选择与制作，③自体内瘘和移植血管通路的穿刺以及导管和带皮下埋置盒(Port)导管的使用；④血管通路失功的检查、监测和诊断性试验；⑤自体内瘘并发症的处理；⑥移植内瘘并发症的处理；⑦留置导管和皮下埋置盒并发症的防治；⑧临床结果的目标。第二部分是相对于上述八个 CPG 中的① - ⑤，⑦
- ⑧的7项建议；第三部分对血管通路研究的方向、研究方法、观察指标以及质量控制等作了指导。第一和第二部分内容的亚项数量和原来指南的38条基本接近。可以看出，新修改指南更加明确、补充了一些新内容，更改了一些参数，提出了一些新建议。当然，上述指南制定的基础是国外的文献，主要针对美国临床上存在自体内瘘制作过少，人造血管搭桥使用过多，医保费用太高。况且他们FFBI的计划到2009年底目标才达到自体内瘘65%以上，这在欧洲、日本以及我们国家都是早已达到的要求。因此，我们总体上需要参照KDOQI的实践指南，具体情况还需要具体分析，找出适合我们国情、适合本单位情况和医生特长的技术方法，保证患者利益、最大限度减少并发症和医疗费用。本文主要解读第一部分。
