血液透析血管通路的类型
【摘 要】随着慢性肾病发病率的逐年升高，促使血液透析患者不断增加。因医疗技术的不断发展与提高，促使透析患者的生命周期得以延长，但受诸多因素的影响，维持性血液透析（MHD）血管通路问题愈来愈突出，而维持血管通路的可靠稳定，有利于确保血透治疗顺利开展，进而使患者生存质量得到提高。本文综述了国内外血液透析血管通路的主要类型，现就HD患者血管通路护理进展进行研究。
【关键词】血液透析；血管通路；护理；
血管通路是血液透析（HD）治疗中，将血液从体内引出，进入体外循环再返回体内的通道，它是血液透析治疗的必要条件．也是透析患者赖以生存的生命线。因此，减少血管通路并发症、维持血管通路的通畅，延长使用寿命一直是临床工作者努力探讨的重要课题之一。
1．血管通路的类型
1．1 临时性血管通路：适用于急性药物中毒或急性肾功能衰竭需紧急透析或内瘘成熟前透析所建立的血管通路。临时性血管通路穿刺时不易固定、易感染及活动受限等缺点，故不作为长期透析的血管通路。
1．1．1 直接动、静脉穿刺：此法操作简便，血流量充足，血液无重复循环，对心血管系统影响小。缺点是不能留置，每次HD需穿刺，易损伤血管，穿刺针不易固定，脱出后易形成局部血肿，增加患者痛苦。因此不能作长期HD通路。
1．1．2 股静脉置管：此法简便易行，减少患者的创伤和痛苦，并满足了血液灌流治疗的需要。对于某些多器官衰竭危重患者、儿童、体位不合作者，宜采用股静脉置管，但存在置留时间相对较短，易感染（置管1周后感染率达19％[1]），易发生血栓，影响患者活动等缺点。
1．1．3 锁骨下静脉置管：其优点是置管部位开放，易保持清洁，血流量充足，不损伤手臂血管，留置时间长，患者活动不受限。缺点易形成血栓，对穿刺者的技术要求很高，操作不当可并发血胸、气胸，甚至动脉破裂出血。
1．1．4 颈内静脉置管：它具有锁骨下留置导管的优点，而并发症又比锁骨下静脉留置管少[2]。缺点是易形成血肿，个别可发生上腔静脉破裂出血，有严重出血倾向的患者不宜使用[3]。
血液透析的血管通路
称血液通路即将血液从体内引出，再返回体内的通道。它是进行血液透析的必需条件，也是维持性血液透析患者的生命线。自发明了血液透析疗法，每次透析后将其动、静脉结扎，而缺乏有效的、可重复利用的血液通路，限制了临床应用。等发明了第一个动—静脉外瘘，开创了可重复使用血管通路的先河，使血液透析治疗急性肾功能衰竭取得长足进步；它虽可立即使用，但因并发症多平均使用时间仅约个月，并不适合治疗慢性肾功能衰竭，现已放弃。又发明了内瘘，才使终末期肾病患者的血液透析治疗取得重大进展。为了解决血管条件方面的困难，人们发展了自体、异体、异种和人造血管移植；为了解决紧急应用问题，临时血管通路技术应运而生。逐步形成目前有多种血管通路可选择的局面血液通路可分为临时性血液通路和永久性血液通路。前者主要采用静脉插管法，后者指内瘘。外瘘既可作为临时性血液通路，也可作为永久性血液通路。临时性血液通路指能迅速建立，立即使用的血液通路。本方法操作简便，主要用于急性肾功能衰竭，慢性肾衰合并高钾血症、心力衰竭等严重情况未建立内瘘和虽已作内瘘但尚未能用或因有并发症不能使用，腹透、肾移植患者的紧急透析以及血浆置换和血液灌流的患者。选用周围动、静脉，如足背动脉、桡动脉、肱动脉、股动脉、股静脉和正中静脉等。此法能迅速建立血液通路，适应于需要紧急透析的患者。但动脉穿刺有一定难度，且损伤血管，影响以后内瘘的建立，目前已不再使用该方法。目前最常用的是经股静脉、颈内和锁骨下静脉穿刺插管，置于下腔或上腔静脉内。插管导管：可分为单腔导管和双腔导管。单腔导管常用两条，一条引出，二条引入。也可接上型接头进行单针透析。双腔导管含有两个腔，呈同心性内、外排列或侧侧排列，内、外端分别连接动、静脉进行透析。经皮股静脉插管：本法最简便，适应于不需留置导管或留置导管易感染，卧床及全身情况较差，或锁骨下静脉、上腔静脉有血栓的患者，尤适合于紧急和危重者。多用左右为宜。有双腔或三腔导管两种，有血液再循环率高的缺点穿刺方法：腹股沟部常规消毒铺巾，取仰卧位，膝关节弯曲，大腿外旋外层位，腹股沟韧带下作为穿刺点，局麻后，在穿刺点刺开皮肤号带薄壁套管针，以角度沿股动脉走向朝近心端进针，边进针边抽吸，抽到暗红色回血表示已进入股静脉，再推进少许，并回抽证实针尖仍在股静脉内，取下内芯，插入长约的导引钢丝，顺利插入后退出套管针，用扩张器沿导引钢丝扩张股静脉穿刺孔，退出扩张器后顺钢丝插入留置导管，拔出钢丝，回抽有血液后用肝素生理盐水注入导管腔内冲洗，夹闭导管，盖上肝素帽待用。穿刺处两侧皮肤各缝一针与导管固定，覆盖敷料，即可进行血透治疗。该法简便易行，安全有效。须注意勿误穿破股动脉，引起血肿，甚至腹膜后血肿；该处插管易被污染引起感染，除予预防外，留置时间宜在数天内；因下腔静脉为正压，应定时用肝素生理盐水冲注导管和使用前回抽血液数毫升摒弃，以防止血栓形成及其脱落致肺栓塞。此外，患者行走不便，需卧床；血流量常不理想。天，精心护理下可达两周。留置期间每>肝素盐水冲洗后封管。主要并发症有出血、静脉血栓、局部感染，静脉穿孔后的腹膜后出血及动脉损伤。锁骨下静脉通路锁骨下静脉通路其穿刺难度较大，但不限制患者下肢活动，发生感染机会较少。有呼吸困难、昏迷、慢性支气管炎、哮喘、急性左心衰、肺水肿患者不宜用此方法，而以股静脉通路为宜。一般取右锁骨下静脉。术后患者头部活动不受限，但血栓形成和血管狭窄发生率较高。倾斜台面，双小腿垂于手术台外。头部向穿刺对侧旋转处进针，与胸骨纵轴呈指向胸锁关节，进针边进针边抽吸，至暗红色血液进入针管，再进入少许，迅速插入导丝，轻轻推进入锁骨下静脉后，拔出穿刺针，在入口处做一小皮肤切口，也可在其外下方做一皮下隧道。沿导丝送入导管，拔出导丝，连接透析管道。锁骨下静脉导管可留置数周至数月，透析间期每小时注入肝素盐水，或相当于导管死腔容积的肝素盐水，用无菌橡皮盖封管，每次透析后均应更换橡皮盖。并发症：较多较严重，常由有经验医师操作，以减少误伤。与穿刺有关的并发症，包括血肿、误入锁骨下动脉、气胸、血胸、臂丛损伤、纵隔出血、心包填塞以及心律失常。后期并发症主要有感染、导管内凝血、锁骨下静脉血栓、狭窄等。一旦出现感染，皮肤出口有分泌物，血培养阳性，应立即拔管。颈内静脉插管颈内静脉插管是目前紧急透析常用的血液通路，但有一定难度，置管体位不适合伴重度心衰等患者；但患者可随意行走，感染少，可留置数月或更长，故对永久性内瘘尚未制作，或已制作然未成熟和有并发症需暂停使用，又急需做血液透析者尤为适合。其适应证与锁骨下静脉插管相同。常用双腔或三腔导管。体位，患者仰卧，肩后垫枕，头部充分转向对侧，使静脉达到最大充盈。一般先选用右侧颈内静脉。穿刺路径有上段、中间和下段三种。因操作尚方便且安全性较好，以中间路径最为多用。中路穿刺常取胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及锁骨围成的三角形顶点为穿刺点，进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行。常规消毒铺巾和局麻后，针头指向胸锁关节后下方或同侧乳头，针与皮肤夹角分别为向后、稍向外，保持负压缓慢进针，深度视患者体型和该处解剖情况而定，进入颈内静脉应有落空感并能抽到静脉血，确认后调整角度并固定，取下内芯插入导引钢丝，退出套针改用扩张导管扩张，将留置导管在钢丝导引下插入颈内静脉中，确定导管位置与畅通后用肝素盐水液冲洗管腔、夹住导管，戴上肝素帽待用。导管与皮肤用缝线固定。因颈内静脉压力较大气压低，操作中要防止空气进入形成气栓，防止误伤颈内动脉、胸导管和胸膜顶等邻近重要结构，此外还应注意防止并发出血、血肿、血栓形成、感染和导管腔堵塞等。压迫止血时应注意勿压着颈动脉窦部位，以免发生心律改变甚至心脏停顿。术后患者头部活动略受限。并发症：常见的有出血、血肿、感染、血流量不足、上腔静脉血栓及梗阻。并发气胸、血胸及上腔静脉穿孔者少见。但严重者可导致颈部血肿或喉头水肿，压迫气道，导致突发窒息，抢救不及，可导致死亡。
医药界 2020年04月第07期
—68—护理园地
血液透析血管通路的护理蒋冰之（中江县人民医院肾内内分泌科，四川 中江 618100）【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】2095-4808（2020）07-068-01血管通路是对肾衰竭患者和中毒患者进行血液透析的重要条件，是患者赖以生存的重要基础。在近年来血液透析技术出现以来，血管通路始终都是专家关注的重点问题。怎样对血管进行保护，降低血管通路出现的并发症问题，保证血管通畅性，延长使用时间，也是目前血液透析医学专业人员最需要研究和关注的重点问题。1.直接动静脉的穿刺护理对于首次进行血液透析的患者而言，需要对其进行必要的解释工作，对患者阐述穿刺肢体严格制动的重要作用，为了预防患者在不注意或是睡眠状态下出现的肢体移位，我们可以借助胶布对患者侧手掌进行穿刺，从而将其固定在床上。通过对穿刺部位的合理选择，可以对桡动脉或是足背动脉进行选择，在这一过程中进针速度也需要有效控制，尊重宁浅勿深的原则。在透析过程中需要对患者的身体情况进行严密观察，每十分钟左右就需要对穿刺部位进行观察，如果发现渗血要及时对患者进行处理[1]。如果这一过程中出现血流量不足的情况，大多是因为针尖位置选择不合理或是血管出现短暂性痉挛问题，医护人员可以通过对针头位置的调节或是局部热敷的方式进行处理，如果上述方法均无法取得良好效果，也可以使用血管解痉药进行处理。血液透析结束后的护理工作需要对穿刺针拔出，在这之前需要在针眼外部敷上一张创口贴，并取一个无菌敷料，将其三折后将转成实心圆柱形纱布卷，并放在血管穿刺点位置上，在拔出穿刺针后马上按住针眼，这一过程中的力度要合理控制，以不出血为标准，时间不低于二十分钟。之后还需要用胶布对穿刺部分进行固定，在弹力绷带环扎作用下进行止血。通常动脉穿刺后的绷带需要在二到四小时之内进行摘除。在术后二十四小时内还需要对患者的穿刺部位进行动态观察，观察其局部是否出现红肿或是出血问题，同时还要对患者皮肤温度和末梢循环系统进行观察，如果发现问题要及时对患者进行处置[2]。在术后四十八小时内要避免对穿刺肢体进行血压测量或是其他形式的压迫，避免出现血肿问题。如果已经出现血肿问题，在二十四小时以内可以用冷水进行冷敷，或是用食醋将新癀片调成糊状，直接湿敷在肿胀位置，在二十四小时以后再用湿毛巾进行热敷，这种方式可以有效促进血肿吸收。也可以直接用新鲜土豆切片后敷于红肿位置，一小时左右更换一次，此种消肿方式也较为显著。在进行导管护理过程中，医护人员在进行透析接管的过程中，需要佩戴手套进行无菌操作，拧开帽管后，用常规消毒导管的末端进行注射器抽动，并对静脉管向进行肝素钠盐水的注射，如果没出现血栓问题，那么在静脉端首次进行肝素的注射要对剂量问题进行关注，在完成透析管道的连接后，对连接处进行无菌治疗进的包裹。透析后需要用生理盐水将管腔内的残血冲净后直接肝素盐水的注射，并且针对患者身体的实际情况浓度调节。在肝素盐水注射前需要对管道进行夹紧处理，对肝素帽进行拧紧，确保将其用无菌纱布进行有效包裹。置管后要避免出现过度活动或是局部受压情况的出现，因为这种情况的出现很可能造成静脉压力过高或是血液反流问题，如果不能对此类问题进行及时处理很可能引起出血或是血栓。如果导管已经出现了血栓问题，就需要采取揉捏回抽法对导管的功能进行恢复。2.动静脉內瘘的护理在手术后需要对患者的造瘘肢体进行抬高处置，在固定的过程中需要用听诊器对肢体进行听诊，判断是否存在血管杂音问题，同时还需要用手触摸，保证触摸过程中出现震颤，一旦在这一过程中发现问题也需要对其进行有效处理[3]。每天都需要对切口敷料进行更换，在更换药物的过程中也要对患者术后愈合情况进行分析，尤其是观察是否存在渗血、红肿等问题，如果在这一过程中发现感染问题，就需要对切口进行浓度为75%的乙醇进行湿敷，并且进行全身的抗生素治疗。造瘘侧肢体不能进行血压的测量或是静脉注射，所以医护人员也需要嘱咐患者不要对造瘘侧肢体进行压迫，避免出现伤口吻合后的撕裂问题。在对內瘘的使用过程中，也有一些新的观点产生，认为缝合法的內瘘患者在两周以后就可以进行静脉端选择，三周后可进行动脉端的选择。但是中老年患者本身血管条件就比较差，內瘘难度较大，所以在启用的时候笔者认为需要对时间进行适当延长。在对动脉穿刺点进行穿刺的过程中需要距离瘘口三厘米的位置上进行，而静脉穿刺点则需要和动脉传递点保持五厘米以上的距离，在这一过程中穿刺点和上个穿刺点也要保证位置的合理性。透析工作完成后还需要对患者进行常规消毒处治，可以用创可贴覆盖穿刺位置，在拔针后用无菌纱布卷在针眼位置上至少按压二十分钟，但是需要注意的问题是，按压的力度不能过重，避免出现血管红肿问题。血液透析法主要是肾衰竭患者的主要替代疗法。根据流行病学数据研究发现，我国每年患有肾功能衰竭的患者正在以逐年提升的方式进行增长。血管通路主要就是将患者体内的血液引出，在经过体外血液净化后，在将其运送回体内的一种技术手段。所以在此种背景下不仅要对这项技术进行研究，还要积极进行血管护理工作的开展，只有这样才能最大程度上帮助患者实现生活质量和效率的提升，因此我们也要加强对这一问题的关注。当前在临床工作中最经常使用的血管通路方式就是直接动静脉穿刺法、中心静脉留置导管法和动静脉內瘘三种形式。虽然近年来我国医学技术水平已经得到了显著发展，但是在很多领域的工作中仍然存在问题，其中感染和血栓问题就是最需要关注的重点问题。基于目前血管通路问题引起的住院日和治疗成本费用增加上已经有了显著增加的趋势，所以在今后工作中怎样对感染或是血栓问题进行预防也是当前血液透析工作者最需要研究的问题。参考文献[1] 周珍俐,朱丽芳,廖淑媚.血管通路护理小组在深静脉置管行血液透析患者中的应用价值分析[J].心血管外科杂志（电子版）,2019,38(3):235.[2] 宋宇.肾病血液透析患者中运用血管通路护理的效果分析[J].健康之友,2019,25(15):203.[3] 张亚楠,王雨平.集束化护理干预在老年维持性血液透析患者血管通路管理中的应用价值[J].中国保健营养,2019,29(24):220.
襄樊职业技术学院学报 第８卷 第２期 双月刊 ２ＯＯ９年３月
血液透析患者血管通路的护理
何 北
（襄樊市护士学校，湖北襄樊４４１００１）
摘要：目的探讨护理操作与血液透析患者血管通路并发症的关系。方法８０例行血液透析治疗的患者，
建立血管通路１２８例次，出现血管并发症２７例次。通过临床观察及对比，探讨临床护理操作对血管通路并发症的 影响。结果临床护理操作如静脉穿刺、测量血压、皮肤消毒及指导患者活动等，均会对患者血管通路产生影响。 避免在术肢行浅静脉穿刺及血压测量，有区分地指导患者活动，均会减少血管通路并发症的发生。蛄论恰＂－３的
护理措施可降低血液透析患者通路并发症的风险，提高治疗效果。 关键词：血液透析；血管通路 中图分类号：Ｒ４５９．５ 文献标志码：Ａ 文章编号：１６７１—９１４Ｘ（２００９｝０２一ＯＯ２３—０２
对于进行血液透析的患者，建立血管通路必不 可少。能否建立良好的血管通路，关系到患者透析 治疗的效果。目前，透析患者血管通路的建立方法 有多种，每种方法均有其优缺点。由于血管通路建 立后需长期反复使用，在使用过程中易出现多种并 发症。本文探讨临床护理操作与血管通路并发症的 关系，目的在于降低血管通路并发症的发生率。
一、研究对象及一般资料
病例来自２００６年１月至２００７年１２月，进行血 液透析治疗的患者８０人，男性５２例，女性２８例，年 龄１２～８５岁，平均年龄５８岁，平均血液透析ｎ，－ｊ－间１． ５年。血管通路建立的方式包括：深静脉穿刺临时 置管，深静脉穿刺长期置管，挠动脉～头静脉内瘘 术。８０例患者中最多建立血管通路４次／年，最少１ 次／年，平均１．８次／年；共建立血管通路１２８次，出现 血管通路并发症２７次，如表１。 表１血管通路并发症
临时颈内 长期颈内 临时锁骨下 临时股 血管通路 内瘘 静脉置管 静脉置管 静脉置管 静脉置管 例次 ２Ｏ １Ｏ ２ｏ ｌＯ ６８ 全身感染 １ １ Ｏ ２ １ 局部感染 ｌ Ｏ １ ３ ２ 血栓形成 ２ ２ ２ ２ ５ 出血 Ｏ ｌ Ｏ Ｏ ２
