呕吐的中医辩证和治疗

呕吐的中医辩证和治疗

呕吐是指因胃失和降，胃气上逆而致胃内容物由口中吐出的病证。

【范围】

呕吐为临床所常见，可单独发生，也可伴见于多种西医急慢性疾病过程中，如急慢性胃炎、急性胆囊炎、胃粘膜脱垂、胃肠神经官能症、阑尾炎、胰腺炎，不完全性幽门梗阻、肠梗阻、药物反应及妊娠反应等，以呕吐为主要临床表现者，可参照本篇进行辨证论治。

【病因病机】

一、病因

1．饮食失调多因暴饮暴食，饮食过量，过食生冷、辛辣、肥甘、油腻、腥秽之品，嗜饮酒浆，或食用不洁食品，均可损伤胃腑，碍胃滞脾，饮食停滞于胃腑不化，胃气不能和降，上逆而呕吐。

2．情志失调

(1)平素性情急躁，恼怒愤郁伤肝，肝郁不达，横逆犯胃，肝胃不和，胃气不降，上逆而为呕吐。

(2)忧思过虑，所愿不遂，精神抑郁，则伤脾，脾失健运，纳食不化，清阳不升，浊阴不降，胃气上逆而生呕吐。

3．外邪犯胃 长夏暑湿之邪所干，秋冬风寒之邪所犯，均可致邪客胃腑，致湿浊阻滞，寒伤中阳，秽浊壅中，使邪聚予中，胃失和降，上逆发生呕吐。

4．脾胃虚弱素体虚弱，或劳倦太过，或久病伤脾，均可使脾胃虚弱，中气耗伤，脾胃功能失常，运化升降失职，胃气上逆而呕吐。 二、病机

1．发病一般由于六淫之邪、饮食、情志因素等引起的多为急性呕吐；而劳倦内伤、脾胃虚弱、胃阴不足等引起的多为慢性呕吐。

2．病位主要在胃，与肝、脾关系密切。

3．病性有虚实之分，实者因外邪、食滞、痰饮、气郁等犯胃，致胃气上逆；虚者因脾胃虚弱，胃阴不足，致运纳失常，不能和降，致胃气上逆。

4．病势初得多实证，呕吐来势较急，但病程较短，多为外邪、饮食、气郁、痰饮所致，邪去则呕吐止；久而为虚实夹杂或虚证，呕吐来势较缓，但病程较长，多为脾胃虚弱，胃阴不足所致，正安则呕吐自愈。

5．病机转化暴吐多属邪实，治疗正确及时，多可向愈。唯痰饮、气郁之呕吐易反复发作，致脾胃虚弱，胃阴不足，久而成虚吐，若再受外邪、饮食、情志等因素影响而成虚实夹杂之证。危重病中出现呕吐，其病机转化取决于原发病。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断依据

1．呕吐胃内容物，如食物、痰涎或黄绿色液体，一日数次或数日一次不等，持续或反复发作，伴恶心、纳食减少等症状。

2．胃肠X线检查、消化道内窥镜检查、腹部B超检查、CT检查、实验室相关检查有助确诊。

二、鉴别诊断

1．反胃 又称“翻胃”、“胃反”，是指食物入胃，不能纳化而复吐出的病证。临床上以朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化为主要临床表现。呕吐多为食已即吐，或不食亦吐，吐无定时，吐出食物或痰涎清水。

2．噎膈噎有梗噎、格塞之意，膈乃饮食格拒不入，或食入即吐之谓。是指饮食吞咽受阻，阻塞不顺，甚或汤水不进，食入即吐的病证，病情呈进行性加剧，预后较差。伴形体消瘦、面色萎黄、大便秘结如羊屎等，病位在食道、贲门。x线钡餐造影、食管脱落细胞学检查、内窥镜检查有助于确诊。而呕吐多吐无定时，进食顺畅，病情较缓，预后较好。

3．霍乱发病急，病情凶险，频繁地腹泻及呕吐，多无腹痛，里急后重，呈米泔样便，呕吐多于腹泻后出现，迅速出现津液亏耗，及肌肉痛性痉挛(腹直肌、腓肠肌最为突出)，有与本病患者接触及(或)进食污染饮食史。便培养霍乱或副霍乱弧菌阳性，血清凝集试验：病后6天血清效价达1：100以上(注射过菌苗者须达1：200)，或2次以上检查效价递升。与呕吐之吐无定时，或轻或重，呕吐痰涎或食物，病势缓，病变轻者不同。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨病位脘腹胀满疼痛，嗳气厌食，呕吐酸腐，吐后反快，大便臭秽，或干呕，饥不思食，口燥咽干，胃脘嘈杂，苔黄腻或苔少，脉滑实或细，病位在胃；呕吐痰涎，脘腹痞满，食欲不振，大便溏薄，舌淡苔白腻或薄白，脉滑或细弱，病位在脾；呕吐吞酸，嗳气频作，胸胁攻窜胀痛，口苦，多因情志触发，脉弦或细弦，病位在肝。

2．辨虚实实证呕吐，发病急骤，病程较短，呕声响亮，吐物量多，体壮脉盛；虚证呕吐，发病缓慢，病程较长，呕声微弱，吐物量少，或仅为清水稀涎，体虚脉弱。 二、治疗原则

和胃降逆是基本治疗原则。但应根据实虚之不同分别予以治疗。偏于邪实者，治宜祛邪为主，分别采用解表、清暑、利湿、消食、化痰、导滞、攻下、理气或催吐等法，邪去则呕吐自止。偏于虚者，治宜扶正为主，分别用健脾益气、温中散寒、养阴和胃等法，正复则呕吐自愈。虚实夹杂者，当标本兼顾，审其标本缓急之主次而治之。

三、应急措施

暴吐者，在明确诊断后，及时对症治疗，采取催吐或止吐等应急措施。切忌在不明病因情况下滥用止吐方法治疗。

1．呕吐剧烈，阴液耗伤者，予补液治疗，以纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

2．制半夏159，生姜3片，水煎服。止吐。

3．暴饮暴食或误食毒物、药品等，引起呕吐，采用催吐法，以因势利导。以压舌板、鹅毛等物刺激咽部，引起反射性呕吐。或烧盐熟水调饮，以指探吐。或瓜蒌0．5g，藜芦0．5g，共研细末吞服。

4．如若大便不通，催吐后可予攻下，以排除余毒或积滞。可用生大黄粉3～6g吞服，或选大承气汤水煎服。

四、分证论治

1．饮食停积

证候呕吐酸腐食物，吐后反快，胃脘胀满，嗳气厌食，大便秘结或臭秽不爽，舌苔厚腻或垢，脉滑实。

证候分析饮食所伤，食滞停积于胃，胃气壅滞不降，胃气上逆，食随逆气而上，故呕吐酸腐食物；食积阻滞中焦气机，吐后气机得通，故后出为快；气机阻滞于胃则胃脘胀满，厌食；胃气上逆则嗳气；中焦气机升降失常，大肠传导失司，故大便秘结或臭秽不爽；舌苔、脉象均为饮食停积于胃之象。

治法消食化滞，和胃降逆。

方药运用

(1)常用方保和丸加减。药用山楂、神曲、莱菔子。茯苓、半夏、陈皮、连翘。

方中以山楂为主药，酸温性平，善消腥膻油腻之肉积，行瘀破滞，除饮食停滞；辅以神曲消食醒脾，而化酒食陈腐之积，莱菔子消食下气，可消面食、痰浊之滞，三药合用，消导之力专，可消各种饮食积滞，积滞去，则胃气降，呕吐止；食积郁滞，必生痰湿，故佐以陈皮、半夏燥湿化痰，理气和胃，降逆止呕，茯苓健脾利湿，使湿有出路，取“二陈”之意；积久易化热，故用连翘清热散结止呕。

(2)加减因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽；因面食而吐者，重用莱菔子；因食鱼蟹而吐者，加生姜、苏叶；因食豆制品而吐者，加生萝卜汁；因过量饮酒而吐者，加葛花、枳棋子，重用神曲，或改用葛花解醒汤；腹满便秘者，加生大黄、枳实以荡涤胃肠，导滞通腑，使浊气下行；胃中有热，伴口臭口干，苔黄腻者，加芦根、黄连、黄芩；胃寒伴胃痛，嗳气畏冷，舌淡，脉弱者，去连翘，加干姜、砂仁。

(3)临证参考本证不可强行止呕，因暴饮暴食或饮食不洁引起呕吐，证见脘腹胀满疼痛，泛泛欲吐，或欲吐不得者，可用吐法，因势利导，使食积或不洁之食物尽早吐出，邪去正安，方法见本节应急措施中催吐法有关内容。

2．肝气犯胃

证候呕吐泛酸，恶心，口苦，嗳气频作，脘胁烦闷不适，嘈杂，每因情志过激而证情加剧，舌边红，苔薄腻或微黄，脉弦。 证候分析肝气犯胃，胃失和降，其气上逆则恶心呕吐，嗳气频作，嘈杂泛酸；肝胆相表里，肝气失和则胆汁上溢，故见口苦；肝循两胁，胃居中脘，肝胃不和则气滞不畅，见胁脘烦闷不适，此证乃肝郁所致，情志相激，肝郁加重，横犯胃土，故可加重病情；舌苔、脉象均为肝气犯胃之象。

治法理气疏肝，和胃降逆。

方药运用

(1)常用方大柴胡汤加减。药用柴胡、半夏、枳实、黄芩、芍药、生姜。

方中柴胡疏肝理气为君药；枳实行气散结，调畅气机，与柴胡相配，一升一降，可散肝之郁结，泄胃之逆气，半夏降逆和中止呕，共为臣药；佐以芍药涵养肝血补肝体，使柴胡疏泄肝气不致太过，使枳实破气消滞之性行而不伐，黄芩苦寒，清肝胆气分之热；生姜助半夏和胃降逆止呕为使药。

(2)加减大便秘结者，加大黄；肝郁化热，热象重者，加黄连、吴茱萸、郁金以清肝泻火，辛开苦降；化火伤阴者，少加石斛、沙参以养阴。

(3)临证参考本证还可用半夏厚朴汤合左金丸治疗。

3．寒邪犯胃

证候突发呕吐，脘腹满闷，泛恶，伴恶寒发热、头痛、周身酸楚等，舌苔薄白或白腻，脉浮紧。

证候分析寒邪外袭，致营卫失和，气机逆乱，胃失和降，上逆而呕吐突发，起病急；寒束肌表，卫阳被遏，汗不得泄，则恶寒发热，头痛，周身酸楚；升降失常则脘腹满闷，泛恶；舌苔、脉象为寒湿内困之征。

治法散寒解表，和胃降逆。

方药运用 (1)常用方藿香正气散加减。药用藿香、半夏曲、苏叶、白芷、桔梗、白术、厚朴、大腹皮、茯苓、陈皮、甘草。

方中以藿香芳香辟秽，理气和中止呕，并能发散风寒为君药；以半夏曲燥湿消滞，和胃止呕，厚朴宽胸下气，行气化湿，苏叶、白芷两药解表邪，利气机，助藿香外散风寒，兼芳香化湿，共为臣药；陈皮理气燥湿健脾和中，茯苓、白术健脾去湿，大腹皮行气利湿，桔梗宣肺利膈，共为佐药；甘草调和诸药为使药。

(2)加减表邪偏重者，加防风、荆芥；兼宿滞者，加服保和丸；寒偏重者，加砂仁；夏令感受暑湿之邪者，加佩兰、鲜荷叶、六一散；若感受秽浊之气者，可予玉枢丹，每次0．6～1．59，1 El 2次，温开水磨服。

(3)临证参考外邪引起呕吐以寒湿、暑湿多见，故在相应季节可常服藿香正气丸以解表化湿，理气和中，则邪不内侵，无呕吐之后患。

4．痰饮停胃

证候呕吐清水痰涎，脘腹满闷，口干不欲饮，饮水则吐，胃中水声漉漉，头眩心悸，苔白滑或腻，脉弦滑。

证候分析痰饮停滞胃中，胃失和降而上逆则呕吐清水痰涎，脘腹满闷，胃中水声漉漉；津不能上润于口则口干；痰饮停于胃中，故不欲饮，饮水则吐；饮邪上犯，清阳之气受阻不展，故头眩心悸；舌苔、脉象均为痰饮内停之象。

治法温化痰饮，和胃降逆。

方药运用

(1)常用方二陈汤加味。药用半夏、陈皮、生姜、茯苓、甘草、乌梅。

方中半夏辛温而燥，能燥湿化痰散结，理气和中止呕为君药；陈皮芳香味苦，性温而燥，能行气健胃，燥湿化痰饮，加生姜同煎因其与半夏性味相同，两药相须配对，可使半夏降逆止呕、和胃化痰饮之功得以加强，起协同作用，同时又可制半夏之毒，共为臣药，三药相配则降逆止呕，理气健脾和胃，化痰饮；痰饮由湿生，故佐以茯苓健脾渗湿；甘草和中健脾同时又调和诸药，少量乌梅与半夏、陈皮相配，则散中有收，与甘草合而化阴保津，燥中有润，使痰饮去而气津不伤，共为使药。

(2)加减纳差者，加砂仁、白蔻仁；若痰饮化热见心烦口苦、失眠者，加竹茹、枳实、黄连以清胆和胃，化痰饮、止呕吐；若脾气虚者，加苓桂术甘汤；若胃气虚弱，痰饮内阻者，选用旋覆代赭汤。

(3)临证参考：本证还可用泽泻汤加味(泽泻15～30g，茯苓30g，天麻15g，制半夏15g)治疗。

5．脾胃虚寒

证候呕吐反复迁延不愈，劳累或饮食不慎即发，伴神疲倦怠，胃脘隐痛，喜暖喜按，畏寒肢冷，面色咣白，舌质淡或胖，苔薄白，脉弱。

证候分析脾胃虚寒，呕吐日久，脾胃纳运失司，中阳不振，无力运化腐熟水谷，胃气上逆故每当劳累、饮食不慎则呕吐；胃中虚寒则胃脘隐痛，喜温喜按；中阳不振，阳气不达四末，则畏寒肢冷，面色苍白；舌苔、脉象均为脾胃虚寒之征。

治法 温中健脾，和胃降逆。

方药运用

(1)常用方附子理中丸合香砂六君子汤加减。药用附子、干姜、人参、炙甘草、白术、砂仁、木香、生姜。

方中附子、干姜温中散寒，附子辛甘大热，禀雄壮之质，走而不守，有斩关夺将之气，为通行十二经纯阳之要药，具回阳补火，散寒除湿之功，干姜辛而大热，