入院记录
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入院记录
1.入院记录为完整住院病历的简要形式，要求重点突出，简明扼要，并且在入院24小时内完成，由住院医师书写。其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，免去摘要。
2.入院记录的格式与内容举例
入院记录(一)
王XX，男，未婚，农民。因发热半个月，流鼻血4天，于1992年6月24日入院。
病人于半个月前不明原因出现头晕、乏力，发热（具体体温不详），但仍能进行体力劳动，未诊治。四天前突然流鼻血，每次约20ml，进而出现齿龈出血，量不多，伴全身皮肤散在米粒到蚕豆大小出血点及瘀斑，并被他人发现左眼球结膜出血，视力未受影响。病人自觉心悸，手心发热。发病以来无明显头痛，无恶心呕吐。食欲尚可，大小便如常。有时胸骨部疼痛，睡眠不佳。于当地用中药治疗病情不见好转而来我院门诊就诊。病人自述发病前未用过任何药物，也没有接触过任何有害毒物。
既往身体健康，一年前有过一次鼻出血，量不多，原因不明，未经过治疗自行停止。
无烟酒嗜好。其父患“肝炎”多年，至今未愈。同胞兄弟六人，均健在。家族成员无类似病史。
体温 36.8C°，脉搏 88次/分，呼吸 18次/分，血压130/80mmHg。
发育正常，营养中等，表情淡漠，贫血貌，慢性病容，神志清楚合作。全身皮肤散在瘀点、紫癜及瘀斑，以两下肢为著。巩膜无黄染，左眼球结膜出血。两侧鼻孔用纱条填塞有外溢血迹。口唇及牙龈可见少量成旧血痂。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，左颌下可触及到蚕豆大小淋巴结约5~6个，明显压痛，活动。两腋下可触到7~8个蚕豆大小淋巴结，质硬、活动，无明显压痛。胸廓对称，胸骨有明显压痛及叩击痛。两侧呼吸运动对等，两肺语颤正常，叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第五肋间，听诊呼吸音清晰，未闻及湿性罗音。心浊音界正常，心率88次/分，心律规整，心尖部可闻及3/6级吹风样收缩期杂音。腹部平软，肝在右锁骨中线肋缘下未触及。脾在左锁骨中线肋下1cm触及，中等硬度，无压痛。全腹无压痛，未触及包块，腹水征阴性。脊柱呈生理性弯曲，双下肢无凹陷性水肿。肛门及外生殖器正常。四肢运动如常，腱反射正常。Kernig征及Babinski征均为阴性。
RBC3.61*10 12/L,WBC18.2*10 9/L，血小板73*10 9/L。出凝血时间均正常。骨髓象报告为“急性淋巴细胞性白血病（L1）”，幼淋巴细胞与原淋巴细胞占84%。
初步诊断：
急性淋巴细胞性白血病（L1）
医师签名 李 贞
入院记录(二)
刘XX，男，未婚，农民。因发热半个月，流鼻血4天，于1992年6月24日入院。
病人于半个月前不明原因出现头晕、乏力，发热（具体体温不详），但仍能进行体力劳动，未诊治。四天前突然流鼻血，每次约20ml，进而出现齿龈出血，量不多，伴全身皮肤散在米粒到蚕豆大小出血点及瘀斑，并被他人发现左眼球结膜出血，视力未受影响。病人自觉心悸，手心发热。发病以来无明显头痛，无恶心呕吐。食欲尚可，大小便如常。有时胸骨部疼痛，睡眠不佳。于当地用中药治疗病情不见好转而来我院门诊就诊。病人自述发病前未用过任何药物，也没有接触过任何有害毒物。
既往身体健康，一年前有过一次鼻出血，量不多，原因不明，未经过治疗自行停止。
无烟酒嗜好。其父患“肝炎”多年，至今未愈。同胞兄弟六人，均健在。家族成员无类似病史。
体温 36.8C°，脉搏 88次/分，呼吸 18次/分，血压130/80mmHg。
发育正常，营养中等，表情淡漠，贫血貌，慢性病容，神志清楚合作。全身皮肤散在瘀点、紫癜及瘀斑，以两下肢为著。巩膜无黄染，左眼球结膜出血。两侧鼻孔用纱条填塞有外溢血迹。口唇及牙龈可见少量成旧血痂。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，左颌下可触及到蚕豆大小淋巴结约5~6个，明显压痛，活动。两腋下可触到7~8个蚕豆大小淋巴结，质硬、活动，无明显压痛。胸廓对称，胸骨有明显压痛及叩击痛。两侧呼吸运动对等，两肺语颤正常，叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第五肋间，听诊呼吸音清晰，未闻及湿性罗音。心浊音界正常，心率88次/分，心律规整，心尖部可闻及3/6级吹风样收缩期杂音。腹部平软，肝在右锁骨中线肋缘下未触及。脾在左锁骨中线肋下1cm触及，中等硬度，无压痛。全腹无压痛，未触及包块，腹水征阴性。脊柱呈生理性弯曲，双下肢无凹陷性水肿。肛门及外生殖器正常。四肢运动如常，腱反射正常。Kernig征及Babinski征均为阴性。
RBC3.61*10 12/L,WBC18.2*10 9/L，血小板73*10 9/L。出凝血时间均正常。骨髓象报告为“急性淋巴细胞性白血病（L1）”，幼淋巴细胞与原淋巴细胞占84%。
初步诊断：
急性淋巴细胞性白血病（L1）
医师签名 李 贞
