入院病历范文

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残联益民医院

入院病历

姓名：住院号：

姓名：年龄：岁

性别：婚况：

民族：汉职业：--

出生地：昔阳县现住地址：

入院日期：2015-04- 记录日期：2015-04-

陈述者：本人可靠程度：可靠

主诉：

现病史：

既往史：既往健康。否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。无外伤，手术史。无中毒及药

物过敏史。

个人史：生长原籍，无疫源地及地方病流行区接触史，无嗜烟，嗜酒等不良嗜好。无粉

尘，毒物，放射及化学物质接触史。

家族史：否认家族遗传病史及传染病史。

体格检查

T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，精神欠佳，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，色泽正常，弹性好，无皮疹、色素沉着、肝掌、蜘蛛痣、

黄染、紫癜。

全身浅表淋巴结：未触及

头部

头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。

眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，

结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔正大等圆，两侧对光反应良好。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。残联益民医院

鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。

舌苔白腻，舌质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓

性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部：对称，柔软，无抵抗强直、压痛，活动无受限，无触痛，未闻及血管杂音，颈静

脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管位置居中，甲状腺不肿大，无结节。

胸部

胸廓：形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩

张血管。双乳对称，未见异常

肺脏

视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，未闻及干、湿性罗音及摩擦音。

心脏

视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

叩诊：左、右心界正常，如右表。

右（cm）肋间左（cm）

2.0 Ⅱ 2.5

2.5 Ⅲ 4.0

3.5 Ⅳ 5.5

Ⅴ 7.5

锁骨中线距前正中线8.5cm。

听诊：心率/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹部残联益民医院

视诊：腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。

触诊：腹软，肝、脾肋缘下未触及。

叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音

外阴及肛门:未查

脊柱及四肢:脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状

指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢无水肿；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运

动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

神经系统:四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均可

引出，两侧对称；生理发射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规：白细胞：x109/L 中性粒细胞：% 淋巴细胞：%

单核：% 血红蛋白：g/L

初步诊断：

1、

2、

血液科入院病历

入院病历

姓名程XX 工作单位职别上海计算机X厂车工

性别女住址上海市南市区王家码头XX号

年龄 38岁入院日期 2010-5-12

婚否已婚病史采取日期 2010-5-12

籍贯江苏宜兴市病史记录日期 2010-5-12

民族汉病情陈述者本人

主诉月经量多5年，头昏、乏力、食欲减退，活动后心慌，气短约6个月。

现病史患者自2005年以来月经量增多，夹有暗红色血块，9～10天干净，每次需卫生纸2包以上，月经周期28～30天。因无明显不适，从未求医。自1990年10月起常感头昏、乏力、食欲减退，走路稍快或上楼时感心慌、气短、鼻腔、齿龈、皮肤等无出血现象。两个月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L，给予口服硫酸亚铁2片，3/d，3天后因胃内不适，恶心而自行停服，改服中药煎剂1个多月，症状无明显好转。5月6日来我院门诊，检查血红蛋白60g/L，白细胞计数5.7×109/L，血小板计数120×109/L，网织红细胞计数1.0%，血清铁13.4μmol(75μg/dl)，总铁结合力53.7μmol(300μg/dl)，铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收治。发病以来食欲减退、睡眠差、多梦、记忆力减退，有时耳鸣。大小便正常。

过去史平素体健，3岁时曾患“麻疹”。10岁时发热3天，伴脓血便，每日5～6次，有里急后重，诊断为“急性菌痢”，经服黄连素、痢特灵一周痊愈无急性肝炎、疟痰、伤寒、血吸虫病及结核病史。幼年接种过卡介苗与牛痘苗。5年前每年注射四联制剂，末次接种在2005年5月。

系统回顾

五官器：无慢性眼痛、流泪、视物模糊，无耳道、外耳道溢脓，无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。

呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、

循环系：无心慌、气急、夜间陈发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。

血液系：无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。]

入院病历肿瘤科肺癌范文

病历编号：2001001

患者姓名：张先生性别：男年龄：60岁

住院科室：肿瘤科

主诉：咳嗽、咳痰、胸闷3个月

现病史：患者3个月前开始出现干咳、胸闷、呼吸困难症状。此后咳嗽逐渐加重，开始有黄色痰，近7天来咳嗽加剧，咳痰量增加，并有咯血现象，量约10ml，咯血后症状缓解。患者在当地卫生院口服药物无效，经PET-CT检查后转诊入院。

既往史：患者有高血压、糖尿病、骨质疏松症等基础疾病，无手术史、药物过敏史。

个人史：患者习惯吸烟40年，日吸15支，饮酒少量，否认接触放射线、化学品、有毒物质等危险因素。

家族史：患者的父亲、弟弟曾患高血压。

体格检查：患者神志清楚，颜面潮红，消瘦。血压140/80mmHg，心率80次/分，呼吸频率20次/分。肺部听诊左肺有湿啰音，右肺呼吸音减弱。腹部平软，肝肋下未及，质软，无压痛，脾未触及。

辅助检查：

1. 血常规：白细胞计数14.36×10^9/L，中性粒细胞比例80.3%；

2. 活动细胞计数法：痰液中白细胞为2-5个/HPF，脱落上皮细胞大量，有少量淀粉样物质，无真菌、结核分枝杆菌发现；

3. 肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等均在正常范围，肿瘤标志物CEA、CA19-9、CYFRA21-1分别为29.6ng/mL、38.4U/mL、33.4ng/mL；

4. 进一步检查发现，PET-CT示：右上肺多发结节，肺门、纵隔有弥漫性淋巴结增大，部分有代谢活动。多普勒超声示|：肝实质内可疑占位。

诊断：右上肺肺癌

治疗及护理：

1. 给予抗感染治疗，口服磺胺类药物； 2. 给予支持治疗，补充氧气、营养支持等；

3. 常规化验、护理观察。

讨论：

本例患者口吸烟40年，是肺癌高危因素之一。经过PET-CT检查，患者被确诊为右上肺肺癌，肿瘤标志物CEA、CA19-9、CYFRA21-1均升高，提示肿瘤程度可能较严重。目前患者已在本科室接受抗感染治疗、支持治疗等，并定期进行化验等观察治疗。肺癌是近年来死亡率较高的肿瘤，治疗效果与早期发现、早期治疗密切相关，因此建议患者及时就医，接受规范化、个体化治疗。

入院病历范本

入院病历

姓名李法金工作单位上海缝纫机厂退休电工

性别男住址本市平望路20号

年龄 60岁入院日期 1990-4-26

婚姻已病史采取日期 1990-4-26

籍贯上海病史记录日期 1990-4-26

民族汉病情陈述者本人

主诉反复上腹痛20余年，加重2月。

现病史 20年余前开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解，不影响食欲。有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续2～3周。以后每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。15年前上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。11年前在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，2月前上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4天前解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。近二日大便未解，尿色不黄。

过去史平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种。无外伤手术史。无中毒及药物过敏史。

系统回顾

五官：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。

呼吸系统：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。

循环系统；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。

消化系统：无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。

血液系统：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。