不完全性肠梗阻大病历

肠梗阻的病历书写范文# 肠梗阻病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如工人、农民等]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。

肚子痛得要命，还胀得像个皮球，好几天都没放屁、拉屎啦，就这么难受地熬了[具体时长，如3天]。

三、现病史。

而且肚子开始胀起来了，那感觉就像有人在往肚子里吹气，一会儿比一会儿大。

从发病到现在，肛门就像被堵住了一样，屁都没放过一个，更别说大便了。

患者这几天是吃也吃不下，一吃东西肚子就更难受，感觉胃里的东西都下不去，就在那儿堵着，还老是恶心，吐了[具体次数]次，吐出来的东西都是吃进去没消化的食物，还有些黄绿色的苦水（胆汁）。

患者自己也想办法了，吃了点健胃消食片（或者其他自己尝试的药物或土方法），可是一点用都没有，这才着急忙慌地来到咱们医院。

四、既往史。

以前身体还算可以，没什么大病。

就是偶尔会有点小感冒，吃点药就好了。

[如果有慢性病等情况要详细说明，如患过高血压多少年，一直在吃什么药控制等]从来没有做过腹部的手术，也没有得过肠道方面的疾病，像肠结核、克罗恩病啥的，听都没听说过。

不过患者说自己平时吃饭不太规律，有时候忙起来一天就吃一顿饭，而且特别爱吃那些辛辣刺激的食物，像辣椒就没断过。

五、个人史。

患者出生并一直生活在[出生地]，也没去过什么特别的地方。

不抽烟，但是爱喝酒，每天都得来上几杯，白酒居多，每次能喝个[具体酒量，如二两左右]。

结婚[具体时长]了，有[具体子女数量]个孩子，家庭关系和睦。

六、家族史。

家里人身体都还算健康，没有什么遗传性的疾病。

父母都是因为年纪大了，正常的身体器官衰退去世的，和这个肠梗阻没有半毛钱关系。

七、体格检查。

1. 一般情况。

患者看起来特别难受，躺在病床上皱着眉头，脸色有点苍白，还冒冷汗呢。

神志倒是清楚的，就是被这肚子的毛病折腾得没什么精神。

体温是[具体体温值]，血压[具体血压值]，心率[具体心率值]，呼吸[具体呼吸值]。

肠梗阻大病历书写范文# 肠梗阻大病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（关系）二、主诉。

肚子疼、胀，还拉不出屎、也不放屁，已经有[X]天了。

三、现病史。

这[X]天前啊，患者也没吃啥特别的东西，就和平常一样吃饭。

突然呢，肚子就开始隐隐作痛，就像有个小坏蛋在肚子里捣乱似的。

刚开始啊，患者以为是吃坏肚子了，就没太在意，寻思着过会儿就好了。

可是啊，这疼痛不但没减轻，还越来越厉害，而且肚子开始发胀，就像吹气球一样，一点一点地鼓起来了。

患者想上厕所拉个屎，觉得可能拉出来就舒服了，可跑到厕所蹲了半天，啥也拉不出来，就跟那个下水道被堵住了一样。

而且啊，连屁都放不出来，这肚子里的气就这么憋着，可难受了。

患者这时候有点害怕了，就吃了点家里常备的治肚子疼的药，可是一点用都没有。

这几天啊，患者吃不下东西，吃一点就觉得肚子更胀得难受。

呕吐过[X]次，吐出来的都是一些吃进去还没消化的东西，那味道可难闻了。

这肚子胀、疼得呀，晚上都睡不好觉，翻来覆去的，整个人都没精神了，感觉就像被抽干了力气一样。

实在没办法了，就来咱们医院看病了。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，没生过什么大病。

就是小时候得过几次感冒，吃点药就好了。

也没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病。

没有做过什么手术，不过对青霉素有点过敏，上次打针的时候，身上起了好多小红点，还痒痒的，可把患者吓坏了。

五、系统回顾。

1. 呼吸系统：平常也不咳嗽，没有咳痰，没有气喘的情况，就这次生病之前呼吸一直都很正常，就像平静的湖水一样，没有什么波澜。

2. 循环系统：心脏也没啥毛病，没有心慌、胸闷的感觉，平时活动啥的也不受限，爬楼梯都不带喘气的。

4. 泌尿系统：排尿一直都很正常，没有尿频、尿急、尿痛的情况，就像顺畅的小溪流一样，没有堵塞。

肠梗阻大病历书写范文# 肠梗阻大病历。

一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[具体工作]7. 住址：[详细地址]8. 联系电话：[电话号码]9. 入院日期：[年/月/日]10. 记录日期：[年/月/日]11. 病史陈述者：患者本人/家属（关系：[具体关系]）二、主诉。

肚子痛、胀得厉害，还吐，好几天没拉大便、放屁了。

三、现病史。

紧接着，肚子就开始胀起来了，就像个气球似的，鼓鼓的。

这时候就开始呕吐了，吐出来的东西一开始还有点像吃进去的饭菜，到后来就变成那种黄绿色的苦水了，吐得人都没力气了。

最奇怪的是，好几天了，想上厕所拉大便，可是怎么努力都拉不出来，也没有放屁。

这可把患者急坏了，自己也吃了点助消化的药，什么健胃消食片之类的，可一点用都没有。

没办法，就赶紧来咱们医院了。

从发病到现在，患者也没什么胃口，吃啥都觉得恶心，整个人精神状态也很差，感觉就像霜打的茄子——蔫了。

四、既往史。

1. 以前身体还算可以，没得过什么大病。

就是偶尔感冒，吃点药就好了。

2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病。

也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破脑袋，在医院缝过几针，这都多少年的事儿了。

3. 没有药物过敏史，什么青霉素啊、头孢啊，都用过，没什么不良反应。

4. 预防接种史按计划都完成了，从小到大没落下过。

五、个人史。

1. 患者出生在[出生地]，在那儿长大的。

生活习惯还算健康，不抽烟，偶尔喝点小酒，也就朋友聚会的时候喝一两杯。

2. 饮食方面，平时比较喜欢吃肉类，像红烧肉、炖排骨之类的，蔬菜水果吃得相对少一些。

3. 工作环境也还不错，没有接触什么有毒有害的物质。

平时运动比较少，上班就是坐在办公室里，下班回家就躺着看手机，典型的“懒虫”生活。

六、婚育史。

已婚，结婚[X]年了。

有[X]个孩子，孩子都很健康。

妻子/丈夫身体也不错。

日期：2008-11-28 主查人：欧阳颖星参加人员：金丽萍、陆婷、王铮、汤蓉晖、茅志娟、洪筱蓉、许瑞馨、蔡韵清查房题目和内容：肠梗阻床号：5床姓名：裘展国住院号：198756 诊断：不完全性肠梗阻、脑梗后遗症、高血压、糖尿病病史概要：主诉：肛门排便排气减少伴间歇性呕吐3月余。

患者入院前3月无明显诱因下出现肛门排便排气减少，伴频繁呕吐胃内容物，查体发现其腹部膨隆，肠鸣音减弱，予以留置胃管，胃肠减压及灌肠后症状有所好转，每日有少量排便，色黄。

胃肠减压引流液以黄绿色为主，时有暗褐色液体，每日量约150-400ml。

治疗原则：1.完善入院常规检查。

2.胃肠减压，记24小时出入量。

3.予降压（络活喜、海捷亚），促进胃肠动力（新洛纳）制酸护胃（耐信）及肠外营养支持治疗。

护理诊断：舒适度改变：与腹胀有关；舒适度改变：与置胃管有关；营养失调：低于机体需要量；清除呼吸道无效：与咳嗽有关；讨论问题：不完全性肠梗阻的早期临床表现。

不能自理的患者如何确保病人安全？不能主诉的患者如何进行病情观察？指导内容：护理：禁食水，胃肠减压以减轻腹胀。

体位选半卧位，以减轻对膈肌的压迫。

严密观察病情变化，若病情加重。

应警惕绞窄性肠梗阻的发生，及时手术治疗。

预防：对粘连性肠梗阻在缓解期应注意饮食，勿进食较硬的食物，饮食以稀软食为主。

勿作剧烈运动，以防止肠扭转的发生。

指导患者正确排痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

2.心理指导，让患者家属适当了解病情，给予有关的知识指导。

饮食指导：遵医嘱予肠外营养支持治疗。

密切观察病情变化，包括腹部体征、胃肠引流液的色质量、咳嗽、咳痰、神经系统症状，必要时进行约束。

1。