河南省孕产妇死亡评审方案

孕产妇围产儿死亡报告及评审工作制度一、目的和意义为了获得孕产妇和围产儿死亡的准确数据，查找影响死亡的相关因素，提高妇女儿童保健工作质量，降低孕产妇和围产儿死亡率，制定本制度。

本制度适用于我国各级医疗机构和妇幼保健机构。

二、报告制度1. 孕产妇死亡报告（1）孕产妇死亡，科室必须及时汇报，由医院主持死亡病例讨论。

（2）医院应将孕产妇死亡情况上报上级主管部门。

（3）孕产妇死亡报告应包括孕产妇的基本情况、死亡时间、死亡原因、孕期保健情况等内容。

2. 围产儿死亡报告（1）围产儿死亡，科室必须及时汇报，由医院主持死亡病例讨论。

（2）医院应将围产儿死亡情况上报上级主管部门。

（3）围产儿死亡报告应包括围产儿的基本情况、死亡时间、死亡原因、分娩情况等内容。

3. 出生缺陷报告（1）出生缺陷，科室必须及时汇报，由医院主持病例讨论。

（2）医院应将出生缺陷情况上报上级主管部门。

（3）出生缺陷报告应包括新生儿的基本情况、出生缺陷类型、诊断时间、诊断依据等内容。

三、评审制度1. 孕产妇死亡评审（1）医院应组织专家对孕产妇死亡情况进行评审。

（2）评审内容应包括孕产妇的基本情况、死亡原因、孕期保健情况、医疗服务质量等方面。

（3）医院应根据评审结果，提出改进措施，并上报上级主管部门。

2. 围产儿死亡评审（1）医院应组织专家对围产儿死亡情况进行评审。

（2）评审内容应包括围产儿的基本情况、死亡原因、分娩情况、医疗服务质量等方面。

（3）医院应根据评审结果，提出改进措施，并上报上级主管部门。

3. 出生缺陷评审（1）医院应组织专家对出生缺陷情况进行评审。

（2）评审内容应包括新生儿的基本情况、出生缺陷类型、诊断依据、医疗服务质量等方面。

（3）医院应根据评审结果，提出改进措施，并上报上级主管部门。

四、管理制度1. 报告卡管理制度（1）孕产妇、围产儿死亡、出生缺陷报告卡由专人负责管理。

（2）报告卡应填写完整、准确、规范，并按时上报。

（3）报告卡应妥善保存，以备查阅。

孕产妇危重症病例评审实施方案
危重症孕产妇评审实施方案
危重症孕产妇评审是评价和改善产科服务质量的一种手段，可以作为孕产妇死亡评审工作的补充，对降低孕产妇死亡和提高产科服务质量起到良好的促进效果，将孕产妇死亡控制工作前移。

根据省孕产妇危重症评审工作要求，结合我院实际，特制订本实施方案，以便及时总结经验与教训，整体提高我院危重症孕产妇救治水平。

一、评审目的
1、提高医务人员对孕产妇危重症的早期识别、干预和救治能力。

2、分析我院产科危急症诊治过程中的成功经验和存在的问题，改善产科服务质量。

3、建立和培养院级评审专家队伍，使产科危重症评审工作制度化，规范化。

4、提高危重症幸存者的生存质量。

二、评审对象及评审时间
每半年1次，对本院符合危重症孕产妇标准的病例进行评审。

三、成立危重症孕产妇评审专家组
评审专家组成员应具有主治医师或以上职称，且长期从事临床、妇幼保健工作。

由分管业务副院长、医务科主任、产科、ICU、感染、血液科、麻醉、护理、内外科等专家组成。

四、评审方法
根据产科危重症诊断标准，筛选出产科危重症病例，对本院产科、妇科住院病人发生的产科危重症的医疗服务提供情况，依据评审流程进行调查。

每半年进行一次评审，每次进行不同类型的2份典型病例的评审。

五、结果应用
及时总结每次评审结果，根据发现的问题，制定相应整改措施，抄告相关部门和人员，并对原有制度进行完善和修正。

医院孕产妇、围产儿死亡报告和调查制度一、目的为了获得孕产妇、围产儿死亡的准确数据，查找影响死亡的相关因素，提高妇女儿童保健工作质量，制定有效的预防措施，降低孕产妇、围产儿死亡率，制定本制度。

二、报告范围1. 孕产妇死亡：指在孕期、分娩期、产后期（产后42天内）以及在孕产期并发症治疗过程中发生的死亡。

2. 围产儿死亡：指在出生后7天内死亡的婴儿，包括死胎、死产和活产新生儿死亡。

三、报告时间及流程1. 孕产妇、围产儿死亡发生后，科室应在24小时内逐级上报至医院医务科。

2. 医院医务科接到报告后，应在24小时内填写死亡报告卡，并将相关资料报送至上级主管部门。

3. 上级主管部门收到报告后，应对死亡案例进行调查核实，并在规定时间内将调查报告报送至相应级别人文社科。

四、报告内容1. 孕产妇死亡报告应包括以下内容：（1）基本信息：姓名、年龄、性别、身份证号、联系方式等。

（2）生育情况：孕次、产次、孕周、分娩方式等。

（3）死亡情况：死亡时间、死亡地点、死亡原因、死亡诊断等。

（4）死亡前治疗情况：住院时间、手术史、药物使用史、并发症等。

（5）死亡后处理：尸检情况、死亡证明书、户籍注销等。

2. 围产儿死亡报告应包括以下内容：（1）基本信息：母亲姓名、年龄、性别、身份证号、联系方式等。

（2）生育情况：孕次、产次、孕周、分娩方式等。

（3）死亡情况：死亡时间、死亡地点、死亡原因、死亡诊断等。

（4）围产儿情况：出生体重、身长、Apgar评分等。

五、调查与分析1. 孕产妇、围产儿死亡发生后，医院应组织专家进行实地调查，采集病史，分析死亡原因，查找存在的问题。

2. 医院应定期对孕产妇、围产儿死亡案例进行分析，总结经验教训，提出改进措施。

3. 医院应将调查分析结果报送上级主管部门，并积极参与相关科研、培训等活动，提高保健工作水平。

六、管理与监督1. 医院应设立孕产妇、围产儿死亡报告和管理制度，明确责任人和报告流程。

2. 医院应加强对死亡报告和调查工作的质量控制，确保报告数据的准确性和完整性。

孕产妇、围产儿死亡报告及评审工作制度一、目的和意义为了降低孕产妇和围产儿的死亡率，提高产科医疗服务质量，加强孕产妇和围产儿健康管理，根据国家卫生健康委员会《孕产妇死亡和围产儿死亡监测管理办法》等相关规定，制定本制度。

二、报告范围和内容1. 孕产妇死亡报告范围：所有在孕期、分娩期、产褥期发生的死亡事件。

2. 围产儿死亡报告范围：所有在分娩过程中以及出生后42天内发生的死亡事件。

3. 报告内容：包括死亡时间、地点、死者姓名、年龄、孕周、死因、分娩方式、分娩情况、新生儿的出生体重、Apgar评分等信息。

三、报告程序和时限1. 孕产妇死亡报告程序：（1）死亡发生后，医疗机构应立即填写《孕产妇死亡报告卡》，并上报医疗机构负责人。

（2）医疗机构负责人应在接到报告后24小时内，将《孕产妇死亡报告卡》上报所在地县级卫生健康行政部门。

（3）县级卫生健康行政部门应在接到报告后24小时内，将《孕产妇死亡报告卡》上报市级卫生健康行政部门。

2. 围产儿死亡报告程序：（1）死亡发生后，医疗机构应立即填写《围产儿死亡报告卡》，并上报医疗机构负责人。

（2）医疗机构负责人应在接到报告后24小时内，将《围产儿死亡报告卡》上报所在地县级卫生健康行政部门。

（3）县级卫生健康行政部门应在接到报告后24小时内，将《围产儿死亡报告卡》上报市级卫生健康行政部门。

四、评审程序和内容1. 评审程序：（1）市级卫生健康行政部门应定期组织专家对报告的孕产妇和围产儿死亡案例进行评审。

（2）评审专家应根据死亡案例的病历资料、调查报告等材料，分析死因、诊断和治疗过程，评价医疗服务质量。

（3）评审结果应书面报告市级卫生健康行政部门，并通报县级卫生健康行政部门和医疗机构。

2. 评审内容：（1）评审医疗机构的诊断和治疗过程，是否存在医疗过错。

（2）评审医疗机构的医疗管理制度和操作规程是否得到有效执行。

（3）评审医疗机构的医疗质量是否达到国家和地方规定的标准。

五、结果运用和整改1. 评审结果运用：（1）对评审结果良好的医疗机构，予以表扬和奖励。

孕产妇死亡讨论及报告制度一、孕产妇死亡定义：指妇女从妊娠开始至妊娠结束后42天内,不论妊娠各期和部位，包括内外科原因，计划生育手术，宫外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因(如车祸、中毒等)死亡。

二、凡死亡的病例，一周内进行讨论，确定诊断死因，及时总结经验教训.三、设立死亡讨论登记本，将病例讨论经过、结果进行详细记录。

四、对死亡病例讨论应该高度重视，实事求是，明确死因,吸取教训。

五、上报的孕产妇死亡要详细填写《孕产妇死亡病例登记表》.六、报告对象：我镇内及所辖村屯死亡的孕产妇。

七、孕产妇死亡报告时间和部门:在孕产妇死亡后12小时内电话报告管辖防保机构，同时录入妇幼信息系统上传。

24小时内电话报告区妇幼保健院。

八、报告内容：孕产妇死者姓名、年龄、现住址、户籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。

围产儿死亡讨论及报告制度一、围产儿死亡定义：指妊娠满28周以上(或生体重≥1000g以上) 至产后7天内死亡的胎儿及新生儿，不包括计划生育要求引产的死胎、死产。

二、凡死亡的病例，一周内进行讨论，确定诊断死因，及时总结经验教训.三、设立死亡讨论登记本，将病例讨论经过、结果进行详细记录。

四、对死亡病例讨论应该高度重视，实事求是，明确死因,吸取教训。

五、上报的围产儿死亡要详细填写《围产儿死亡病例登记表》。

六、报告对象：我镇内及所辖村屯死亡的围产儿。

七、围产儿死亡报告时间和部门:1.围产儿死亡同时合并孕产妇死亡的上报时间：应随孕产妇一同上报。

2。

足月非畸形围产儿死亡24小时内电话报告区妇幼保健院。

3。

单发生围产儿死亡的，应及时电话报告区妇幼保健院。

八、报告内容:围产儿母亲姓名及年龄、出生天数、户籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。

孕产妇死亡评审工作制度及流程一、评审目的1. 明确孕产妇死亡原因，分析导致孕产妇死亡的相关因素；2. 提出降低孕产妇死亡的干预措施，为政府决策提供依据；3. 及时吸取孕产期保健和助产技术服务的经验教训，不断完善和落实技术服务规范，提高产科质量；4. 引起全社会对孕产妇健康和安全的关注；5. 有效减少孕产妇死亡的发生，将孕产妇死亡控制在最低水平。

二、评审组织及职责1. 各级卫生行政部门职责：a. 领导、组织、监督和协调所辖区内孕产妇死亡调查及评审工作；b. 负责成立本辖区内孕产妇死亡评审专家组；c. 负责提供和保障孕产妇死亡调查及评审所需的各项经费；d. 根据评审发现的问题，组织制定相应的管理规定并监督落实；e. 负责向下级卫生行政部门反馈评审结果。

2. 各级妇幼保健机构职责：a. 县（市）级妇幼保健机构：在卫生行政部门的领导下，负责实施对本县（市）孕产妇死亡的评审。

三、评审流程1. 评审通知：当地卫生行政部门在接到孕产妇死亡报告后，应及时组织评审专家组进行评审。

2. 评审准备：评审专家组在接到评审通知后，应立即准备相关资料，包括孕产妇死亡病历、病案调查、转诊抢救记录等。

3. 评审会议：评审专家组在充分了解病例情况后，召开评审会议，对孕产妇死亡进行全面评审。

评审会议应遵循客观、公正的原则，充分讨论并分析孕产妇死亡的原因和相关因素。

4. 评审报告：评审专家组根据评审会议的结果，形成评审报告。

评审报告应包括孕产妇死亡原因、相关因素、干预措施和建议等内容。

5. 评审反馈：当地卫生行政部门将评审报告反馈给相关医疗机构和责任人，并要求其根据评审意见进行整改。

6. 评审总结：当地卫生行政部门应对评审工作进行总结，形成总结报告，并向上级卫生行政部门报告。

四、评审要点1. 评审专家组应重点关注孕产妇死亡的病例，分析其死亡原因和相关因素；2. 评审专家组应根据病例情况，提出针对性的干预措施和建议，以降低孕产妇死亡率；3. 评审专家组应对孕产妇死亡报告卡及孕产妇死亡调查资料的逻辑性、正确性和完整性进行点评；4. 评审专家组应对医疗机构的孕产妇系统管理和高危妊娠管理工作进行评价，并提出改进措施。

孕产妇死亡评审制度
一、各级卫生健康行政门须建立孕产妇死亡病例评审制度，明确孕产妇死亡评审流程，孕产妇死亡病例实施逐级评审制度。

二、孕产妇死亡评审进行程序依次为医疗保健机构内、县（区）级及市级评审，逐级评审。

死亡评审工作参照《全国妇幼健康监测工作手册》及省级要求规范开展。

三、医疗保健机构发生死亡即评审，；县（区）级评审原则上每月进行一次；市级评审原则上要求每季度评审一次，需邀请上级管理部门或上级片区的相关专家参与，同时组织市级相关专业专家评审，并书写分析报告、整理评审资料上报上级部门。

四、医疗保健机构内评审需于发生死亡次月初10日前完成，同时将评审资料报送辖区妇幼保健院；辖区妇幼保健院在死亡发生后首月20 日完成评审，同时将分析报告等评审资料整理后及时报送市级妇幼保健院，市级评审需在省级要求的日期前完成，一般不晚于季度末首月20日，完成后的评审资料每季度报送省妇幼保健院。

五、孕产妇死亡评审专家组应由多学科专家组成。

多学科包括：产科、麻醉科、ICU、内科、外科、急诊科、护理、药剂、新生儿科等；若死亡原因涉及其它相关学科时，应邀请相关学科专家参加评审，具体参考《全国妇幼健康监测工
作手册》。

六、孕产妇死亡评审要坚持保密原则、少数服从多数原则、相关学科参评原则，涉及死亡发生机构的专家需遵循回避原则，评审结论不作为医疗事故鉴定和法律诉讼的依据。

大学附属妇产科医院
孕产妇死亡信息报告及院内评审制度
孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区的社会、经济条件、医疗卫生、妇幼保健工作水平的重要指标之一。

为有效降低孕产妇死亡，为了认真贯彻落实《全国死因登记信息网络报告工作规范》等法律法规及文件，为了做好死亡病例监测网络直报工作，结合区疾病预防控制中心具体要求，特制定孕产妇死亡信息报告管理制度及院内评审制度。

一、报告对象：孕产妇死亡指妊娠期开始至产后42天内，因产科直接原因或
非产科原因引起的死亡。

二、报告流程：
1.《死亡医学证明书》由各病房护士长保管。

2.孕产妇死亡，主治医生6小时内报医务科（非工作时间报总值班）并填写“孕产妇
死亡书面报告”、“上海市孕产妇死亡个案报告表”，医务科或总值班在一小时内报区妇保所。

3.病史室收到死亡病史后，由专人立即根据医生工作站内填报内容进行网络直报，3天
内完成。

4.医务科负责监督、协调工作，每月检查病史室死亡报告情况，若发现错报漏报，积极
配合上级卫生行政部门进行督查整改。

三、院级评审：
1、时间要求：在一周内组织相关人员进行讨论、评审，特殊病历除外。

2、人员要求：由医务科组织产科医务人员，尤其是该病例涉及到的相关人员必须到场，病例讨论应有B超、病理等医技人员一起参加。

3、表单填写要求：评审后填写“院级孕产妇死亡个案评审结论”，将电子版文档上交区妇幼保健所。

4、评审要求：明确死亡诊断，书写院级评审意见、改进措施及院级评审结果：I类（可以避免）；II类（创造条件可以避免）；In类（不可避免）。

XX省孕产妇危重症评审方案孕产妇危重症评审是由多学科专业人员应用“孕产妇危重症评审流程”对在医疗机构救治的孕产妇危重症病例进行全程的回顾性分析、评审，直接快速获得充分、真实的医疗服务信息，增强多学科交流，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量和管理水平的重要手段。

按照国家《孕产妇危重症评审规范》及《XX省孕产期保健工作实施细则》《关于加强母婴安全保障工作的通知》相关要求，为进一步提高我省孕产妇危重症救治水平，保障母婴安全，特制定本评审方案。

一、评审目的（一）分析孕产妇危重症在发生和诊治过程中存在的医疗服务和管理问题，总结成功经验，提出改进措施。

（二）加强专家与参与救治的医护人员的直接交流，提高医护人员对孕产妇危重症的早期识别、干预和救治能力，规范孕产期保健和产科服务流程，有效降低孕产妇危重症的严重程度和发生率。

（三）加强对开展助产技术服务的医疗机构（以下简称助产机构）内部管理、制度建立与落实，提高管理层对产科服务质量管理的认识与重视，增强产科与其它相关科室的协作和应急能力。

（四）促进卫生计生行政部门加强辖区内妇幼健康管理，为制定降低孕产妇死亡干预措施提供依据，进一步降低孕产妇死亡率，改善产妇妊娠结局。

二、评审原则（一）保密原则。

参与评审人员不能将评审过程、内容、结论对外披露、传播。

（二）提升服务质量的原则。

评审的目的是为了改进服务质量，评审结论不作为医疗事故、医疗过错鉴定和处理依据。

（三）多学科人员参与的原则。

评审专家组要涵盖不同专业领域，参与医疗救治的医务人员应该在评审现场，鼓励其他医务人员到场听评。

三、评审内容与流程（一）评审对象发生在设有二级以上产科的医疗机构、妊娠至产后42天内，妊娠风险评估为橙色和红色的病例或因妊娠并发症或和合并症导致孕产妇一个或多个脏器功能受损甚至危及生命的病例，且符合“孕产妇危重症病例筛选标准”（详见附件2）要求的病例。

（二）回顾分析孕产妇危重症医疗服务全过程对孕产妇危重症就医至出院的7 个环节（入院、诊断、医疗/管理、监测与随后的处理、出院、病历记录的信息、转诊情况）进行深入分析，如孕产妇危重症到达医院后，医生接诊是否及时；孕产妇危重症诊断是否及时、正确；医疗处理是否恰当；护理、监测是否及时、正确；出院时间是否恰当；随访事宜是否向病人交代清楚；转诊是否规范等。

孕产妇死亡报告评审制度一、孕产妇死亡报告评审组织1、成立孕产妇死亡报告调查小组，负责孕产妇死亡报告和病例调查工作。

2、专人负责孕产妇死亡报告工作，并协助上级进行调查。

二、孕产妇死亡报告评审对象凡本院内的孕产妇，从妊娠开始到产后42天死亡者，不论计划内外，均属孕产妇死亡报告评审对象。

不包括意外原因造成的死亡（如车祸、中毒等）。

三、孕产妇死亡上报评审程序由各科室报→医务科报→市妇幼保健院四、孕产妇死亡报告时间1、各科室发生孕产妇死亡应在5天内先电话将死亡情况报医务科，由医务科汇总后月报妇保院。

2、乡卫生院每季度5日前上报孕产妇基本情况统计表。

五、孕产妇死亡报告内容1、孕产妇死亡报告卡2、孕产妇基本情况统计表3、孕产妇死亡评审记录六、孕产妇死亡评审程序及时间1、科室上报死亡情况的同时，及时组织有关医务人员进行分析、讨论。

2、医务科接到孕产妇死亡报告后应在1个月内完成孕产妇死亡病例调查、讨论，病历和调查小结要求真实、详细（可附另页），认真填写表1孕产妇死亡报告卡并及时报市评审委员会。

七、评审结果分类第一类：可避免死亡。

根据当地医疗保健设施、技术水平及个人身心状况是可以避免的死亡，但因某一环节处理不当或失误而造成的死亡。

第二类：创造条件可避免的死亡。

由于当地医疗保健设施、技术水平尚未达到应有的水平，或因个人、家庭经济困难或缺乏基本卫生知识而未能及时寻求帮助造成的死亡，这些死亡可因改善上述条件而避免发生。

第三类：不可避免死亡。

当前医疗保健技术水平尚无法避免的死亡。

八、评审孕产妇死亡因素分类按照三个环节、四个方面，将评审死因分类填表。

1、三个环节（1）个人、家庭和居民团体，即非正式保健系统。

（2）医疗保健系统，即正式的有组织的医疗保健机构。

（3）社会其他部门的影响，即社会经济保健系统因素，如部门之间的政策和计划安排、社会经济变动趋势等，包括政府决策机构、交通、通讯、教育等部门。

2、四个方面（1）知识技能方面的问题：缺乏处理问题所必须的知识技能。

孕产妇死亡报告及评审制度一、背景和目的孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区医疗卫生水平的重要指标之一。

在我国，孕产妇死亡率虽然已经得到了显著的下降，但仍然存在一定的差距。

为了进一步降低孕产妇死亡率，提高孕产妇健康水平，本制度旨在建立一套完善的孕产妇死亡报告及评审制度，以便更好地了解孕产妇死亡的原因和趋势，为制定相关政策和措施提供科学依据。

二、适用范围本制度适用于全国范围内的各级医疗机构、妇幼保健机构和相关卫生行政部门。

三、报告制度1. 孕产妇死亡报告（1）各级医疗机构、妇幼保健机构应对本机构内发生的孕产妇死亡案件进行及时、准确、完整的报告。

（2）报告内容应包括孕产妇的基本信息、死亡时间、死亡原因、孕期保健情况、分娩情况、抢救措施等。

（3）报告应在孕产妇死亡后的7个工作日内提交至上级卫生行政部门和妇幼保健机构。

2. 孕产妇死亡评审（1）各级卫生行政部门和妇幼保健机构应组织专家对报告的孕产妇死亡案件进行评审。

（2）评审内容应包括孕产妇死亡的原因、医疗机构的救治水平、孕期保健工作的不足之处等。

（3）评审结果应书面反馈给相关医疗机构，并提出改进措施。

四、评审制度1. 评审组织（1）各级卫生行政部门应设立孕产妇死亡评审委员会，负责对本级医疗机构和妇幼保健机构提交的孕产妇死亡案件进行评审。

（2）评审委员会由妇产科、儿科、急救科、护理科等相关专业的专家组成。

2. 评审程序（1）医疗机构和妇幼保健机构应在孕产妇死亡后的15个工作日内将死亡案件材料提交至上级卫生行政部门和评审委员会。

（2）评审委员会应在收到案件材料后的30个工作日内完成评审，并向相关医疗机构和妇幼保健机构反馈评审结果。

3. 评审内容（1）评审委员会应对孕产妇死亡的原因进行深入分析，确定死亡原因和责任方。

（2）评审委员会应对医疗机构的救治水平进行评估，包括诊断、治疗、抢救等措施的合理性和有效性。

（3）评审委员会应对孕期保健工作进行评价，找出存在的问题并提出改进建议。

孕产妇死亡报告制度孕产妇死亡报告制度是一种监测孕产妇健康状况的重要机制，旨在及时掌握和报告孕产妇死亡情况，避免因孕产妇死亡而造成的家庭悲剧和社会损失。

近年来，一些媒体报道了一些孕产妇死亡事件，引发了广泛的社会关注和讨论。

正是这些事件的发生，凸显了孕产妇死亡报告制度的重要性。

本文将介绍孕产妇死亡报告制度的意义和三个关于孕产妇死亡的案例。

首先，孕产妇死亡报告制度能够及时掌握孕产妇的健康状况和死亡情况，为相关部门提供及时有效的数据和信息，为政府制定政策和措施提供参考，促进孕产妇健康保健和妇幼健康发展。

其次，孕产妇死亡报告制度能够及早发现和纠正医疗机构的不当行为和错误决策，提高医疗质量和安全水平，增强医务人员的责任感和使命感。

接下来，我们以三个案例来阐述孕产妇死亡报告制度的重要性。

首先是天津市宝坻区中西医结合医院一名孕产妇死亡事件。

该孕产妇在医院剖腹产手术过程中出现大出血并最终死亡。

医院未及时报告该事件，引发舆论的强烈反响和质疑。

如若有完善的死亡报告制度，当地卫生、计划生育和妇幼保健部门可对上述事件进行调查，追究相关人员的责任，为未来医疗行业的合规运营提供依据。

第二个案例是2019年湖北荆州市一名孕产妇死亡事件。

该孕产妇在生产中失血过多导致大脑缺氧而去世。

据该孕妇家属反映，该医院在孕妇入院前未进行全面体检和评估，以及通过麻醉输入异常，等等大量问题点。

由于该医院没有完善的死亡报告制度，导致事后无法及时掌握事件的相关信息，防止类似事件再次发生。

最后一个案例是2018年河南省焦作市一名孕产妇死亡事件。

该孕产妇在手术过程中，由于常规手术器械使用不当，导致产妇严重出血后死亡。

在家属的强烈要求下，医院才发布了死亡通知，但是并未注明死亡原因及相关责任人。

这样的情况使得孕产妇死亡的原因无法得以核实，家属自然感到无法接受。

综上所述，孕产妇死亡报告制度是重要的妇幼保健和妇女人权保障机制，能够及时掌握和报告孕产妇死亡情况，为相关部门提供及时有效的数据和信息，为政府制定政策和措施提供参考，促进孕产妇健康保健和妇幼健康发展。

孕产妇危重症评审方案一、前言孕产妇危重症评审是针对孕产妇在孕期、分娩过程中出现危重症情况的评估和处理方案。

该方案旨在及时发现和诊治孕产妇的危重症，降低孕产妇的病死率和残疾率，保障母婴的安全。

二、评审指标1. 孕产妇的生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标。

监测这些指标可以了解孕产妇的生命体征是否稳定，是否存在明显异常。

2. 孕产妇的意识状态：评估孕产妇的意识状态，判断是否存在意识障碍、昏迷等情况，以及其原因。

3. 孕产妇的疼痛评估：通过疼痛评估工具，了解孕产妇的疼痛程度，判断是否需要进行镇痛处理。

4. 孕产妇的肢体活动：观察孕产妇的肢体活动情况，是否存在运动障碍或瘫痪等状况。

5. 孕产妇的尿量和尿液情况：了解孕产妇的尿量是否正常，尿液是否有异常，判断是否存在肾功能异常或尿路感染等情况。

6. 孕产妇的血液检查结果：评估孕产妇的血常规、生化指标等检查结果，判断是否存在贫血、感染、凝血功能异常等情况。

7. 孕产妇的影像学检查结果：观察孕产妇的B超、CT等影像学检查结果，判断是否存在器官损伤、出血等情况。

8. 孕产妇的药物治疗情况：了解孕产妇的药物治疗情况，包括用药种类、剂量和疗效等，判断是否需要调整治疗方案。

三、评审流程1. 收集资料：收集孕产妇的基本信息、病史、体征、检查结果等相关资料。

2. 综合评估：根据收集到的资料，对孕产妇的危重症情况进行综合评估，确定病情严重程度。

3. 制定治疗方案：根据评估结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

4. 实施治疗：按照制定的治疗方案，进行相应的治疗措施，包括给药、手术等。

5. 监测疗效：治疗过程中，密切监测孕产妇的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。

6. 定期评估：定期对孕产妇的病情进行评估，判断病情进展和治疗效果。

7. 完善记录：对评估过程、治疗方案和疗效进行详细记录，为后续的评审提供依据。

四、评审团队1. 产科医生：负责孕产妇的评估和治疗方案的制定。

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附件1:“降消项目”孕产妇死亡评审规范孕产妇死亡评审是通过用明确的标准对病例进行系统回顾和分析，提出改进措施，以提高医疗保健服务质量的过程。

为了能及时发现在孕产妇死亡过程中各个环节存在的问题，有针对性地提出干预措施，以达到提高孕产妇系统管理和产科质量、降低孕产妇死亡率的目的，特制定孕产妇死亡评审规范。

一、评审目的1.明确孕产妇死亡原因，分析导致孕产妇死亡的相关因素；2.提出降低孕产妇死亡的干预措施，为政府决策提供依据；3.及时吸取孕产期保健和助产技术服务的经验教训，不断完善和落实技术服务规范，提高产科质量；4.引起全社会对孕产妇健康和安全的关注；5.有效减少孕产妇死亡的发生，将孕产妇死亡控制在最低水平。

二、各级评审的组织及职责（一）各级卫生行政部门职责1.领导、组织、监督和协调所辖区内孕产妇死亡调查及评审工作；2.负责成立本辖区内孕产妇死亡评审专家组；3.负责提供和保障孕产妇死亡调查及评审所需的各项经费；4.根据评审发现的问题，组织制定相应的管理规定并监督落实；5.负责向下级卫生行政部门反馈评审结果。

（二）各级妇幼保健机构职责1.县（市）级妇幼保健机构（1）在卫生行政部门的领导下，负责实施对本县（市）孕产妇死亡的评审。

（2）负责对非住院分娩的孕产妇死亡个案进行全过程调查；收集医疗机构上报的孕产妇死亡全过程的调查资料。

（3）负责将原始调查资料、评审个案分析报告和评审总结报告，一并报送上一级妇幼保健机构；同时将评审总结报告上报同级卫生行政主管部门。

（4）负责反馈孕产妇死亡评审结果。

2.市（地）级妇幼保健机构（1）在卫生行政部门的领导下，负责实施本市（地）孕产妇死亡二级评审。

（2）有针对性地参与本辖区孕产妇死亡的个案调查。

（3）对本辖区各县（市）孕产妇死亡评审进行监督指导，并参加县级组织孕产妇死亡评审。

（4）负责将本市（地）评审总结报告上报同级卫生行政主管部门和上一级妇幼保健机构。

（5）负责提供省级评审要求的孕产妇死亡个案调查资料。