消化系统解剖及EMR与ESD(二)

内镜黏膜切除术及黏膜剥离术操作规范一、内镜黏膜切除术（EMR）（一）适应证和禁忌证1．适应证（1）消化道癌前病变：包括腺瘤和各型的异型增生，现在更多的应用上皮内瘤变这个概念，对于轻度异型增生及与之相对应的低级别上皮内瘤变，可以随访也可以内镜治疗。

（2）消化道早癌：病理类型为分化型癌；内镜和内镜超声判断癌浸润深度限于黏膜层，即为黏膜内癌；病灶大小为隆起型和平坦型应小于2cm，凹陷型病灶应小于1cm，病变局部不合并溃疡，如在食管，病灶应小于周径有1/3。

随着技术的提高，EMR的适应证可适当放宽，癌侵犯到浅黏膜下层（sm1），而内镜超声或CT未发现淋巴结肿大；病灶大于3cm，需要分片切除，则为相对适应证，可行内镜分片切除（piecemeal endoscopic mucosal resection,PEMR）。

（3）消化道局灶性或弥漫性病变，活检不能确诊，需大块活检者。

2.禁忌证内镜下提示有明显的黏膜下浸润的表现，包括：组织坚硬、充气不能引起变形、有溃疡、注射后病变不能抬举等，凹陷型周边不规则及充气不变形亦为黏膜下浸润的表现，或病灶直径超过安全范围者，憩室内病灶者，肝硬化、血液病等有出血倾向者，在服抗血小板、抗凝药者，妇女月经期间。

（二）器械1.手术器械准备：内镜、注射针、抓取钳、高频电发生器、圈套器（息肉切除器）、热活检钳、透明帽等。

2.液体垫：可选择甘油果糖、玻璃酸钠、高渗葡萄糖、生理盐水等，以上溶液加少许亚甲蓝或靛胭脂，也可加1：10 000肾上腺素以减少出血（具体配制方法：1mL肾上腺素注射液+9mL生理盐水）。

（三）术前准备，详见EMR、ESD术前准备。

需列术前清单。

（四）操作方法1.内镜选择：上消化道病变用带前射水功能的胃镜在出血时能获得更清晰的术野，大肠病变根据个人操作习惯可选择胃镜或肠镜，内镜前端戴透明帽能获得更佳术野。

2.病灶定位：寻找定位病灶后，调整内镜使病灶位于视野下方，并充分冲洗病灶附近消化道，清除异物及液体，保证术野干净。

中国社区医师2019年第35卷第33期论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS据相关报道指出，消化系统肿瘤比例占全部恶性肿瘤总数的50%以上。

对于早期患者而言，由于尚未出现远处转移，及时有效地规范治疗具有彻底治愈可能，尽可能挽救患者生命[1]。

内镜下黏膜剥离术(ESD)作为近年来临床工作中比较常用的消化道早期微创技术，在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来，其作用优势在于能够一次性将病灶给予完整切除，从而达到与外科手术无明显差别的效果，且患者术后恢复速度较快，术中出血量较少，并发症发生率更低[2]。

资料与方法2018年5月-2019年5月收治早期消化道肿瘤患者30例，随机数字表法分为两组，各15例。

EMR 组男8例，女7例；年龄66～78岁，平均(70.41±2.32)岁；病变部位：食管6例，胃部5例，结直肠4例。

ESD 组男10例，女5例；年龄63～76岁，平均(68.23±2.89)岁；病变部位：食管5例，胃部7例，结直肠3例。

两组一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

方法：两组患者术前常规行血常规检查、凝血功能、感染筛查等术前检查。

①EMR 组：使用放大内镜检查，判断病变部位及范围，采用氩气刀标记法来确定炎症病灶范围，将靓胭脂和甘油果糖于标记外侧给予注射，以完成帮助病灶抬起的操作[3]。

随后使用圈套器于内镜下完成全套电切、止血等操作。

②ESD 组：标记方法同EMR 组，采用电刀沿着标记点外侧周围将病变切开直至黏膜，同时注意在黏膜下进行反复注射，以保持视野，保证剥离面在肌层以上，黏膜下层中下1/3，从而减少穿孔和出血等并发症发生，最后对创面进行APC 或止血钳电凝止血治疗。

两组均在切除组织后送检[4]。

观察指标：对比两组行不同手术方法治疗后病灶切除情况(完全切除率及切除病灶大小)及并发症发生率(术后腹部不适、术后出血、术后穿孔)。

内镜下结直肠癌手术绝技：EMR与ESD作者：暂无来源：《家庭医学（上半月）》 2021年第4期刘祖春副主任医师（荆州市第二人民医院湖北荆州 434000）50多岁的闻女士，两个月前在医院行胃镜下胃息肉切除时，一并行肠镜筛查。

发现距离肛门10厘米处有一个约2.0厘米大小侧向发育型肿瘤。

肠镜进一步精查及放大染色观察，确诊闻女士患有早期直肠癌。

考虑到传统手术方式创伤大，恢复慢，还会改变胃肠道正常的解剖结构，影响患者的生活质量。

既要保证将病灶完全切除，又要达到微创的目的，消化内科制定出“在内镜下治疗，术后不需要放化疗”的内镜下微创治疗方案，成功地为闻女士完成了内镜下直肠早癌黏膜下层剥离术（ESD）。

闻女士术后未出现任何不适，三天后就康复出院。

术后病检结果提示：直肠管状绒毛状腺瘤伴灶状高级别上皮内瘤变，送检切缘镜下未见瘤组织。

术后病检证实：闻女士为早期直肠癌，且达到治愈系切除的指标。

结直肠癌是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，包括结肠癌与直肠癌，病理类型以腺癌最为常见。

发病多在40岁以后，男女之比为2∶1。

目前在世界范围内，结直肠癌发病率已跃居恶性肿瘤第三位，肿瘤相关死亡率第四位。

近年来，随着我国人民生活水平的不断提高和饮食习惯的改变，结直肠癌的发病率逐年上升，是临床常见的恶性肿瘤之一。

结直肠癌的预后与早期诊断密切相关，多数早期结直肠癌可以治愈，5年生存率可达90%，而晚期则在40%以下。

内镜是早期诊断的主要手段。

随着内镜技术的不断进步，内镜下诊断早期结直肠癌的水平不断提高。

内镜黏膜下切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）的开展，实现了结直肠癌癌前病变以及早期结直肠癌的微创治疗。

那么，EMR和ESD具体如何操作？有何差异呢？EMR——内镜下黏膜切除术EMR即内镜下黏膜切除术，是利用注射和吸引或套扎等方法，把扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉等与其固有层分离，使其成为假蒂息肉，然后利用圈套或电切进行切除的技术。

2021早期胃癌的ESD及EMR指南第二版（全文）导读：2014年，日本胃肠内镜学会与日本胃癌学会共同制定了《早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜下黏膜切除术指南》，近年来，大量证据设计良好的临床研究的数量在不断增加，为指南增加了许多新的证据，并使很多问题得以明确，于是，2020年，他们更新了第二版指南。

为了促进ESD及EMR技术在早期胃癌领域的规范化发展，柳叶新潮特此将新版指南做了摘译，与大家分享，供各位学习交流。

Guidelines for endoscopic submucosal dissectionand endoscopic mucosal resection for early gastriccancer (second edition)早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜下黏膜切除术指南（第二版）In response to the rapid and wide acceptance and use of endoscopic treatments for early gastric cancer, the Japan Gastroenterological Endoscopy Society, in collaboration with the Japanese Gastric Cancer Association, produced “Guidelines for Endoscopic Submucosal Dissection and Endoscopic Mucosal Resection for Early Gastric Cancer”in 2014, as a set of basic guidelines in accordance with the principles of evidencebased medicine. At the time, a number ofstatements had to be established by consensus (the lowest evidence level), as evidence levels remained low for many specific areas in this field. However, in recent years, the number of well-designed clinical studies has been increasing. Based on new findings, we have issued the revised second edition of the above guidelines that cover the present state of knowledge. These guidelines are divided into the following seven categories: indications, preoperative diagnosis, techniques, evaluation of curability, complications, long-term postoperative surveillance, and histology.早期胃癌的内镜治疗得到了迅速广泛的接受和应用，因此日本胃肠内镜学会与日本胃癌学会于2014年共同制定了《早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜下黏膜切除术指南》，作为符合循证医学原则的基本指南。

内镜下粘膜切除术（EMR）及粘膜剥离术（ESD）在早期消化道肿瘤中的应用目的：研究内镜下粘膜切除术（EMR）及粘膜剥离术（ESD）在早期消化道肿瘤中的应用。

方法：我院将收治的100例消化道肿瘤患者（2013年6月～2014年4月），随机分为两组。

对照组采用内镜下粘膜切除术治疗，观察组采用内镜下粘膜剥离术治疗。

结果：观察组早期消化道肿瘤患者的完全切除、不全切除及复发率均显著优于对照组（P＜0.05），具有统计学意义。

结论：内镜下粘膜剥离术与内镜下粘膜切除术相比，效果显著且安全性高，值得在以后的临床治疗推广。

标签：内镜下粘膜切除术；内镜下粘膜剥离术；早期消化道肿瘤；治疗效果消化道肿瘤是一种常见的恶性肿瘤，该病的死亡率非常高，每年死于消化道肿瘤的患者有高达几百万[1]。

我院为研究内镜下粘膜切除术（EMR）及粘膜剥离术（ESD）在早期消化道肿瘤中的应用，特将收治的100例消化道肿瘤患者（2013年6月～2014年4月）作研究对象，以下是过程与结果：1资料和方法1.1基线资料我院将收治的100例消化道肿瘤患者（2013年6月～2014年4月）作为研究对象，随机分两组。

对照组消化道肿瘤患者，男性：女性=26：24；平均年龄（62.47±8.16）岁，平均病程（1.10±0.40）年。

观察组消化道肿瘤患者，男性：女性=28：22；平均年龄（61.94±7.24）岁，平均病程（1.30±0.60）年。

其中，两组消化道肿瘤患者的资料相似（p>0.05）。

该数据作为科学对比。

1.2治疗方法对照组患者采用内镜下粘膜切除术方案，医护人员通过异丙酚静脉麻醉70岁以下早期消化道肿瘤患者，通过气管插管下全身麻醉70岁以上早期消化道肿瘤患者。

医护人员需密切关注患者病情，将靛胭脂染液喷在患者病灶周围，通过着色情况来判断浸润深度及病变边界。

同时用针状刀沿病灶周边0.5mm处标记好病变位置，采用亚甲蓝混合液与甘油果糖进行粘膜下注射，每点注射剂量为1mL至2mL，直到患者粘膜下层分离完全[2]。

医疗器械科普——EMR和ESD日本胃癌发病率高，早期筛查和治疗被推广早在20世纪50年代，日本胃癌死亡率高居恶性肿瘤榜首，日本已经逐渐意识到胃癌的早期筛查和早期治疗对降低胃癌死亡率的重要意义，并开始了相关探索。

50年代中期，长野县、宫城县率先将X线钡餐检查应用于胃癌筛查，并逐渐推广至日本全国。

在国家政策的大力扶持下，1964年日本有40万人进行胃癌筛查，1970年，这一数字被扩大到了400万人。

但在当时，日本的胃癌筛查政策在争议中前行。

EMR为治疗早期胃癌提供新策略在这种历史大背景下，日本学者在早期胃癌的治疗中进行了不懈探索。

1974年，日本首先使用内镜息肉切除术来治疗有蒂或亚蒂的早期胃癌。

1984年，真正意义上的内镜下黏膜剥离切除术（EMR，Endoscopic Mucosal Resection）出现，该技术治疗方法上比较简单，可通过切除标本的完整组织学诊断以判断内镜下切除是否完全，逐渐在日本被广泛接受，被视为病灶较小的早期胃癌的内镜治疗策略。

1988年，病灶局部注射高渗性肾上腺素生理盐水的内镜切除技术（ERHSE）出现，该技术在病灶局部注射高渗性生理盐水和稀释的肾上腺素后，使用针状刀切开病灶外周，然后以圈套器切除。

该技术能够适用于更大的病灶，达到更完全的切除，但它对技术的要求更高，需要使用针状刀，同时穿孔的风险也会升高。

1992年，透明帽辅助下的EMR出现，镜头的前方安置一个透明帽，根据内镜直径和病灶大小可选择不同尺寸的透明帽。

在病灶行黏膜下注射后，一种特制的月牙形的圈套器置于透明帽顶端的凹槽内，吸引后病变进入透明帽内并被圈套器套取并收紧，用于切除早期食管癌，也逐渐用于早期胃癌的切除。

ESD应运而生为了解决具有较大病灶的早期胃癌的内镜下切除，20世纪90年代国立癌症中心医院最先使用改进后的针刀在黏膜下层直视下进行内镜切除，该技术被称为黏膜下层直视下内镜切除（ESD，Endoscopic Submucosal Dissection）。

早期胃癌内镜治疗（EMR, ESD）,您了解多少？全网发布：2011-08-23 18:44 发表者：申占龙 (访问人次：69)随着内镜设备和操作技术的不断发展，内镜已经成为治疗早期胃癌的重要方法，早期发现肿瘤病变并通过内镜切除已经成为胃肠道肿瘤治疗的理想目标。

应用较多的早期胃癌内镜治疗方法有内镜下黏膜切除术(endo scopic mucosal resection，EMR)和内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal diss ecfion, ESD) ,其他还有内镜下激光治疗、微波治疗、光动力学治疗和氩离子凝固术(a rgon plasma coagulation,APC)等多种方法，但由于后者无法获得完整病灶的病理标本,在临床应用中受到很大限制。

EMR治疗早期胃癌最早在日本用于临床，目前巳广泛在日本应用，在内镜下黏膜切除术引入日本之前，胃切除术是早期胃癌唯一的治疗方法。

日本学者Tanabe对1832例患者采用内镜下黏膜切除术治疗，10年内未发生与内镜下黏膜切除并发症相关的死亡，该项技术的优点在于只需使用普通胃镜，不需要特殊设备，缺点在于该技术不能整块切除较大块的病变，取出的碎块状标本难以进行详细的病理分析，肿瘤分期不明确，存在较高的肿瘤复发风险。

ESD是指在内镜下运用改良的针刀直接从黏膜下层对黏膜进行剥离。

ESD最初起源于日本，是目前最常用的大面积病变切除方法，在其他国家也被使用。

ESD用一根普通单通道内镜对病变进行整块切除，不但实现了大面积病变的整块切除，并且提供了准确的病理分期以预防复发。

随着内镜治疗方法的不断改进, 早期胃癌的内镜治疗适应证也在不断变化。

目前学者基本达成一致的是无淋巴结转移的早期胃癌是内镜治疗的适应证。

Soetikno等认为EMR的适应证为几乎没有淋巴结转移可能的病例且病灶能完全切除,包括: (1)病灶直径< 2cm，内镜诊断为黏膜内癌；(2)高分化癌；(3)凹陷型病变表面未形成溃疡者。

日本胃肠内镜学会结直肠EMRESD指南（part2）应聘全职及兼职编辑，发送简历至*******************译者：凌世宝内镜治疗前后的围手术期护理内镜治疗后的围手术期护理应注意迟发性穿孔、迟发性出血，必要时住院治疗（推荐强度：2，证据等级：C）。

ESD/EMR的临床实践应考虑围手术期护理，包括住院时间。

对于使用抗血栓药物的患者，如果需进行ESD/EMR，请参考JGES10发布的《抗血栓治疗患者胃肠镜检查指南》以及修订后的指南。

抗血栓药物上述指南根据血栓栓塞的预测风险将ESD/EMR患者分为高危组和低危组。

抗血栓药物在ESD/EMR-前/后过程中的处理方式取决于患者血栓栓塞的风险。

1. 在服用抗血栓药物(阿司匹林、噻诺吡啶)的患者中，应谨慎进行ESD/EMR手术，手术应推迟到抗血栓药物可以停用或建议用阿司匹林或西洛他唑替代。

2. 联合使用华法林和抗血小板药物的患者，如果PT-INR在控制范围之内，可不停用华法林或用直接口服抗凝药物（DOAC）暂时替代华法林后进行ESD/EMR操作。

3. DOAC由于其作用时间极短，可在EMR/ESD当天停用。

4. 拟进行EMR/ESD且在服用DOAC和抗血小板药物的患者可在EMR/ESD当天停用DOAC的情况下进行，抗血小板药物可替换为阿司匹林或西洛他唑。

在停用抗血栓药物后，内镜检查证实止血后可恢复服药。

在恢复使用抗血栓药物后，应仔细观察是否有术后出血。

在EMR/ESD过程中，考虑停止或继续使用抗血栓药物的风险和获益在临床上是很重要的。

与胃ESD相比，大肠EMR/ESD延迟性出血的风险更低且不致命。

肠道准备在确认无消化道狭窄后，在结肠镜检查前一晚的就寝时间进行饮食准备和服用泻药。

结肠镜检查当天，给予2~3L肠灌洗液或分次服用泻药。

在术前用药和镇静方面，由于肠道蠕动可能妨碍治疗，在确认无禁忌症（青光眼、前列腺肥大、心律失常）后注射解痉剂。

镇静/镇痛药物的使用取决于内镜医师的判断和病人的意愿。

图解：不同类型肠息肉，内镜下切除术肠息肉是指一类从黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变，在没有确定病理性质前统称为息肉。

肠息肉分布于结肠和直肠的各个部位，有单发性息肉，多发性息肉和息肉病之分，病理显微镜下分成炎性或增生性息肉、管状腺瘤、管状绒毛腺瘤、绒毛状腺瘤等类型。

对绝大部分人来说，肠息肉不会有啥特别的感觉，最多出现便血、腹泻、腹痛等无特异性的临床表现。

然而，只有当息肉变大时，可能会出现拉黑便、便血以及经常性腹痛等较为明显的症状。

然而，肠息肉确实会癌变，且绝大多数的大肠癌都是由肠息肉恶变而来的，但不是所有的息肉都会癌变。

息肉发生癌变受很多因素的影响，包括息肉的大小、类型、形态、数目、部位、上皮间变程度等等。

现已明确，息肉切除术可有效中断腺瘤至腺癌进展从而降低结直肠癌发展的风险。

肠镜是息肉最主要的检出手段。

在肠镜发现息肉后，光靠看是无法肯定这些息肉是非肿瘤性还是肿瘤性的，需要切下来进行病理检查，才能最终确认。

最后，根据肠镜检查息肉的数目、部位、大小、形态、病理检查结果决定是否需要切除息肉。

随着内镜技术的发展，已经使得切除息肉成为非常简单，安全，有效的微创操作。

多数息肉可以在内镜下切除，对于切除较困难的息肉还需不断改进切除技术以及所需的相关器械。

下面我们就来了解一下，常规结直肠息肉切除术。

一、微/小息肉切除术常规的肠镜检查中发现，约90%的结直肠息肉为微小息肉( ≤ 5mm) 或小息肉 (6 ~ 9mm )，对此类息肉进行切除可有效阻断息肉癌变的进程。

目前，结直肠微小息肉切除的主要方式有活检钳息肉钳夹术、圈套器息肉勒除术和氩离子凝固术。

1、活检钳息肉钳夹术活检钳息肉钳夹术适用于直径＜0.5cm的息肉，是最常用且简单的息肉切除方法。

活检钳息肉钳夹术包括了冷活检钳夹术（CFP）和热活检钳夹术（HFP）。

A 钳除前，B 钳除后创面。

C-D：热活检钳除术注意事项，息肉体积过大，增加电凝时间，造成透壁性损伤（图片来源：胃肠病）CFP能避免与电凝有关的风险以及几乎可忽略的肠穿孔风险。

内镜下治疗肠息肉技术肠息肉主要包括增生性息肉、腺瘤性息肉和息肉病综合征。

其中，腺瘤性息肉、息肉病综合征与结肠癌密切相关，有研究显示内镜检出、切除腺瘤可使结直癌的发生减少76%~90%，下面就介绍几种内镜下清除肠息肉的技术。

内镜下黏膜切除术（EMR）EMR常用于切除无蒂息肉，通过注射缓冲液到黏膜下层的空间，使上皮与底层组织分开，使病变分离。

EMR比单纯使用圈套器或电凝术切除病变更安全。

EMR通常用于＜20mm的息肉，这是因为用这种技术整块切除更大的息肉是有难度的。

然而用黏膜分片切除法（EPMR）对更大的息肉是可行的。

EPMR先从病变周围注射液体使病变隆起，然后用圈套器分片将病变切除/先切除病变中央部，再切除残余病变。

EPMR对于结直肠大而无蒂的息肉是一种安全的方法，但是由于其高复发率应谨慎用于恶性息肉。

如果EPMR术后有残留的息肉组织，可用氩离子凝固术清除。

分片切除后3~6个月内应该复查病灶处有无残余息肉组织。

EMR的适应证EMR集ift总洼入乂木孑花护忖看切BS上灯牟内镜下黏膜切除术的适应证各国并不统一，同一个国家的不同医院、医生掌握的适应证也不完全一样。

首先要获得组织标本用于常规活检未能明确诊断的黏膜下病变的病理学诊断；其次切除消化道早癌及癌前病变，无淋巴结转移、浸润深度较浅、采用可以完全切除的消化道早癌均为内镜下黏膜切除术的适应证。

但临床实际应用过程中，判断准确、可操作性强的绝对适应证标准还有争议。

日本食管协会制定的内镜下黏膜切除术治疗早期食管癌的绝对适应证为：病灶局限于ml、m2层、范围＜2/3食管周长、长度＜30mm,病灶数目少于3-4个；相对适应证为:病灶浸润至m3、sm1,直径30~50mm,范围》3/4食管周长或环周浸润、病灶数目5~8个。

根据日本胃癌学会编写的《胃癌治疗指南(2004年4月版)》规定,内镜下黏膜切除术的手术适应证为：(1)病理类型为分化型腺癌；(2)内镜下判断癌组织的深度限于黏膜层(m);(3)病灶直径＜2cm;(4)病变局部不合并溃疡，以上4个条件需同时具备。