全层连续加减张缝合预防高龄患者腹部切口裂开

万方数据
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平均住院时间短于对照组，比较差异有统计学意义（Ｐ＜ ０．０５）。两组的切口愈合及并发症见表１。
愈合，４例经二期缝合（清创缝合术）后治愈。全层连续加减 张缝合组切１２裂开发生率＜对照组。两组愈合良好与不良 比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。全层连续加减张缝合组
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・临床研究・ 全层连续加减张缝合预防高龄患者
腹部切口裂开
朱笑寒桂世涛王亮
【摘要】
目的探讨全层连续加减张缝合在预防高龄患者腹部切１：３裂开的临床应用效果。方法２００５～２００９
【关键词】缝合技术；高龄患者；切１：３裂开；预防
随着中国人口的老龄化，老龄患者接受腹部手术明显增 多，老年患者腹部手术切口裂开发生率较高，如何有效减少 该类患者手术切ＬＪ裂开的发生率，是许多外科医生一直在探 究的问题。笔者所在医院４年来对有切口裂开危险的高龄 患者采用了两组方式缝合切口，分为全层连续加减张缝合和 常规间断分层缝合两组，现报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料本组患者共１０３人，男５７例，女４６例，年龄 （６７．５３．－Ｉ－５．４７）岁；包括肝胆管结石２３例，胃癌２１例，大肠癌 １９例，胃、十二指肠溃疡１８例，门脉高压合并上消化道出血８ 例，胃肠良性肿瘤６例，胰头癌４例，肠梗阻４例。所有病例 合并不同程度的低蛋白血症和贫血等，总蛋白（４７．９０
倍，组织反应小，其植入组织后２周保持其张力的７０％，６周 后仍保持其强度的２５％，１８０ ｄ后完全水解吸收”１，从时间和 强度上保证了切１２缝线的支持作用；其单丝性对组织的损伤 性减少，且不藏匿细菌，减少切１２１污染性而有助于切１２１的愈 合。其可吸收性可减少线头的肉芽反应，也有利于切口的恢 复。国产可吸收线，采用多股编织、抗张力性强，一根ｌ号线 可提起５—８ ｋｇ的重物，其打结强度大大超过丝线，在活体组 织内２周仍保留原线强度的５５％以上，６０～９０ ｄ内完全吸 收，为手术缝合提供了一定的安全保障。由于该线有很强的 拉力，价格相对便宜，可用作内减张缝合线。如果患者经济 可以接受，也可用ＰＤＳ—ＩＩ线做减张缝合，循证医学表明，对 具有多项愈合延迟危险因素的患者使用可吸收的单股缝线
表１两组切口愈合及并发症情况
注：两组愈合情况行，检验。住院时间行ｔ检验，Ｐ＜ｏ．０５有统计学意义 ３讨论 切口裂开是腹郝手术重要并发症之一，多发生在术后
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周筋膜切口几乎全凭缝线支持张力强度，６周伤口强度可达 未受伤组织的５０％；切口缝合后，切缘０．３０—０．７５ ｃｍ以内 为生化活动活跃区，主要指胶原溶解，基质降解。因此，筋膜 缝合时必须超过此范围，否则缝线将切割组织，对切１２１不产 生支持作用。Ｈｏｇｓｔｒｏｍ对不同缝合宽度的鼠正中切口抗撕 裂强度进行了比较，距切缘３ ｍｍ强度比距切缘１．５ ｍｍ强度 大３倍。而间断缝合操作的主要区域，正是发生化学作用的 生化区，其缝线容易早期脱落；现在力学认为，间断缝合时作 用力分散，腹部中间一两针更容易撕裂。这两种原因均可致 切口裂开。而减张缝合和全层连续缝合的操作区均距离切 缘１ ｃｍ外，避免了缝线的脱落和溶解，且减张缝合和全层连 续缝合能减少切口的张力１５，６２，使创缘组织在无张力状态下 获得充分的血供而迅速愈合，避免了切口裂开，同时也减少 了切１２感染的机会¨’。高龄患者因腹壁自身组织抗张力性 差，愈合能力差，需长时间有效保持切口对合状态，直至维持 到切１２愈合恢复至足够的韧性；全层连续加减张缝合法缝合 了腹壁中抗张力强的前后鞘（或自线）层并加强缝合了腹直 肌鞘层，具备两种缝合法的优点，较间断分层缝合更可靠，也 较单层连续缝合可靠。以上也可能是全层连续加减张缝合 能减少高龄患者切１２裂开的主要原因。对所有患者采用全 层连续加减张缝合是不必要的，应以具有切口裂开高危因素 的患者为对象。 而缝合材料的选择也尤为重要。欧美国家采用ＰＤＳ线 关腹已成为常规，在我国因丝线价格便宜、成结性好而广泛 使用，若一旦感染，容易形成窦道，需取出线结才能愈合。
【２］耿小平．孙昀．切口裂开的预防与处理．中国实用外科杂志， ２００７，２７（１）：４５～４７． ［３］揭志刚，谢小平。武彪，等．减张缝合预防高龄患者切口裂开的体
［４］唐健雄．腹壁切口缝合缝线的选择与降低切ｔ：ｌ感染发生的关系． 临床外科杂志，２００７，１５（９）：５９２—５９４． ［５］张育超。杨斌，陈双，等．腹部切口全层缝合与分层缝合对照研 究．中国实用外科杂志，２００８，２８（１２）：１０４９—１０５１． ［６］同立昆，王小强，龙延滨，等．应用预防性减张缝合对腹部切口愈 合质量的影响观察．外科实践与理论，２００５，１０（２）：１７２—１７４． ［７］左永祥．一种腹壁切口减张缝合术式介绍．腹部外科，２００５，１８ （Ｉ）：６４． ［８］陆贝．倪杰．罗中尧．普迪思圈套可吸收线缝合腹部手术切口的 １２０例临床观察．中华普通外科杂志，２００７，２２（１０）：７８８． （收稿日期：２００９—０８—０３） （本文编辑：尹虹娇）
ｄ，发生率约０．２４—５．１％不等，病死率高达９．４～
４３．８％，平均１８．Ｉ％…。老年患者因组织愈合能力较差，慢 性消耗性疾病较多，肠蠕动恢复缓慢，自身组织抗张力性差， 因而容易发生，且发生率更高。引起切口裂开的因素较多， 常见的有：年龄＞６５岁，急诊手术，血流动力学不稳定，肥胖， 恶性肿瘤，应用类固醇激素，切１２感染，低蛋白血症，合并心 肺疾病、腹膜炎、尿毒症高胆红素血症、多次手术、吸烟、腹 胀，切口造瘘、全身感染、男性和切口周围两处以上引流 等旧Ｊ。此外还有缝合技术及缝合材料的选用”ｏ。 预防高龄患者切１：３裂开的一般原则：加强围手术期管 理，改善重要脏器功能，加强营养支持治疗；控制一切影响切 １２愈合的合并症，包括控制感染，纠正低蛋白血症和贫血，用 胰岛素控制血糖，用化痰药使痰液容易咳出，维持电解质和 酸碱平衡，促进肠道早期恢复蠕动，术后及早发现并清除切 １２积血、积液、引流通畅等；使用腹带保护切１２，咳嗽时正确 按压两侧季肋部，有效减轻切１２的张力；手术中仔细止血，冲 洗污染的切口，正确使用电刀，组织层次对合良好；在此基础 上，选用合适的缝合方法和缝合材料，均能减少切口裂开的 发生。 全层连续缝合和间断缝合与切１２１裂开：早在２０世纪７０ 年代Ｄｕｄｌｅｙ和Ｊｅｎｋｉｎｓ就提倡用不吸收缝线一层缝合，１５０５ 例全层缝合中仅１例切口裂开。１９８２年Ｂｕｃｋｎａｌｌ报告７８８ 例一层缝合有６例裂开（０．８％），３４１例分层缝合１３例裂开
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全层连续加减张缝合组：先使用国产可吸收１号缝线预 置腹膜外内减张缝合。由助手用血管钳将腹直肌前鞘等坚 韧组织拉向切口。防止其向内缩进。距切缘３—４ ｃｍ在准备 作内减张缝合的部位一侧进针，穿过皮下、腹直肌前鞘、腹直 肌、腹直肌后鞘，在腹膜外向切缘方向出针。在切口对侧平 行部位自腹膜外进针，穿过对应组织后在皮下出针。间距
２结果 全层连续加减张缝合组中无１例切口裂开，切口感染２ 例（３．８％），脂肪液化３例（占５．８％），皮下积血１例 （１．９％），经换药全部愈合，无二次手术病例。对照组（间断 分层缝合组）中切口裂开５例（占９．８％），感染４例 （７．８％），脂肪化４例（７．８％），皮下积血３例（５．９％）；切口 裂开中５例经二次手术（减张缝合术）后治愈；７例经换药后
５．１２）ｇ／Ｌ；白蛋白在（２８．５６±４．８５）ｇ／Ｌ；血红蛋白在（７９．３４± １１．５０）ｇ／Ｌ。合并慢性支气管炎一肺气肿３４例，电解质紊乱 １７例，糖尿病１６例，肝功能不全５例，心肌缺血４例，中量以 上腹水６例。所有患者经３—５ ｄ术前调整，输注浓缩红细 胞、新鲜血浆、白蛋白、脂肪乳、氨基酸等，能经肠内营养者， 尽量给予肠道营养。术前要求所有患者总蛋白＞５５ ｇ／Ｌ，血 红蛋白＞９０ ｇ／Ｌ，并予以控制血糖，纠正水电解质和酸碱平衡 紊乱，控制肺部感染，改善重要器官功能。术前分组，单号为 全层连续加减张缝合组５２例，双号为对照组（传统间断分层 缝合组）５１例。 １．２处理方法所有手术均在全麻下进行，在完成腹部原 发病灶的处理后，由同一组医生按下述缝合要求缝合腹部切 口。关腹时均注意麻醉肌松满意时操作，缝合动作轻柔不粗 暴，避免缝线切割组织，无活动性出血，污染切口以双氧水、 生理盐水反复冲洗干净，术后腹带包扎保护切口，早期下床 活动，促进肠管蠕动，加强围手术期管理。
年笔者所在医院将有切口裂开危险的高龄患者１０３例随机分为两组．分别采用全层连续加减张缝合和常规间断分层 缝合关腹，比较两组患者切１７１愈合情况及并发症的发生。结果全层连续加减张缝合组中无】例切口裂开，切口感 染２例．脂肪液化３例，皮Ｆ积液２例；对照组中切口裂开５例，感染４例，脂肪液化４例，皮下积液３例，切口裂开发 生率连续加减张缝合组＜对照组．两组愈合良好与不良比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；全层连续加减张缝合组 平均住院时间短于对照组，比较差异有统计学意义（Ｐ（Ｏ．０５）。结论全层连续加减张缝合明显优于传统间断分层 缝合组，能有效预防高龄患者腹部手术切１２１裂开，减少愈合不良，缩短住院时间。
作者单位：４６６３００河南省沈丘县人民医院 通讯作者：朱笑寒
理分析。所有统计检验都为双侧检验，Ｐ≤Ｏ．０５为差异有统 计学意义。计量数据用均数±标准差（孑－Ｉ－ｓ）进行统计学描 述，采用配对ｌ检验和方差分析（ＡＮＯＶＡ）比较两组组内、组 间的差别。计数数据采用频数（构成比）进行统计描述，采用
ｒ检验比较两组差别。
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会．外科实践Байду номын сангаас理论．２００５，１０（１）：９５．
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是必要的口】。可吸收线配合全层连续加减张缝合的使用，减 轻了患者拆除减张线的痛苦，缩短了住院时问。本组中全层 连续加减张组平均住院时间（１２．２土１．７）ｄ，而对照组为 （１４．５±２．３）ｄ，有显著统计学差异（Ｐ＜０．０５）。 总之，全层连续加减张缝合能有效预防高龄患者腹部手 术切口裂开，减少愈合不良，减轻患者的痛苦，缩短住院时 间。在应用时，也应同时兼顾患者切口裂开的局部和全身 因素。 参考文献 ［１］武正炎．普通外科学．北京：人民军医出版社，２００７，１０：６０．