2018-5护理质控

2018年5月最新修订十八项医疗质量安全核心制度一、首诊负责制度（一）目的保证诊疗工作及时性、连续性、有效性、安全性，提高医疗质量。

（二）适用范围全院各临床科室、执业医师。

（三）定义首诊负责制度：是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（四）基本要求1、明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2、保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3、首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

（五）内容1、原则（1）首诊医师不得以任何理由拒绝诊治就诊者。

（2）首诊医师在处理患者，特别是急、危重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

（3）首诊医师下班前，应与接班医师交接，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

2、门诊：（1）接诊：首诊医师对门诊患者进行病情评估，完成门诊病历。

（2）诊断明确的患者：按照诊疗常规及进治疗。

（3）诊断尚不明确的患者：请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后给予进一步治疗或及时转有关科室治疗。

2（4）诊断为非本科疾病患者：与患者沟通，转诊至对应科室就诊。

（5）涉及多学科疾病的患者：申请全院多学科会诊，具体参见《全院多学科会诊制度》。

（6）转诊患者：按照《转院、转诊制度》转诊。

（7）危重患者：首诊医师必须先抢救患者，病情允许后陪同转送至急诊抢救室或上级医院。

（8）交接：对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或转院治疗、首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其他医务人员做好病人的护送及交接手续。

3、留院观察（1）接诊：对新留观患者，首诊医师完成留观评估并完成留观病历文书书写，制定诊疗计划。

内科护理质控工作计划共5篇消化内科护理质控计划内科护理质控工作计划共12018年心内科质控工作计划为落实医疗核心制度，确保医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成。

拟定科室医疗质量与安全管理计划一、强化思想认识，持续发展；科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。

每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议护理管理小组会议、医疗安全小组会议等。

规范管理、规范医疗行为。

使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成；1、病床使用率≥95% 2、平均住院日≤9天3、入院三日确诊率≥90% 4、入出院诊断符合率≥95% 5、住院危重病人抢救成功率≥90% 6、三基考核合格率100%80/100分7、门诊病历书写合格率≥90%90/100分分以上8、甲级病案率≥90%无丙级病历9、医疗设备仪器完好率≥90% 10、急救仪器药物完好率11、抗菌素使用范围1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。

医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。

加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。

每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。

100%DDD80%,抗菌素限制使用率四、认真做好医疗文书书写管理工作1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组，相关质控人员监控。

科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视。

2018护理质量控制计划2018年，作为医疗机构的一项重要工作，护理质量控制计划显得尤为重要。

护理工作是医疗过程中必不可少的一环，其质量直接关系到患者的生命安全和治疗效果。

因此，建立和实施一份科学、合理的质量控制计划对于提升护理服务质量至关重要。

一、质控目标2018年的护理质量控制计划的主要目标是提高护理服务的专业水平和质量，确保患者得到安全、有效、全面的护理。

具体目标包括提高护理人员的技能水平，规范护理操作流程，减少医院感染发生率，提高护理记录的准确性和完整性等。

二、质控内容1. 护理人员培训：加强护理人员的专业知识和技能培训，提高其护理水平和服务意识。

2. 护理操作规范：制定并执行标准化的护理操作规程，确保每位患者都能得到规范、规范的护理服务。

3. 医院感染控制：建立健全的医院感染控制机制，减少交叉感染的发生，确保医院环境的清洁卫生。

4. 护理记录完善：要求护理人员认真记录护理过程和效果，及时汇总统计分析数据，发现问题及时处理。

三、质控措施1. 推行全员培训：组织开展全员的护理质量培训，包括新员工培训、技能提升培训等，确保每位护理人员都具备必要的专业知识和技能。

2. 实施护理标准化：制定严格的护理操作规范，并通过内部培训和考核，确保每位护理人员严格按照规范操作，提高护理服务的一致性和可靠性。

3. 加强感染控制：建立医院感染控制小组，定期开展感染控制知识培训，加强对医院环境的监测和清洁消毒工作，有效控制医院感染的风险。

4. 完善护理记录：建立完善的护理记录系统，规范护理记录的内容和格式，确保记录的准确性和完整性，方便对护理过程进行回溯和分析，及时发现和解决问题。

四、质控评估1. 设立质控督导组：成立质控督导组，由医务部门、护理部门、质控科等相关人员组成，定期对护理质量进行评估和监督。

2. 开展质控评估：定期对各项质控指标进行评估，分析评估结果，发现问题并提出改进措施，及时跟进落实。

3. 完善质控报告：及时编制质控报告，汇总各项数据和评估结果，向院领导和相关部门汇报，及时通报质量问题和处理情况。

2018年5月院感质控检查存在问题反馈一、医疗废物专项检查5月21日，国家卫健委下发《关于开展2018年长江经济带医疗废物管理督查工作的通知》，要求进一步做好医疗废物排查与管理工作。

根据检查标准，院感科对全院医疗废物分类、转运、暂存、防护等环节进行了专项检查，检查中还发现一些问题：1.运送医疗废物人员防护不到位。

2.医疗废物标签填写不正确，未能注明科室、重量、日期。

3.医疗废物中混有生活垃圾较多。

4.转运垃圾桶较脏，不能及时清洁消毒。

5.未被污染的输液瓶（袋），未能做好双签字。

对检查中存在的问题，大部分科室已经整改，请各科室护士长、感控护士对本科室的医疗废物管理情况做好自查整改工作，加强医疗废物分类、管理知识培训，做好医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急预案演练。

二、安全注射专项检查根据市卫计委“关于韩国新生儿感染致死事件有关情况的通报”的通知精神，5月份院感科针对安全注射进行了专项督查，检查中还发现一些问题：1.注射器一人一用一更换：配药注射器大部分科室不能做到一用一更换。

2.操作前手卫生：部分科室无菌操作前手卫生依从性较低。

3.抽好药液的注射器2小时内使用：个别科室不能及时处置。

4.大型输液现用现配2小时内有效：大部分科室做的很好。

5.大输液存放规范：部分科室大输液存放不规范，放在处置间或病房走廊。

以上问题，在现场检查时已经对部分科室指出，请各科室高度重视，对科内存在的问题进行自查和整改，做到持续改进。

三、其他质控问题1.新生儿病房：消毒机滤网较脏，消毒记录登记不及时。

2.ICU：个别病人气管切开敷料不清洁，有渗血渗液未及时更换。

个别病人导尿管护理不到位，尿道口较脏。

3.肾内科：治疗室水池无洗手液、干手纸，使用肥皂块洗手。

4.胸外科：治疗室水池无干手纸。

5.外1科：处置间换药器械裸露，拖把未悬挂晾干，锐器盒棉签过多，多重耐药菌病人床旁未放置黄色垃圾袋，一次性注射器使用后未及时处置。

6.外2科：一医生换药未戴口罩，换药时未推治疗车或使用治疗盘。

2017护质和安全管与持续改进方案护质和安全管是护管的核心，护质的优直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质。

为加强医院护管，规范护服务为，提高护质，为患者提供优护服务，保障病人安全，提高患者满意，根据《陕西二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。

一、质管的目的通过开展护质控制管工作，使护人员在业务为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护质，满足患者的需求，同时有于发现问题，进一步改进工作。

二、质管宗旨提高服务质，保障病人安全，增加病人安全可信及满意。

三、质管方针1、病人是护的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意；2、培养好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护服务；3、在护实践中，持续地改进护服务过程和效果。

四、质管目标1、护工作;满意三95%2、基础护合格三90%3、特护、一级护合格三90%4、护表格书写合格 三90%5、急救物品合格 100%（100分合格）6、常规器械消毒灭菌合格达 100%7、护人员培训达 100%8、腕带佩戴 100%9、压疮（可避免的）发生10 感染控制制与措施的执11、护人员“三基考核合格12、护技术操作合格三三90% （90分合格）13、护人员参加考试考核人数达 100%五、护质控制组织结构医院护质管组织实二级质控管模式，即护部 质监控小组和科室护质监控小组。

（一）护部质监控小组组 长：刘宝侠成 员： 郭君 陈栓棋 侯丽莉 刘艳红 王云 王亚妮 周海霞（二）护部质监控小组成员分工：一组：特护、一级护、基础护质、病区管质、优质护服务及健康教育检查质控组组长： 刘宝侠成员：王亚妮 王云 刘艳红二组：手术室工作质、供应室工作质 及护安全质组长：侯丽莉成员：刘艳红三组：护文件书写、消毒隔离检查质控组、治疗室及换药 室质、产房工作质。

0 100%（100分合格） 100%（85分合格）组长：郭君成员：陈栓棋四组：健康教育质、护人员着装、护技术操作。

2018年护理质控与护理安全管理工作计划护理质量是医院综合质量的重要组成部分，加强护理质量管理对于提高医疗质量、提升医院品牌和竞争力具有举足轻重的作用。

下面是XX为大家整理的2018年护理质控与护理安全管理工作计划，欢迎阅读。

为提高我院门诊护理服务质量，保障患者安全，今年将围绕“《进一步改善医疗服务行动计划》”实施方案、平安医院建设两个主题，开展今年的门诊护理服务工作。

为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗护理服务。

让老百姓便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医。

根据医院护理质量管理委员会及二级综合医院医疗质量评审标准细则，依据护理部2018年《护理质量与护理安全管理工作计划》，特制定门诊部护理质量与护理安全管理工作计划。

实行分管院长领导下的护理部-护士长的二级质量监控，加强专项质控和安全管理，促使护理质量持续改进。

1、护理人员“三基”考核合格率(合格分70分)≥100%2、护理技术操作合格率(合格分90分)≥95%3、护理人员参加继续教育合格率≥95%4、优质护理质量考核合格率(合格分90分)≥95%6、急救物品完好率100%7、消毒隔离合格率100%8、健康教育覆盖率100%9、健康教育有效率≥90%10、医疗废物处理合格率100%11、一人一针一管一巾一带一消毒执行率100%12、注射室护理质量考核标准合格率(合格分90分)100%13、手卫生依从性90%14、基本制度执行率100%15、病人对护理工作满意度≥90%16、护理差错发生率17、导医导诊出勤率100%按照《二级综合医院护理质量评审标准》及《进一步改善医疗服务行动计划》、《患者十大安全目标、》《平安医院建设》等要求，进一步完善各项质量标准，提高门诊服务水平。

1、加强导医导诊、分诊护士服务能力的培训，体现我院良好精神风貌。

上岗着装整洁、规范，佩戴胸卡，医务人员语言通俗易懂，态度和蔼热情，尊重患者，体现良好医德医风。

合理配置门诊大厅人员，有效引导和分流患者。

2018年护理质量控制计划为强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，努力实现护患关系零距离，护理质量零缺陷，护理服务零投诉的目标要求，以创三级乙等医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，特制定本年度护理质量控制计划。

目标一：完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍措施：1.完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，下设9个护理质控小组，明确工作职责，落实工作内容。

护理质量控制小组分为护理管理质控组、护理服务、责任制整体护理及优质护理服务质控组、护理安全质控组、护理文书及输血管理质控组、健康教育及围手术管理质控组、基础护理、分级护理及危重患者管理质控组、消毒隔离质控组、重点部门质控组。

2.落实各专科护理小组技术指导的职责，专科护理小组分为压疮/伤口防治管理小组、静脉治疗护理小组、重症监护小组、糖尿病护理小组等。

为压疮的防治以及安全输液提供技术指导，规范护理行为，确保护理安全。

3.护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应护理质量控制小组，明确职责并落实到位，并要求有质控记录可查。

4.采取以科室自控为核心，护理部和护理质量与安全管理委员质控为重点的三级质控模式，以达到护士能自觉规范执业的目的。

目标二：修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表措施：1.护理质量与安全管理委员会根据卫生部2011年版《三级综合医院评审标准实施细则》，并在2017年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准。

各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。

各专业小组要及时修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。

2.修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现持续改进效果。

目标三：以目标为导向制定和落实质控目标措施：1.制定护理质量目标❶基础护理合格率≥90％，合格分98分；❷特、一级（危重患者）护理合格率≥90％，合格分98分；❸急救物品完好率100% ；❹消毒灭菌合格率100％；❺护理文书书写合格率≥95％，合格分98分；❻病人对护理工作的满意度≥95% ；❼护理“三基”考试合格率100%，合格分理论≥70分、操作≥75分；❽手术安全核查率100% ；❾健康宣教覆盖率 100%，患者知晓率≥90% ；❿年护理事故发生例数0 ；⓫压疮风险评估率100%、非难免压疮发生率0；⓬跌倒、坠床风险评估率100% ；⓭供应室无菌物品发放合格率100%；⓮择期手术室术前访视率≥80%，术后访视率100%。

2018年护理(hùlǐ)质量管理(guǎnlǐ)及持续(chíxù)改进方案为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，满足以患者为中心的护理要求，保证护理质量的服务过程和工作过程，根据(gēnjù)《省护理示范医院评审标准》要求，特制订本方案。

一、质量(zhìliàng)管理的目的通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。

二、质量管理宗旨提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。

三、质量管理方针1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意;2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务;3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。

四、质量管理目标特、一级护理合格率≥90%基础护理合格率≥90%急救(jíjiù)物品完好率100%表格(biǎogé)书写合格率≥95%病人(bìngrén)对护士工作满意度≥95%年事故(shìgù)发生率为0三基理论水平(shuǐpíng)考核平均成绩≥80分技术操作水平考核平均成绩≥90分五、护理质量控制组织结构医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。

(一)护理部质量监控小组组长:副组长:成员:(二)质量监控小组成员分工:特、Ⅰ级护理:基础护理:急救药品、治疗室、换药室管理:护理文件:整体护理:门、急诊室、手术室、供应室管理:专科护理管理:护士长管理、护理安全管理:(三)各科室(kēshì)护理质量监控小组内Ⅰ科组长: 成员(chéngyuán):针灸科组长: 成员(chéngyuán):妇产科组长: 成员(chéngyuán):急诊科组长: 成员(chéngyuán):手术室组长: 成员:供应室组长: 成员:(四)护理部质量监控小组职责护理部质量监控小组是在分管院长领导下，由护理部主任、科护士长组成(其人员组成见附件)，其职责是:1、教育各级护理人员树立全心全意为患者服务的思想，改进行业作风，改善服务态度，增强质量意识，保证护理安全，严防差错事故。

五月份护理安全与质量控制总结及分析护理部现对五月份各项护理质控检查情况进行分析汇报，希望科室护士长按照科室存在问题及时进行分析，运用PDCA循环管理方式，及时进行整改。

根据检查结果及护理部制定六月份工作重点及时进行科内质控安排。

一、护理质量控制总结及分析具体情况汇报如下：（一）护理安全目标管理及质量指标质控方面护理安全目标管理方面：1、五月份护理不良事件共发生：2例2、使用药物发生错误的发生率：0‰3、患者跌倒/坠床发生率：04、急救物品完好率：95%5、院内压疮发生率：06、非计划拔管发生率：07、深静脉血栓发生率：08、留置导尿管泌尿系感染发生率：09、药物外渗发生率：0(二)护理质量控制工作重点督导情况反馈三、专项质控存在问题（一）优质护理存在问题：1、妇产科11床不知饮食指导2、普外科14床功能锻炼未指导,病人不会做3、呼吸内科11床单元不整洁有皮屑,床把未收回,晨间护理不到位4、儿科6床病人家属不知药理作用,护士未做健康宣教5、门诊输液病人核对身份时未核对年龄（二）患者满意度消化内科94% 、神经内科94% 、呼吸内科94% 、妇产科94% （三）急救物品管理存在问题如下：1、药品在近效期内(未保证药品在6月内):ICU(654-2、立止血、付肾素)、产房(硫酸镁、高糖、速尿、立止血)、儿科(速尿、羟乙基淀粉)、胸泌外科(胺碘酮)2、抢救药品用后未及时补充完整,处于100%应急状态:内科1(胺碘酮)、妇产科少阿托品1支3、内科一无接线板4、护士长质控未及时开展:妇产科。

5、药品放置不规范,从左边放置:手术室(速尿)。

6、氧气袋不充盈及吸引器上有灰尘:儿科。

7、棉签使用后无开包的时间:儿科。

（四）消毒隔离1、外科1：皮试液配制未注明配制时间及日期,无菌包未按先后顺序放置。

2、外科2:酒精到期未及时更换,治疗台桌面放置不规范药物不能做到现配现用,湿化瓶未干燥保存。

3、内科1:使用中的酒精过期,终末处理不及时。

医疗质量与安全管理组织职责及人员组成要求20１8年5月修订一、医院质量与安全管理委员会（一）人员组成要求：1.医院领导班子全体成员.２.质控科、医务科、护理部、医院感染管理科、设备科、总务科、信息化管理等相关职能科室负责人。

3.临床、医技科室负责人。

4。

日常负责部门：质控科。

（二）职责:１．贯彻执行国家医疗质量管理的法律、法规、规章,制定本机构医疗质量管理制度并组织实施;２。

组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、反馈及考核评估工作，定期发布本机构质量管理信息;3.制订本机构医疗质量持续改进计划并组织实施;4。

制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施，组织开展医疗技术临床应用评估工作。

５．对医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训和宣传教育;6.按照卫生计生行政部门有关要求报送本机构医疗质量管理相关信息;7.其他医疗质量管理有关工作。

二、医疗质量管理委员会(一)人员组成要求:1。

业务副院长。

２．医务科、护理部、质控科、医院感染管理科等相关职能科室负责人.３。

临床、医技科室有关专家。

4．日常负责部门:医务科.(二)职责:１。

负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。

２。

审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。

对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

３。

制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定.４。

负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

５。

负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案,对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

6.宣传质量管理目标和工作计划，制定全院医、技人员质量教育、培训的要求.开展对全院医务人员的质量培训教育。

三、药事管理与药物治疗学委员会（一）人员组成要求:１。

院长、业务副院长,医务科、药剂科、护理部、医院感染管理科等科室负责人，临床医学、药学、护理等有关专家。

2018年护理质控与护理安全管理工作计划护理质量是医院综合质量的重要组成部分，加强护理质量管理对于提高医疗质量、提升医院品牌和竞争力具有举足轻重的作用。

下面是XX为大家整理的2018年护理质控与护理安全管理工作计划，欢迎阅读。

为提高我院门诊护理服务质量，保障患者安全，今年将围绕“《进一步改善医疗服务行动计划》”实施方案、平安医院建设两个主题，开展今年的门诊护理服务工作。

为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗护理服务。

让老百姓便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医。

根据医院护理质量管理委员会及二级综合医院医疗质量评审标准细则，依据护理部2018年《护理质量与护理安全管理工作计划》，特制定门诊部护理质量与护理安全管理工作计划。

实行分管院长领导下的护理部-护士长的二级质量监控，加强专项质控和安全管理，促使护理质量持续改进。

1、护理人员“三基”考核合格率(合格分70分)≥100%2、护理技术操作合格率(合格分90分)≥95%3、护理人员参加继续教育合格率≥95%4、优质护理质量考核合格率(合格分90分)≥95%6、急救物品完好率100%7、消毒隔离合格率100%8、健康教育覆盖率100%9、健康教育有效率≥90%10、医疗废物处理合格率100%11、一人一针一管一巾一带一消毒执行率100%12、注射室护理质量考核标准合格率(合格分90分)100%13、手卫生依从性90%14、基本制度执行率100%15、病人对护理工作满意度≥90%16、护理差错发生率17、导医导诊出勤率100%按照《二级综合医院护理质量评审标准》及《进一步改善医疗服务行动计划》、《患者十大安全目标、》《平安医院建设》等要求，进一步完善各项质量标准，提高门诊服务水平。

1、加强导医导诊、分诊护士服务能力的培训，体现我院良好精神风貌。

上岗着装整洁、规范，佩戴胸卡，医务人员语言通俗易懂，态度和蔼热情，尊重患者，体现良好医德医风。

合理配置门诊大厅人员，有效引导和分流患者。

*-2018 年护理质量汇总解析连续改进报告2018 年护理部质量管理工作主若是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持所有以患者为中心，进行全面护理质量管控，依照年初校正的护理质量标准，依照护理质量与安全管理工作方案及推行计划，每个月不如期进行督查，利用PDCA循环达到连续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。

详尽解析报告以下：一、护理质量汇总情况表 1各项护理质量指标谈论汇总达标情况检查项目谈论内容方法实测值目标值达标情况（实质合格率）（分）病区管理依照病区质量管理核查标准现场检查15个护理单98 分90达标元护理安全依照护理质量安全核查标准现场核查15个护理单99%100%未达标元抢救车、抢救药品物品管理院内感染依照消毒隔断控制标准现场检查15 个护理单元98 分100未达标临床护理（基础护理/分依照临床护理质量检查核查标准现场核查15 个护98 分90达标级护理 /危重病人护理）理单元护理文书合格率依照护理文书质量检查核查标准。

98%90达标优异护理每个月对优异护理病区现场检查95 分90达标身份鉴别制度执行率抽查 15 个护理单元共50 名护士99%100%未达标值班交接班制度落实率抽查 15 个护理单元 30 名护士97%100%未达标输液查对制度落实率抽查 15 个护理单位共60 名护士96.6%100%未达标给药安全制度落实率抽查 15 个护理单位共50 名护士98%100%未达标交接班安全管理抽查 15 个护理单位共30 名护士97%100%未达标医院药品管理核查抽查 15 个护理单位共30 名护士98%100%未达标管道滑脱管理核查抽查 15 个护理单位共50 名护士98%100%未达标二、护理质量达标情况解析2018 年各项护理质量指标监测同比情况*-100989694922017902018888684文件书写护理安全临床护理病房管理优异护理从上图能够看出，2018 年与 2017 年同期对照，护理安全合格率，护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优异护理服务合格率均上升。

一、首诊负责制度（一）目的保证诊疗工作及时性、连续性、有效性、安全性，提高医疗质量。

（二）适用范围全院各临床科室、执业医师。

（三）定义首诊负责制度：是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（四）基本要求1、明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2、保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3、首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

（五）内容1、原则（1）首诊医师不得以任何理由拒绝诊治就诊者。

（2）首诊医师在处理患者，特别是急、危重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

（3）首诊医师下班前，应与接班医师交接，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

2、门诊：（1）接诊：首诊医师对门诊患者进行病情评估，完成门诊病历。

（2）诊断明确的患者：按照诊疗常规及进治疗。

w33271 81F7 臷28528 6F70 潰40053 9C75 鱵r32547 7F23 缣y)（3）诊断尚不明确的患者：请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后给予进一步治疗或及时转有关科室治疗。

（4）诊断为非本科疾病患者：与患者沟通，转诊至对应科室就诊。

（5）涉及多学科疾病的患者：申请全院多学科会诊，具体参见《全院多学科会诊制度》。

（6）转诊患者：按照《转院、转诊制度》转诊。

（7）危重患者：首诊医师必须先抢救患者，病情允许后陪同转送至急诊抢救室或上级医院。

（8）交接：对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或转院治疗、首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其他医务人员做好病人的护送及交接手续。

3、留院观察（1）接诊：对新留观患者，首诊医师完成留观评估并完成留观病历文书书写，制定诊疗计划。

2018医院心病科护理质控计划加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量连续改进方案：依照医院提出的“ 2018 年推行规范年”及护理部 2018 年工作计划及目标，拟定 2018 年芥蒂科护理质控工作计划以下：一、护理质量的质控原则：护士长——科室护理质控员 -- 全体护士参加的质量管理监控，落实护理质量的连续改进，全面落实质控工作。

二、建立质控小组：组长：李颜杰组员：孙杰、温超琰、李晓莉、质量控制检查分工：1、基础护理、特一级护理质量管理及核查：孙杰2、抢救药品和器械、护理文件书写质量控制、三基三严培训及核查：温超琰3、护理规章制度落实、院感质量控制管理核查：李晓莉4、出院随访、常用药品和物质管理：王双二、护理质量管理推行方案：（一）进一步完满护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完满质控制度，进一步完满护理质量核查内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔断、护理文件的书写、抢救物品管理、护理安全管理等，每个月进行护理质量核查并进行解析，拟定相应的整改措施。

2、护士长、科室护理质控员随时进行督查及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会进步行通知，让护士知道存在的问题及解决的方法。

3、每个月如期对各种物品及药品，抢救车进行检查，及时发现过期物品及药品。

以保证医疗护理安全。

（二）建立有效的护理质量管理系统，组建了一组拥有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

1、推行以护士长、科室质控员的质控网络，渐渐落实人人参加质量管理，实现全员质控的目标。

2、发挥护理质量监控小组的作用，侧重环节质控和重点问题的整改收效追踪。

推行平时检查与每个月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。

抓好质控管理，做到人人参加，共同把关，保证质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参加护理管理，有检查记录、解析、谈论及改进措施。

精心整理2018医院心病科护理质控计划加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案：根据医院提出的“2018年实施规范年”及护理部2018年工作计划及目标，制定2018年心病科护理质控工作计划如下：?一、护理质量的质控原则：护士长——科室护理质控员--全体护士参与的质量?12?34?1理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

?2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

?3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。

以保证医疗护理安全。

?（二）建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

?1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

?2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。

实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

?45678?9?10交病案室。

?11、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。

?计划人：李颜杰?2018-1-3心病科2017年护理质控总结2017年度在护理部及科室主任的指导、全科护理人员的共同努力下，护理质量得到了较大的提高，总结如下：一、加强了质控小组管理，定期开展了质控活动。

1、科室成立了质控小组，制定了护理质控人员职责。

（质控小组成员有：孙杰，李晓莉，温超琰）2345123456、7三、加强了基础护理、危重病人护理。

通过质控小组的质控，护理人员掌握了病人的基础护理、专科护理、危重病人护理，提高了护理质量。

责任护士全面掌握了危重病人的床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理，确保了护理工作及时有效的进行。