高风险诊疗技术资质申请表

高风险诊疗技术授权申请表
姓名性别
出生
年月所在科室
工作时间最高
学历
现任专业技术职
称及任职时间
申请高风险诊疗技术项目：
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以上高风险诊疗技术项目已完成例数：
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9.[ ]例 10.[ ]例 11.[ ]例 12.[ ]例其它需要说明（并发症例次、死亡例数、医疗纠纷情况等）：
科室医师授权分级评定小组意见：
科主任签字：
年月日
医疗部意见：
主任签字：
年月日
医院质量管理委员会意见：
主任签字：
年月日
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科高风险诊疗技术授权资格审查表科高风险诊疗技术授权申请表*新技术新项目审批登记表申请科室：1、本审批登记表一式二份，一份交医务处，一份批复后由科室存档；2、需要签署知情同意书的新技术新项目，交表时请附知情同意书模式。

新技术、新项目阶段工作总结表医疗技术可行性研究报告书写要求及格式一、立项的背景与意义简述本项目的临床意义，申请立项的必要性等。

二、国内外研究现状与发展趋势简述本项目国内外发展现状，存在的主要问题及近期发展趋势，并将本项目与国内外同类技术进行对比说明。

三、项目实施主要内容、技术关键与创新点、预期目标1、详细说明本项目实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技术路线。

2、重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。

3、说明项目的技术来源，合作单位情况，知识产权归属情况。

4、说明项目实施各阶段及项目完成后预期取得的主要成果技术水平及相应技术指标等。

四、应用前景与临床需求主要说明本项目技术临床需求。

目前主要使用领域的需求量，未来预测。

分析项目省内竞争能力。

五、现有工作基础、条件和优势说明本项目已开展的前期工作，项目实施在技术、设备、人才、资金等方面具备的条件和优势，项目实现预期目标的基础条件。

六、项目实施方案、组织方式与课题分解简述项目实施方案、组织方式、管理措施、课题分解等。

七、进度安排列出项目实施进度，包含中期评估、跟踪分析、阶段总结、成熟技术认定标准与时间。

八、项目的风险分析与对策对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。

并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。

九、承担科室和主要研究人员简况说明项目承担科室基本情况、项目组主要研究人员的基本情况，重点介绍项目负责人情况。

同时应列出项目负责人及专家组成员姓名、性别、年龄、单位、学历、职称及从事专业简表。

十、临床、经济、社会效益分析对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。