下载文档原格式
CATALOGUE目录•概述•急性期康复治疗•恢复期康复治疗•后期康复治疗•常见并发症及处理•中国脑卒中康复治疗指南总结与展望定义与分类脑卒中康复是指通过一系列综合性的康复措施，帮助患者减轻残疾、恢复功能，提高生活质量。
康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗等多种方法。
脑卒中是一种急性脑血管疾病，包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血等。
脑卒中康复的重要性康复治疗的原则和方法根据患者的功能障碍程度、生活环境、个人需求等因素制定个体化的康复治疗方案。
个体化原则综合性原则循序渐进原则长期坚持原则综合运用多种康复治疗方法，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等，以全面改善患者功能。
康复治疗应逐步增加难度和强度，以适应患者的身体状况和功能改善程度。
康复治疗是一个长期的过程，需要患者和家属的耐心和坚持。
床边康复急性期物理治疗电刺激疗法是指通过电刺激的方式刺激肌肉收缩，促进肌肉急性期物理治疗是指利用物理因素作用于人体，产生生理反力量的恢复和预防肌肉萎缩。
急性期作业治疗肌力训练平衡训练协调训练柔韧性训练物理治疗作业治疗职业技能训练认知功能训练日常生活活动能力训练言语治疗吞咽治疗言语和吞咽治疗1康复训练计划23根据患者的病情、身体状况、康复目标等制定个体化的康复训练计划，包括运动疗法、作业疗法、言语疗法、认知疗法等。
制定个体化训练计划根据患者的身体状况和康复目标，合理安排训练强度和时间，以达到最佳的康复效果。
训练强度和时间在康复过程中，根据患者的恢复情况和康复目标的变化，及时调整训练计划，以适应患者的需要。
调整训练计划康复评估与调整定期评估根据评估结果，及时调整治疗方案，包括改变训练计划、调整药物等，以更好地适应患者的需要。
调整治疗方案心理评估进行教育对患者及其家属进行教育，包括疾病知识、康复方法、护理技巧等，以提高患者及其家属的康复意识和能力。
提供咨询在康复过程中，为患者提供咨询，解答患者的疑问和困惑，提供必要的支持和帮助。
最新脑卒中治疗指南脑卒中，又称中风，是由于脑血管突然破裂或阻塞导致供血中断，造成脑组织损伤的疾病。
它是目前全球范围内导致死亡和致残的主要原因之一、由于脑卒中的突发性和紧急性，及时有效的治疗尤为重要。
随着医疗技术的不断进步，脑卒中的治疗方法也在不断改进。
以下是最新脑卒中治疗指南的概述。
急性缺血性脑卒中治疗指南的关键目标是恢复脑血流和限制进一步的神经组织损伤。
机体对急性缺血的反应分为两个阶段：梗死核心和梗死周围区域。
治疗的首要目标是保护和挽救梗死周围区域的神经组织。
药物治疗是急性缺血性脑卒中的重要手段之一、在治疗过程中，静脉溶栓剂尤为重要。
目前最常用的静脉溶栓剂为组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）。
根据最新指南，t-PA的使用时间窗口为4.5小时内，即患者症状开始后4.5小时内必须开始使用。
溶栓治疗可以显著改善患者的存活率和生活质量，但副作用风险不能忽视，如出血等。
因此，溶栓治疗需要严格掌握适应证和禁忌证，并经严格患者选择后进行。
除了药物治疗，机械取栓术逐渐成为急性缺血性脑卒中的重要治疗手段。
机械取栓术通过导管将血栓取出，恢复脑血流。
最新的研究表明，在特定病例中，机械取栓术可以获得更好的治疗效果。
因此，在选择治疗方法时，医生需要综合考虑患者的具体情况，权衡利弊，做出最适合的决策。
此外，脑卒中的恢复阶段也需要特殊关注。
康复治疗是脑卒中的重要组成部分，可以帮助恢复患者的功能和生活质量。
康复治疗包括物理治疗、语言治疗和认知康复等。
最新指南强调，康复治疗应该与其他治疗措施结合，形成全方位的治疗计划，以促进患者的康复。
总的来说，最新脑卒中治疗指南强调了药物治疗的重要性，并提出了更严格的时间窗口要求。
机械取栓术作为一种新的治疗手段被赋予了更高的期望。
康复治疗也被越来越多地重视。
然而，脑卒中的治疗依旧挑战巨大，未来的研究还有待进一步深入，为患者提供更好的治疗方案。
中国重症卒中管理指南2024要点（全文）卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等，我国现有卒中患者超过1700万例，高居全球首位。
重症卒中是导致死亡和残疾负担的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低疾病负担的关键。
《中国重症卒中管理指南2024》针对重症脑梗死、重症脑出血、动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的定义、重症监护与管理、神经专科管理进行了系统总结和阐述，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。
关于卒中的重症管理，指南主要提出以下推荐意见。
01气道管理（1）应重视患者的气道管理，维持氧饱和度>94%（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（2）出现急性意识障碍、呼吸功能衰竭时，应行气管插管，必要时辅助机械通气（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（3）当患者病情稳定后应及时评估拔除气管插管（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（4）当患者拔管失败或插管超过14 d，应选择时机行气管切开（Ⅱ级推荐，C级证据）。
02血压管理（1）重症卒中血压管理尚缺乏充分证据，应密切监测血压，积极寻找和纠正导致血压升高的可逆原因，遵循现行指南进行个体化管理（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（2）无研究证明LHI与其他脑梗死降压治疗不同，溶栓取栓患者应降至<180/100 mmHg，应减少血压变异，避免低血压，无出血转化的患者维持平均动脉压>85 mmHg（Ⅰ级推荐，B 级证据）。
（3）脑出血患者降压至130~140 mmHg是安全的，可能改善预后（Ⅱ级推荐，B级证据）；针对重症脑出血患者，降压目标尚缺乏证据，应个体化治疗和进一步研究（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（4）目前尚缺乏证据推荐SAH的血压目标值，对已发生动脉瘤破裂者，应维持收缩压<160 mmHg且保持平均动脉压>90 mmHg，严格避免低血压（Ⅲ级推荐，C级证据）。
03体温管理（1）发热是卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症卒中患者的体温监测（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（2）体温升高时应全面寻找发热原因，在治疗病因的同时可考虑降温治疗，脑梗死患者体温超过38 ℃，可采用物理降温与药物降温相结合的方式；物理降温应注意监测和预防寒颤，如发生寒颤，应考虑调整物理降温为药物降温（Ⅰ级推荐，C级证据）。
脑卒中康复治疗指南（最新版）在国内来说，中国台湾省的康复⽔平较为突出。
⼩康特意整理了台湾省最近发布了脑卒中康复指南（台湾称复健），希望对⼤家有所帮助。
摘要脑中风复健对于促进复原、调节失能、预防再发、乃⾄增进⽣活质量有着莫⼤的贡献。
然⽽随着医疗技术进展，对于脑中风的治疗也跟着⽇新⽉异。
本⽂经由实证回顾，整理脑中风复健治疗指引，以期提供复健医疗从业者参考。
关键词脑中风复健（post-stroke rehabilitation），治疗指引（treatment guideline）引⾔脑中风曾在中国台湾⼗⼤死因连续三⼗年排名第⼀，2015年统计仍⾼居第三名，是台湾地区中⽼年⼈造成终⽣失能的最主要原因。
台湾复健医学服务脑中风患者超过半世纪，对于治疗脑中风、促进复原、调节失能、预防再发、乃⾄增进⽣活质量有着莫⼤的贡献。
然⽽随着医疗技术进展，对于脑中风的治疗也跟着⽇新⽉异。
有鉴于此，台⼤医院复健部集合多位主治医师，以英国NICE（National Institute for Health and CareExcellence）Stroke rehabilitation guideline[1]为蓝本，搜集世界最新⽂献及相关指引，撰写「中国台湾脑中风复健治疗指引」，以期提供复健医疗从业者参考。
本临床指引系为提供临床⼯作者当代具证据⼒之治疗建议（evidence-based advice），不具规范性，更⽆法取代个别病患之治疗处⽅。
临床⼯作者需视个案状况、院所资源、乃⾄保险规则给予个别化之治疗。
脑中风复健治疗的⽬标本指引之治疗对象为具有持续的神经损伤（impairment）、活动限制（activity limitation）、以及参与局限（participationrestriction）之脑中风患者。
脑中风后常见且需介⼊处置之失能包括：认知功能障碍、情绪障认知功能障碍、情绪障碍、视觉障碍、吞咽障碍、沟通障碍、运动功能障碍、疼痛、⽇常⽣活功能障碍等，⽽最后⽬标为回归碍、视觉障碍、吞咽障碍、沟通障碍、运动功能障碍、疼痛、⽇常⽣活功能障碍等，社会。
新的脑血管病治疗方法不断涌现，这一方面给临床提供了更多的治疗方法，另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。
不同文献对同一种诊断方法的评价褒贬不一，不同的研究对同一种治疗所得出的结论大相径庭。
面对一个具体病人，临床医生应该如何作出正确的选择？临床实践的不规范可能导致真正有效疗法没有及时推广，而无效疗法却广泛使用的状况。
如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题。
自2O 世纪8O 年代中期以来，人们逐渐认识到制定临床实践指南是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。
为此，许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作，先后出版了一系列脑血管病实施指南(practice guideline) 。
其中较有影响的是WHO1989 年制定的卒中预防、诊断和治疗建议，1994 年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南，2OOO 年英国出版的国家脑血管病指南以及2001 年的欧洲卒中治疗建议。
最新的三个指南分别是2003 年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》、2004 年日本的《脑卒中治疗指导原则》以及最近出台的由我国卫生部疾病控制司和中华医学会神经病学分会组织全国有关专家编写的《中国脑血病病防治指南》。
本文重点解读这三个最新的脑卒中指南中关于脑卒中治疗的一些建议。
1 脑卒中的一般支持治疗和并发症的治疗1.1 气道、通气支持和给氧对轻到中度的脑卒中患者，无明显低氧血症的，通常不推荐常规给氧。
推荐给低氧患者给氧。
在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和辅助通气。
1.2 血压除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压>220mmHg 或[ 舒张压>120 mmHg （中国、美国）、平均血压> 130mmHg（日本）]，否则就应拒绝降压治疗。
如有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。
降压治疗应首选那些作用持续时间短和对脑血管影响小的药物（C 级）。
因为有些患者随着血压的快速下降会出现神经功能恶化，因此应避免舌下含服硝苯吡啶和其他能导致血压迅速下降的降压药。
对于准备进行溶栓治疗者，在给予rtPA 前直至应用后的24 h ，谨慎管理血压是至关重要的，因为血压过高会引起脑实质出血。
如果治疗时收缩压仍>185 mmHg 或舒张压仍>[110mmHg （美国），105mmHg （日本）]，则要降压后再行溶栓治疗。
在急性缺血性卒中患者中，持续性低血压非常罕见，其原因包括主动脉夹层分离、血容量不足和继发于心肌缺血或心律失常的心输出量减少。
在卒中后最初几小时内，应优先纠正血容量不足和使心输出量达到理想目标。
治疗措施包括输注生理盐水补充血容量和纠正心律失常，例如快速心房颤动应减慢心室反应。
如果这些措施无效，可应用血管加压药。
1.3 血糖由于低血糖能引起容易与卒中混淆的局灶性神经体征，而且严重低血糖本身也可引起脑损伤，因此快速测量血糖浓度和纠正低血糖非常重要。
糖尿病是缺血性血管病的重要危险因素。
糖尿病患者的卒中严重程度会增加，故应控制高血糖，中国指南中建议急性卒中患者有血糖增高时应使用胰岛素将血糖控制在8.3 mmol/L 以下。
1.4 脑水肿的治疗推荐在因颅内压增高而病情恶化，包括脑疝综合征的患者中采用渗透疗法。
没有确切的根据证明甘露醇和对脑血管病急性期有效。
外科干预，包括脑脊液引流可用于治疗脑积水引起的颅内压增高。
推荐对大面积小脑梗死导致脑干受压和脑积水的患者进行手术减压和切除术。
对于大面积大脑半球梗死患者，外科减压和切除术可挽救生命，但存活者会遗留严重的神经功能缺损。
1.5 感染脑卒中的常见急性期并发症有呼吸道感染、泌尿系感染等，一旦有并发症，不仅死亡率高而且功能恢复差，因此应积极预防和治疗合并症。
1.6 消化道出血高龄和重症脑卒中患者易合并消化道出血，推荐预防性的静脉给予抗溃疡药（H2 受体拮抗药）。
1.7 发热脑卒中急性期体温升高时，推荐使用解热药降温。
关于低温疗法，至今尚无证据证明有效。
1.8 癫痫中国指南对于有痫性发作危险性的脑卒中患者不推荐使用预防性抗痫治疗。
对于脑卒中急性期的痫性发作可用抗痉治疗，孤立出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作控制后，可以不继续长期服用抗痉药；若出现癫痫持续状态，可按癫痫持续状态的治疗原则进行处置；脑卒中发生 2 ～ 3 个月后再次发生痫性发作则应按癫痫的常规治疗方法进行长期药物治疗。
日本指南认为癫痫是与急性期死亡有关的独立危险因素，有顶枕叶皮质大面积出血性梗塞的高龄患者，也可以预防性治疗数日。
脑卒中14 天以后发生的癫痫，反复发作的可能性高，将来有可能成为症状性癫痫，推荐持续治疗。
美国指南指出还没有预防性应用抗惊厥药的效果的资料。
抗惊厥药治疗卒中后癫患者的疗效的资料也非常少。
1.9 营养及吞咽困难由于卒中后通常出现营养不良而影响患者的恢复，因此营养支持非常重要。
急性期过后，营养不良者推荐补充充分的热量和蛋白质。
一些证据表明，营养支持可改善卒中后的转归，但还没有进行过确定性的试验。
许多患者由于存在吞咽障碍或神志不清而不能经口进食，通常需要静脉输液。
吞咽障碍与病死率增高有关。
还应该警惕呕吐反射异常、缺乏自主性咳嗽、发音困难或脑神经麻痹带来的危险。
在患者进食或饮水前对吞咽功能进行评估非常重要。
吞咽后湿罗音、口唇闭合不全或NIHSS 评分较高也是存在误吸危险的独立预测因素。
呕吐反射的存在并不能说明没有误吸的危险。
在床旁进行饮水吞咽试验是一种有效的筛查方法，如有必要后可进行透视下改良吞钡检查。
必要时，可放置鼻胃管或鼻十二指肠管来提供食饲和给药。
很少有必要进行静脉高营养治疗。
1.10 头痛由脑卒中引起的头痛多数可在短期内消失，但是头痛严重时，也可以使用非麻醉性镇痛药。
2 卒中监护病房和卒中单元卒中单元[Stroke Care Unit (SCU) 或Stroke Unit(SU)]的构成还没有严格的限定，一般来说，卒中单元定义为由一组经验丰富的专家构成的灵活的医护小组，包括内科医生、护士和康复科医生。
卒中单元具有监护能力，可密切观察神经功能恶化或其他并发症。
经常性的交流和合作也是卒中单元的关键部分。
卒中单元的优势还在于不管卒中时间间隔或神经功能缺损严重程度如何，都能够为患者提供专门的医护进行有组织、有计划的治疗和康复，可以减少死亡率，缩短住院时间，提高生活质量。
3 急性脑梗塞的治疗3.1 静脉溶栓3.1.1 重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA ）在具备下述条件（表 1 ）的情况下，rtPA 是急性期脑梗塞的一种有效的治疗方法。
但是，当上述条件不符合时，可能会预后不良。
rtPA 治疗与有症状颅内出血有关，有时可能是致死性的(I 级) 。
rtPA治疗后颅内出血的处理仍然是个问题。
预防出血并发症的最好办法是对患者进行严格选择和给予谨慎的辅助治疗。
对患者进行密切观察和监护以及早期高血压的管理也至关重要。
抗凝药和抗血小板药应在rtPA 治疗24 h 后才应用。
静脉rtPA 治疗是目前惟一被FDA 批准的治疗急性缺血性卒中的方法。
这种疗法在日本还处在临床试验阶级。
表 1 缺血性卒中患者rtPA 治疗的选择标准★神经功能缺损由缺血性卒中引起★神经体征不能自然恢复★神经体征较严重且不是孤立性的患者慎用★神经功能重度缺损的★排除SAH★症状出现3 h 内进行治疗★最近3 个月无头部创伤和卒中病史★最近3 个月无心肌梗死★最近21d 无胃肠道或泌尿道出血★最近14d 无重大手术★最近7d 无不可压迫部位的动脉穿刺★无颅内出血史★血压不高（收缩压<185 mmHg ，舒张压<110 mmHg ）★体检时无活动性出血或急性创伤( 骨折) 的证据★未口服抗凝药，如口服抗凝药INR 应≤ 1.5★最近48 h 内如正进行肝素治疗，aPTT 应在正常范围★血小板计数≥ 100×109/L 血糖浓度≥ 50 mg/dl(2.7 mmol/L)★无发作后遗留神经功能缺损的癫★CT 排除多个脑叶梗死( 低密度范围>1/3 大脑半球)★患者或家属理解治疗的可能危险性和益处3.1.2 尿激酶小剂量（60，000 单位/日）尿激酶静脉内滴注给药，可以考虑用于急性期（5 天以内）的脑血栓症患者的治疗，但没有充分的科学根据。
3.1.3 链激酶由于治疗组患者的转归不良或病死率过高， 3 项链激酶试验均被迫提前中止。
链激酶的剂量为150 万U ，与治疗心肌梗死时相似，这一剂量可能对卒中患者来说过大。
另外，治疗是在症状出现后 6 h 内进行的。
试验也纳入了那些出血并发症危险性高的重症卒中患者。
但是，目前还没有证据表明急性缺血性卒中静脉应用链激酶是有益的，建议不要在脑梗塞急性期使用。
3.2动脉溶栓有大脑中动脉闭塞症状、入院时的症状轻到中等、CT 上看不到梗塞病灶、发病 6 小时以内接受治疗的患者，经过慎重选择后可进行动脉溶栓治疗。
但是，即使在上述条件下，也不推荐由颈总动脉或颈内动脉等注射剂。
另外，在单光子发射CT （SPECT ）等显示残留血流量不足35% 的病例，不推荐经动脉溶栓。
动脉或静脉应用溶栓药的相对疗效还不确定。
此外，动脉溶栓治疗所需要的资源( 设备和血管内治疗医生) 还不太充足。
将患者转送至拥有这些资源的医疗机构或动用这些资源所需要的时间可能会耽误治疗。
另外，进行辅助诊断检查，如弥散和灌注MRI 来选择治疗的患者也可能会进一步拖延时间和影响转归。
这些时间的耽搁可能会削弱动脉溶栓治疗急性缺血性卒中的疗效。
3.3 抗凝疗法日本的治疗指南：发病48 小时以内的脑梗塞，可以考虑使用肝素，但无充分的科学根据。
脑梗塞急性期，可以考虑使用低分子肝素、肝素类似物，但没有充分的科学根据。
发病48 小时以内，病变最大直径超过 1.5cm 的脑梗塞（心原性脑栓塞除外），推荐选择性凝血酶抑制药阿加曲班。
中国及美国的治疗指南：一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。
3.4 抗血小板疗法中国指南建议多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48 小时内）开始使用阿司匹林。
溶栓的患者应在溶栓24 小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。
推荐剂量阿司匹林150 ～300mg/d ，4 周后改为预防剂量。
日本指南推荐奥扎格雷钠160mg/ 日滴注给药，作为急性期（发病5 日以内）脑血栓病（除心源性脑梗塞外的其它脑梗塞）患者的治疗方法。
推荐阿司匹林口服160~300mg/ 日，作为脑梗塞发病早期（48 小时以内）患者的治疗方法。
美国指南对于大多数患者，阿司匹林应在卒中发病后24～48 h 内应用。
不推荐在溶栓治疗24 h 内应用阿司匹林作为辅助治疗。
