省外勘察设计单位来皖承接业务单项工程登记备案申请表

省外勘察设计单位来皖承接业务单项工程登记备案申请表

申请单位（章）

填报日期

安徽省建设厅制

省外勘察设计单位及来皖承接项目的基本情况

单位名称

单位地址

单位性质邮政编码

法定代表人单位电话

联系人联系人电话

合同签订日期勘察设计费万元

资质证书号码、等

级及业务范围

申请在皖承接项目

名称、地点、行业

类别、规模

经建设主管部门监

制的资质（出图）

章印模

二、参加项目的技术人员情况

序号姓名职称从事专业

在项目中担

当的角色

联系电话

本人亲笔

签名

参与本项目的注册执业人员执业印章印模

勘察设计单位申请意见我本人及本企业承诺：

依法诚信经营，保证勘察设计质量，认真遵守勘察设计市场管理的有关规定。

法定代表人签字：（公章）

年月日

项目所在市

或试点县建

设部门意见

年月日备注

注：本表一式三份，申请单位、项目所在市或试点县（市）建设部门各一份，并报省建设厅一份。