企业复工申请表 空白模板

工业企业复工复产申请表
注：1.本表所列检查项目必须指定专人负责，如存在否定项时，本表检査结论为不合格，必须立即纠正后方能恢复生产。

2.此表一式三份，企业、属地镇街、区工业运行与医疗物资保障组各一份。

工业企业复工复产承诺书
1.切实履行疫情防控和安全生产主体责任，制定疫情防控和复工复产工作方案，对照《工业企业复工复产申请表》进行逐项准备，并经所在镇街逐项确认。

2.统筹做好疫情防控准备工作，配备口罩、手套、测温仪等防护物品和洗手液、消毒液、酒精等消杀用品，并要求职工严格落实个人防护措施；要设置隔离室，购置防护服、护目镜等应急装备，做好突发情况应对准备。

3.对拟返厂的所有职工开展精准筛查，要有自3月9日以来6次核酸检测阴性证明，对不符合返岗条件的职工坚决不予返岗，建立返岗职工健康信息台账，配合做好每周2轮的在厂员工核酸检测工作。

4.原则上使用环翠区辖区内职工，严禁召回区外中高风险区域人员。

有条件的企业尽量安排职工在厂区集中居住，没有条件的企业要组织职工“两点一线”生产生活。

5.严格落实岗位防疫措施，合理轮岗排班，适当控制人员规模，禁止职工串岗扎堆，暂停不必要的会议、集聚等，合理安排轮流就餐，提高就餐分散度。

6.复工复产前，对厂区内生产、生活、办公区域进行全面环境卫生清理，特别是人员密集场所、重点设施设备等部位要进行彻底消杀，保持良好通风。

复工后，每天至少1次对厂区开展全面消毒。

我承诺：认真履行主体责任，严格执行上述措施，确保统筹做好疫情防控和复工复产工作。

承诺人：（签字盖章）
2022年月日。

复工申请表
一、个人信息
•姓名：
•职工号：
•部门：
•职位：
•联系方式：
二、健康状况
•是否有发热、咳嗽、乏力等症状？（是/否）：
•最近14天是否接触过新冠肺炎确诊患者或疑似患者？（是/否）：•最近14天是否在疫情高发地区有过居住或旅行史？（是/否）：三、个人出行情况
•近期出行地点及交通方式：
四、疫情防控措施
•是否佩戴口罩？（是/否）：
•是否经常洗手或使用手消毒剂？（是/否）：
•是否保持社交距离？（是/否）：
五、工作计划
•预计何时返岗工作：
•请简要描述你的工作计划和安排：
六、其他事项
•是否有其他需要说明的事项：
七、健康声明
本人承诺以上填写信息真实有效，如有隐瞒或不实，愿意承担相关法律责任。

请在上述各项后填写相应内容，并将申请表交至相关部门审批，谢谢。

附件2XXX 企业复工申请书申请企业：（公章）填报日期：年月日附件2-1企业复工审批申请表企业名称申请复工日期复工类型□ 工业企业□服务业企业□建筑业企业□ 其他法人代表联系电话（手机）联系人联系电话（手机）员工总人数其中：本地员工人数：区域外员工人数：（其中：涉重点疫区员工人数）：是否有防疫隔离管控人员□否□是是否有员工宿舍□ 否□ 是是否设置隔离点□ 否□ 是疫情防控物资配备情况口罩：测温仪：消毒液：其他：企业自查意见企业法人（签字）：（盖章）年月日镇（街道、区）检查组意见检查人（签字）：年月日镇（街道、区）审核意见主要负责人（签字）：（盖章）年月日行业主管部门核准意见主要负责人（签字）：（盖章）年月日备注：本表一式三份，申请单位、镇（街道、区）、行业主管部门各留一份。

附件2-2复工承诺书我作为企业法人，郑重承诺：1．本次复工复产未有重点疫区职工上岗。

2．企业承担疫情防控主体责任，法定代表人为企业疫情防控的第一责任人。

3．严格遵守企业复工和返永员工防疫管控要求。

4．严格履行开工申请手续，无弄虚作假行为。

5．企业对疫情重点地区员工已按规范要求进行劝返。

6．本企业强化值班值守制度，以企业为网格单元，已采取必要防疫措施，严格按规范组织生产经营，执行日常消毒、卫生等管理，严格落实各项防控措施。

如有违反上述承诺条款，导致疫情防控被动的，自愿承担一切法律责任。

承诺人（法人签字）：年月日附件2-3防疫准备情况一览表企业名称主要负责人联系电话地址所属镇（街道、区）防疫项目防疫内容自我评估存在问题备注设立疫情防控领导小组是否有人流管控组，明确责任人及成员是否有隔离整治组，明确责任人及成员是否有环境消杀组，明确责任人及成员是否有宣传教育组，明确责任人及成员是否有物资筹备组，明确责任人及成员建立疫情防控工作方案是否有统一员工住宿区及规范化管理制度是否有隔离点、复工生产实施方案、疫情防控应急预案是否将防疫防控内容细化落实到车间、班组，明确责任人防疫物资采购准备是否有采购口罩、测温仪、消毒液等防疫物品，并建立物资采购详细清单返岗员工核查是否对所有返永员工登记造册，对员工个人信息及出行情况摸底疫期人流管控制定疫期企业人流管控措施制定外部访客及物品运送车辆管控办法制定疫期员工出勤、出差、会议、餐饮、接待、招聘等各项管理措施厂区环境消毒及安全生产对厂内生产区、办公区、生活区、公共区等公共场所和人员聚集场所的设施、设备进行消毒制定每日员工体温监测、安全生产防控制度疫期员工宣传引导对防控知识进行宣传、悬挂疫情防控宣传条幅、张贴通告及发放员工疫情防控告知书附件2-4企业员工信息汇总表企业名称：填表人：联系电话：填表时间：年月日序号人员姓名职务身份证联系号码在永住所员工属地（本地、区域外、湖北籍、温台、杭甬）15日内曾途径或停留重点地区情况与重点管控对象接触情况发热或咳嗽情况离乡时间返永时间交通工具（火车、自驾、拼车、班车）其他需说明情况12345注：此表填报本地、已返永及拟返永员工情况，后续新增员工需重新报镇（街道、区）审核，报行业主管部门核准。

复工申请资料表格-1-附件2企业复工复产申请表企业名称企业地址统一社会信用代码企业法人代表员工总人数85人现在岗人数1人拟返岗员工人数24人外地返岗人数15人申请复工复产时间2022年4月10日批准复工复产时间防控机制到位☑是□否员工排查到位☑是□否设施物资到位☑是□否环境消杀到位☑是□否安全生产到位☑是□否申请企业法人代表（授权代表）签名：（加盖企业公章）年月日区疫情防控指挥部/市行业主管部门初审意见：（盖章）年月日市疫情防控指挥部复核意见：（盖章）年月日备注：本表一式三份，复工复产企业、市区新冠肺炎疫情防控指挥部各一份。

-2-附件3企业疫情防控责任承诺书本企业将严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，切实承担企业范围内的所有场所以及人员的疫情防控主体责任，承诺做到：一、所提供的信息均真实可信并且全面；二、严格执行省市区各级新冠肺炎疫情防控指挥部关于企业复工复产的通知要求，按规定时间复工复产；三、复工复产前做到“五个到位”，取得同意后实施复工复产；四、严格落实本企业制定的疫情防控工作方案和应急处置预案，特别是职工的情况调查、体温检测、核查、消杀、管理和异常情况处置等措施；五、坚决落实省市区各级新冠肺炎疫情防控指挥部关于疫情防控工作的要求；六、及时上报各类信息和台账，不迟报，不瞒报；七、已落实好复工复产的各项安全措施；八、如有违反，自愿接受处罚及其他制裁措施。

2022年03月25日-3-附件4武汉市房屋市政工程复（开）工备案表工程名称工程地址工程类别□重点民生保障工程☑一般工程所属建管部门□市管☑区管开复工时间2022年04月10日工程情况☑复工□新开工建设单位现场负责人监理单位项目总监施工单位项目经理项目自查情况一、安全生产及疫情防控体系☑项目建设单位项目复工审批已完成。

☑成立由建设单位牵头的项目疫情防控体系，设立专人专岗。

二、专项方案制定☑复（开）工方案已制定。

附件一静安区企业正常复工申请表1月13 日进行复工。

一、复工前准备1、公司对本次疫情高度重视，成立了由公司法人为组长的防疫小组。

并任命公司人事行政负责人同志，作为上海地区防疫负责人。

任命公司订单售后负责人朱捷同志，作为海鸥康恒办公室的防疫联络人。

2、在复工前，每天统计员工身体健康，目前未发现有员工有发烧、咳嗽等疑似症状。

3、所有复工员工，在复工前 14 天必须在沪完成14 天自我居家观察，并且身体无恙方可复工在沪自我居家观察天数不足 14 天的，必须观察满14 天，并且身体无异常后向公司提交申请，经确认方可复工。

4、公司为员工采购了免洗手液、84 消毒剂、耳温枪、酒精棉片等防疫物品。

5、非必要岗位，经申请后，仍可在家办公，直到疫情缓解。

二、复工后安排21、每天上班前及下班后，各对办公室环境进行一次消毒。

并对门把手、活动区等员工频繁使用的地方重点消毒。

2、办公室不开空调。

所有窗户开窗通风，所有办公隔间不得关门。

减少会议召开、减少员工密闭在一个办公环境。

3、公司安排弹性工时制，每天上下班时间可以弹性 1 个小时，鼓励大家错峰出行。

鼓劲大家在疫情期间使用年假。

取消一切迟到、早退等考勤相关的扣薪条例。

4、员工到岗后，记录员工体温，有体温异常情况，不得进入办公室，待休息 5 分钟后复察，仍体温异常由公司防疫负责人带其前往指定的发热门诊医院进行排查、治疗。

并进入应急预案。

5、进入办公室后，使用免洗手液消毒。

6、要求员工在办公室里也必须戴好口罩，员工间交谈尽量保持 1 米以上。

7、公司设立专门的快递及外卖的接受点，集中3接受快递及外卖，减少直接接触。

同时鼓励员工主动减少快递及外卖的数量。

8、公司在 3 月底前取消各类早会、周会、外出培训、面试、生日会、聚餐等，主动减少聚集的情况发生。

三、应急预案1、若员工中发现有疑似患者的员工，则须第一时间上报防疫负责人，并由公司人员带其前往指定的发热门诊医院进行排查、治疗。