危险化学品经营许可证申请表-空白表格

编号：危险化学品经营许可证申请表申请企业__________________________经办人____________________________填表日期__________________________危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。

二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。

三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。

四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200 号）划分的企业类型填写。

如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中口上划。

五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在口上划，兼有者同时划“，”。

六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。

七、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，应分别填写品名、经营规模、用途。

经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。

八、本表中的“所在地安全监管部门意见”栏目，应由申请企业所在地安全监管部门填写；“发证机关审批意见”栏目，应由发证机关填写。

九、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应由发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。

主要消防安全设施工、器具配备情况TT 型号、规|数| 7Z TZ 名称“日状况备注申请经营危险化学品范围经营单位主要负责人签字：（经营单位盖章）年月日。

编号：
危险化学品经营
许可证申请表
申请企业
经办人
填表日期
合肥市安全生产监督管理局制
危险化学品经营许可证申请表填写说明
一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。

二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。

三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。

“名称”、“地址”要与营业执照相符合。

四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。

如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。

五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。

六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。

七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。

八、本表中的“安全管理人数”应该按照提供材料中的“安全生产管理人员资格证书”的数量填写。

九、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，除按规定填写品名及经营规模、经营，还应按照品名分类在“易制毒”、“易制爆”、“剧毒化学品”、“成品油”四类选项中划“√”。

危险化学品经营许可证申请表□新办理证□延期换证申请单位经办人填表日期2020年9月9日发证机关：遂宁市应急管理局年月日申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式3份和电子版1份）：1、《危险化学品经营许可证申请表》；2、经营单位法定代表人身份证复印件；3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；4、经营和储存场所、建筑物消防安全验收文件的复印件（纸单交易除外）5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；6、剧毒化学品安全管理制度；7、危险化学品事故应急救援预案；（纸单交易除外）8、经销品名祥细表；9、申请纸单交易需提供与危化运输公司签订的相关协议和不储存承诺书。

10、法律法规规定的其他材料。

危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。

二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。

三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。

同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。

四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。

五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。

六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。

七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填写经营的类别。

申请经营危险化学品品名业务科室审查意见一、经营单位是否具备以下基本条件：1、经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防火安全管理规则》等规定.□2、经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格□3、经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603的规定□4、企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书□5、企业业务人员经过市（州）专业培训并取得合格证书□6、有健全的安全管理制度□7、剧毒化学品事故应急救援预案□8、有危险化学品事故应急救援预案□9、法律、法规规定的其他材料□二、经营单位要提交下列材料：1、《危险化学品经营许可证申请表》□2、企业法定代表人身份证复印件□3、安全评价单位出具的安全评价报告□4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件□5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件□6、经营易制毒化学品的批准文件复印件□7、经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件□8、企业法定代表人、从业人员取得的四川省应急管理厅颁发的《危险化学品经营（储存）单位从业人员培训合格证》原件（审查后退还）和复印件9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案□10、安全管理制度□11、危险化学品事故应急救援预案□12、经销品名详表□审查人：三、现场核查情况：1、零售经营单位经营场所是否符合GB18265的规定□2、零售经营的备货库房是否符合GB18265的规定□3、加油站、加气站的设计是否符合GB50156－2002的规定□4、批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库（自有或租用）□5、企业法定代表人专业培训合格证书编号，从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致□现场核查人员签名：四、审核意见：审核人：年月日五、审批意见：审批人：年月日发证日期：年月日授权人：甲种经营许可证编号：有效期：。

危险化学品经营许可证申请表申请企业经办人填表日期危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。

二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。

三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。

同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。

四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。

五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。

六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。

七、经营单位经营的危险化学品应当按照《危险化学品目录（2015版）》填写品名、编号。

申请经营危险化学品品名剧毒化学品其它危险化学品易制爆化学品易制毒化学品申请经营危险化学品品名成品油运输工具用压缩天然气注：“品名”、“编号”应按照《危险化学品目录（2015版）》规范填写。

县（市、区）安监部门审批意见单位盖章年月日审核人签名：股（科）负责人签名：局主管领导签名：经营许可证编号：危化经字【】号有效期：年月日至年月日。

WORD格式可以任意编辑危险化学品经营
许可证申请表
申请企业
经办人
联系电话
填表日期
贵阳市安全生产监督管理局制
企业名称
注册地址
联系电话传真邮政编码
企业网址
电子信箱
企业类型
非法人类
别
分公司□办事机构□
特别类型个体工商户□百货商店（场）□
经济性质全民所有制□集体所有制□私有制□
主管单位
登记机关
法定代表
人
主管负责人
职工人数技术管
理人数
安全管
理人数
注册资本固定资产
上年销售
额
地址
经营场所
产权自有□租赁□承包□
地址
储存设施建筑结构储存能力
产权自有□租赁□承包□
主要管理
制度名称
主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注
申请经营危险化学品范围剧毒化学品易制爆危险化学品成品油其他危险化学品
品名用途品名用途品名用途品名用途
申请经营方式批发□零售□化工企业外设销售网点□
经营单位法人代表或负责人签字：
年月日（经营单位盖章）
年月日
处室（科室）审批意见
负责人：年月日
发证机关审批意见：
（公章）负责人：年月日
许可经营危险化学品范围
剧毒化学品易制爆危险化学品成品油其他危险化学品
品名用途品名用途品名用途品名用途
批准经营方式批发□零售□化工企业外设销售网点□
发证日期年月日
有效期年月日至年月日
登记编号。

危险化学品经营许可证申请表申请单位：经办人：填表日期：发证机关：四川省安全生产监督管理局年月日危险化学品经营单位申报资料（一式三份）1．《危险化学品经营许可证申请表》；2．经营单位法定代表人或负责人身份证复印件；3. 经营单位法定代表人或负责人、安全负责人安全资质证书复印件；4．经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件或国有土地使用证明文件复印件；5. 工商营业执照副本（或预先核名通知书）复印件；6. 安全管理制度、岗位安全操作规程；7. 事故应急救援预案；8. 原《危险化学品经营许可证》副本原件；9、经销品名明细表；10.有资质的安全评价机构出具的安全评价报告；11.法律法规规定的其他材料；注：申报材料由发证机关、县区安监局、经营单位各存一份；危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。

二、本表中的“名称”、“地址”和“信箱”栏目填写全称。

三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股从有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或奥、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。

同√”。

四、、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经上划“√”。

五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。

六、本表中的“登记机关”栏目,应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。

七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填写经营的类别。

申请经营危险化学品品名注：“品名”、“编号”应按照《危险货物品名表》（GB12268-2002）规范填写县（区）安监部门初审意见一、经营单位是否具备以下基本条件：1．经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防火安全管理规则》等规定2．经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格3．经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603的规定4．企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书5．企业从业人员经过市（州）级专业培训并取得合格证书6．有健全的安全管理制度7．剧毒化学品安全管理制度8．有危险化学品事故应急救援预9．法律、法规规定的其他材料二、经营单位是否提交下列材料：1．《危险化学品经营许可证申请表》2．企业法定代表人身份证复印件3．安全评价机构出具的安全评价报告4．经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件5．经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件6．经营易制毒化学品的批准文件复印件7．经营复印件成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件8．企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品经营（储存）单位从业人员培训合格证》原件（初审后退还）和复印件9．剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案10．安全管理制度11．危险化学品事故应急救援预案12．经销品名祥表初审人员签名：初审股（科）负责人签名：三、现场核查情况：1．零售经营单位经营场所是否符合GB18265的规定2．零售经营的备货库是否符合GB18265的规定3．加油站、加气站的设计是否符合GB50156－2002的规定4．批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库（自有或租用）5．企业法定代表人专业培训合格证书编号 12051050530146证书编号是否与主管部门档案资料一致。

证书编号：宁银安经（）字[ 20 ] 000危险化学品经营许可证申请表申请企业：经办人：填表日期：宁夏安全生产监督管理局监制危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。

二、本表封面上的“证书编号”由发证机关编写。

三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。

四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。

如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。

五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。

六、本表中的“主管单位”栏目，应填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。

七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关；“工商登记日期”应填写工商营业执照登记机关发证日期；“营业执照注册号”应填写工商营业执照上的注册号。

八、本表中的“成品油批准证书号”应填写商务机关颁发成品油证书号。

九、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”和“易制毒化学品”目除按《办法》规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。

经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。

十、本表中的“安全评价机构名称、资质证书编号、负责人、电话”栏目，按安全评价机构的实际情况填写。

十一、本表中的“市、县、（区、市）安监部门意见”应由各市、县、（区、市）安监局负责人填写意见，并签名。

十二、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应按发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容由发证机关填写。

十三、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年发证日期的前1日，如：2007年8月10日至2010年8月9日。