埋地管线施工放线测量记录

管(线)段编号
Байду номын сангаас里程标志桩 号
项目负责人 项目负责人
标高(m) 测量基准点
坐标
平面坐标位置
标高(m)
横向(X) 纵向(Y)
地面
管(线)底
管线埋设 净深(m)
备注(含说明、示图、照片等)：
测量单位 检查确认结果
项目测量负责人签名 项目专业质量检查员(签名):
专业承包安装单位 检查评定结果
专业工长(施工员)签名 项目专业质量检查员(签名):
测量人员签名
年月日 检查测试负责人签 名
年月日
监理(建设） 单位验收结论
专业监理工程师（签名）： (建设单位项目专业技术负责人签名):
年月日
注:本表中插入的说明、示图、照片等,如幅面不能容纳(或无法表达清楚),则可随本表之后作为本表的
附件。
埋地管线施工放线测量记录
单位(子单位)工程名称 所属子分部(系统)工程 名 称/分项(子系统)工程名 相关的施工部位 (层、区、段、房、室)
总承包施工单位
专业承包安装单位
施工执行的技术标准(含 企
业的工艺规程、工法等) 与检查项目相关的设计 文 件(图)名称及编号 埋设管线名称/型号、规 格 测量仪器名称/型号/规 格 /精度