江苏省涉水产品生产企业卫生信用诚信企业申报表

产品名称申请单位名称地址生产单位名称生产地址邮编联系人联系电话保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）、工艺进行生产，不是实验室配制产品。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位/生产单位（公章）申请单位法定代表人（签字）：年月日所附资料：（一）产品材料及配方（申报供水设备和饮水机许可的，提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生安全证明）；（二）生产工艺及流程；（三）生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库）、生产车间平面图；（四）生产设备和检验设备清单；（五）产品标签（铭牌）及说明书；（六）产品执行标准（经备案的企业标准原件）；（七）工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）；（八）委托生产的，应提供委托合同。

被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可申请者（签名）：年月日以下由市级卫生行政部门填写：经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。

接收者(签字)：年月日产品名称申请单位名称地址生产单位名称生产地址邮编联系人联系电话保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）、工艺进行生产，不是实验室配制产品。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位/生产单位（公章）申请单位法定代表人（签字）：年月日所附资料：（一）产品材料及配方（申报供水设备和饮水机许可的，提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生安全证明）；（二）生产工艺及流程；（三）生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库）、生产车间平面图；（四）生产设备和检验设备清单；（五）产品标签（铭牌）及说明书；（六）产品执行标准（经备案的企业标准原件）；（七）工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）；（八）委托生产的，应提供委托合同。

生产企业（签章）
法定代表人（签字）
年
月
日
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√” ）
□ □ □ □ □ □ □
1、国产涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表 2、省级卫生监督部门出具的生产现场审查意见 3、企业标准 4、经认定的涉水产品检验机构出具的检验报告(并附上检验申请表、检验受理通知书、 产品说明书和采样单) 5、委托申报的，应提供委托代理证明 6、可能有助于评审的其它资料 7、完整产品样品 1 件，大型水质处理器应提供产品的照片
国产涉水产品卫生行政许可
申 请 表
产品名称
中华人民共和国卫生部制
填 表 明
1、 本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：HTTP：// HTTP：// 2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。 3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。 产品实际生产企业名称：
产品实际生产企业地址：
产品实际生产企业卫生许可证编号： 生产企业与产品实际生产企业之间的关系 □委托生产 □同属一个集团 其它需要说明的问题：
产品名称及型 号 产品类别 名称 生产企业 地址 联系电话 名称 联系人 邮编
地址 委托代理单位 联系电话 联系人
传真
邮编
保证书 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件 一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿 负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

江苏省企业信用（合同）评价信息表申请单位联系人联系电话申请日期年月日江苏省企业信用管理协会制承诺书本单位申请参加年度信用（合同）评价。

本单位承诺，在申请合同信用评价中所提交的证明材料是真实的，复印件与原件内容是一致的，并对因材料虚假所引发的一切后果负法律责任。

本企业符合下列条件：①成立满三个会计年度；②近三年均有主营业务收入；③企业处于持续经营状态，非即将关、停的企业。

法定代表人签字：单位盖章：年月日注：1、需提供企业法人营业执照或营业执照复印件一份。

2、“近五年本企业总经理（厂长）变动人次”不包括前任退休变动。

注：“信用（合同）管理人员学历、岗位资质”可选取相应最高的人员填列即可，并附该人员的学历、资质证书复印件及所有信用（合同）管理人员的名单。

四、企业财务情况单位：（元）说明：1、上述数据根据财务报表数据填写，其中存货、应收账款、主营业务收入填净额数。

2、当年数是指评价年度，如企业2004年申请评价，评价年度为2003年。

3、年坏账数：包括实际已核销的坏账和有两年以上账龄的应收账款。

长期应收账款数：指账龄为一年以上、两年以下的应收账款数。

五、企业合同签订履约情况说明：1、上述关系式：③=①+②；③=④+⑤+⑥；2、收入性合同：企业获得价款报酬的合同；支出性合同：企业需支出款项的合同。

3、除金融机构、中介担保机构外的企业，贷款合同、担保合同可不列入计算口径。

说明：1、优良信誉主要包括：企业在评价年度有效的下列荣誉：1）国务院、国务院部委、省委、省政府及省政府两个以上部门联合授予的各种荣誉；2）著名商标、海关A类企业和省政府单独部门和省辖市政府授予的精神文明方面的荣誉；3）省辖市工商、税务部门的知名商标、纳税信誉A类企业；4）各级政府或县以上工商部门授予的“重合同守信用”企业；5）银行资信评级AAA、AA和ISO 系列质量认证。

其中1）2）3）4）不包括各类学会、协会等社团组织及政府部门内设机构授予的荣誉。

附件：江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批程序第一条为加强全省涉及饮用水卫生安全产品的卫生监督管理,规范涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可行为,依据中华人民共和国行政许可法和卫生部卫生行政许可管理办法、涉及饮用水卫生安全产品生产企业卫生规范、省级涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可程序的规定,制定本程序.第二条凡我省境内生产下列涉及饮用水卫生安全产品以下简称：涉水产品的企业,应当取得省卫生厅发放的涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件以下简称：卫生许可批件后,方可从事许可范围内涉水产品的生产：一用卫生部涉及饮用水卫生安全产品分类目录以下简称目录中列明的材质制造的国产输配水设备陶瓷、水泥输配水设备和水泵、阀门、水表、水处理剂加入器等机械部件除外；二用目录中列明的材质制造的国产水处理材料石英砂除外；三用目录中列明的材质制造的国产水化学处理剂氯、液氯、氯气除外.第三条省卫生厅委托设区的市级卫生行政部门以下简称市级卫生行政部门承担辖区内涉水产品的生产能力审核、卫生行政许可申请受理、资料审核等工作.指定省卫生监督所承担涉水产品卫生许可批件申请资料审查、报批、审批结论反馈以及卫生许可批件发放、档案管理等工作.第四条申请卫生许可批件前,涉水产品生产企业以下简称：申请单位应当根据本程序的规定向市级卫生行政部门申请生产能力审核,并提交下列有关资料申请资料一式两份：一江苏省涉水产品生产能力审核申请表；二产品材料及配方申请供水设备和饮水机的,应当提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生许可批件复印件或由省级及以上卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告原件；三生产工艺流程及简图；四生产厂区平面图包括检验室、原料仓库、成品仓库、生产车间平面图；五生产设备和检验设备清单；六产品标签铭牌及说明书.第五条申请资料符合要求的,市级卫生行政部门在接到申请后10日内指派2名以上卫生监督员,按照涉及饮用水卫生安全产品生产企业卫生规范要求进行现场生产能力审核,填写现场审核表,并按照卫生部涉及饮用水卫生安全产品检验规定的要求,在现场存放样品中随机抽取足量的同一批号产品进行采、封样,填写产品样品采样记录.经采封样的样品由申请单位保存,并送至省级及以上卫生行政部门认定的检验机构进行检验.第六条经生产能力审核、产品检验合格后,申请单位应当根据本程序的规定,向市级卫生行政部门提出涉水产品卫生行政许可申请,并提交下列资料申请资料一式两份：一江苏省卫生厅行政许可申请表；二市级卫生行政部门生产能力现场审核意见；三产品材料及配方；四饮水机及供水设备类的产品应提供与饮用水接触的主要材料的卫生许可批件复印件或由省级及以上卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告原件；五生产工艺流程及简图；六生产厂区平面图包括检验室、原料仓库、成品仓库、生产车间平面图；七生产设备和检验设备清单；八产品执行标准经备案的企业标准原件；九产品卫生学检验报告原件；十产品质量检测报告仅限塑料及有机合成管材、管件；十一产品标签铭牌、说明书样稿；十二产品彩色照片；十三工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明或租赁证明；十四委托生产的,应提供委托合同.被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可.第七条申请资料中产品材料及配方应当按照以下内容填报可根据具体情况增减：一管材和管件、止水材料、水处理壳体1、材料成份化学名及成份比例,以及主要原料质量等级；2、类型及规格；3、适用范围适用水压和供水类型；4、使用年限.二蓄水容器如水箱等1、材料成份化学名及成份比例；2、防护材料成份化学名及成份比例；3、使用方法；4、板块、胶条、支架的材质及组装要求；5、材料的使用年限.三饮水机、供水设备、吸附和过滤组件1、功能；2、水流程图；3、各主要处理单元与所用材料的名称、规格、用量、使用年限；4、适用水质范围；5、技术参数.四水处理剂和散装水处理材料1、功能；2、配方中主要成份化学名及成份比例；3、适用范围；4、有效期消毒剂应提供稳定性试验报告.第八条申请资料中产品标签或铭牌应有下列内容：一产品名称；二型号、规格；三生产企业名称、地址、邮编、联系电话.委托生产的,还应标明被委托生产企业名称、地址；四产品执行标准号包括理化质量标准和卫生标准；五产品卫生许可批准文号；六生产日期或生产批号；七根据产品特点,标明主要质量指标及主要技术参数.如饮水机铭牌上应当标明制冷功率、制热功率；化学处理剂应当标明主要成份、净重、有效期；管材件、蓄水容器应当标明规格；水处理部件应当标明技术特性.受标签和铭牌面积限制,以上内容无法完全在标签和铭牌上标识的,可将有关内容在说明书中标明.第九条申请资料中产品说明书应当标明执行标准、产品功能、型号、规格、主要成份或部件、适用范围、使用方法、注意事项及技术参数,申报单位和实际生产企业联系方式与地址.技术参数具体包括：一供水设备、饮水机：设备功率,产品规格、供水量；二管材管件、止水材料：产品规格等；三水处理剂：最大安全投加量及单体残留量；四水处理材料：净水效果.第十条申请资料中所附产品的彩色照片,应当符合下列要求：一提供的照片应与送检产品一致；二蓄水容器、供水设备、止水材料、饮水机、水处理部件应提供整个产品的照片,并显示整机、铭牌、各主要单元；第十一条申请资料齐全、符合要求的,或者申请单位按要求提交全部补正材料的,市级卫生行政部门应当受理其申请.第十二条申请资料不全或者不符合规定要求的,市级卫生行政部门应当当场或5日内一次告知申请单位需要补正的全部内容,逾期不告知的,自收到申请资料之日起即为受理.第十三条受理或不受理卫生许可申请,市级卫生行政部门应当按规定出具卫生行政许可申请受理通知书或不予受理决定书.第十四条市级卫生行政部门应当自受理之日起10日内完成资料审核,符合要求的出具市级卫生行政部门审核意见,报送省卫生监督所办理相应的手续.第十五条省卫生监督所应当在接收申请资料之日起7日内完成资料的技术审查并上报省卫生厅.省卫生厅自接收材料之日起3日内作出卫生行政许可决定.第十六条省卫生厅作出行政许可决定后,省卫生监督所应当及时通知申请单位领取卫生许可批件.对不予行政许可的,应当出具不予行政许可决定书,申请单位提交的申请资料不予退回.第十七条申请单位可凭有效证件和领取人身份证,到省卫生监督所领取卫生许可批件或不予行政许可决定书.第十八条卫生许可批件格式为苏卫水字年份第xxxx号,有效期为4年.卫生许可批件不得涂改、转让,严禁伪造、倒卖、出租、出借.第十九条卫生许可批件延续、变更和补发,由批件上注明的申请单位,根据本程序规定向所在地的市级卫生行政部门提出申请,经省卫生厅审查符合要求的,发给新的卫生许可批件.申请变更、补发的卫生许可批件沿用原卫生许可批件号,原有效期不变,在批准日期后加上“变更”或“补发”字样.延续的卫生许可批件使用新的卫生许可批件号.第二十条申请延续卫生许可有效期的,应当在卫生许可批件有效期届满30日前提出申请,并提交下列资料：一江苏省卫生厅行政许可申请表；二市级卫生行政部门现场审核意见近一年内；三产品材料及配方；四饮水机及供水设备类的产品应提供与饮用水接触的主要材料的卫生许可批件复印件或由省级及以上卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告原件；五生产工艺流程及简图；六产品执行标准经备案的企业标准原件；七近一年内卫生监督机构封样的产品卫生学检验报告原件；八产品质量检测报告仅限塑料及有机合成管材、管件；九市售产品包装含产品标签；十市售产品说明书；十一卫生许可批件原件；十二省级卫生行政部门规定的其他资料.第二十一条有以下情形之一的,不予延续：一不符合现行法规、标准、规范要求或提供虚假材料的；二生产能力审核不符合要求的；三产品材料、配方、构造、工艺、型号、技术参数等与原批准产品不一致的；四产品检验不合格的；五未在卫生许可批件有效期届满30日前提出申请的.第二十二条申请变更产品名称的,应当提交以下资料：一申请单位变更产品名称的书面申请并说明变更理由；二卫生许可批件原件；三变更后的产品注册商标；四市级卫生行政部门审核意见.第二十三条申请变更生产企业或地址名称的,应当提交以下资料：一申请变更生产企业或地址名称的书面申请并说明变更理由；二卫生许可批件原件；三当地工商行政管理部门或其他法定部门出具的证明文件原件；四市级卫生行政部门审核意见.第二十四条申请增加或变更实际生产场地的,除提交变更书面申请、卫生许可批件原件外,还应按照本程序第四条和第五条规定对生产场所进行现场审核和产品采封样的检验报告.第二十五条申请补发卫生许可批件的,应提交以下材料：一申请补发卫生许可批件的书面申请；二因卫生许可批件损毁申请补发的,提供卫生许可批件原件；三因卫生许可批件遗失申请补发的,提供刊载遗失声明20日以上的省级及以上报刊原件.四市级卫生行政部门审核意见.第二十六条本程序由省卫生厅负责解释.第二十七条本程序自2010年4月20日起试行.原省卫生厅印发的江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件审批程序试行苏卫监督〔2006〕1号同时废止.附件:1、江苏省涉水产品生产能力审核申请表2、江苏省卫生厅行政许可申请表3、市级卫生行政部门审核意见格式附件1江苏省涉水产品生产能力审核申请表以下由市级卫生行政部门填写：附件2江苏省卫生厅行政许可申请表申请项目申请单位申请日期江苏省卫生厅制填表说明一、本表用于申请江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件.二、填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定.三、本申请表的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效.所附材料均使用A4规格纸打印建议中文用宋体小4号字,英文用12号字或复印.四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列,装订成册,并逐页加盖公章.五、申请单位填写完毕,将申请表和所附材料送交所在地的设区的市级卫生行政部门.附件3市级卫生行政部门审核意见注：1、此表内容须打印,内容较多时可加附页；2、审查人员栏需同时注明审查人员卫生监督员证号.。