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二级儿童保健院评审标准实施细则(2023年版)1. 引言本文档旨在规范二级儿童保健院评审标准的实施细则，以确保对儿童保健院的评审工作能够进行准确、全面和一致的评估。
本细则适用于2023年版评审标准。
2. 评审标准的适用范围2.1 二级儿童保健院评审标准适用于符合二级儿童保健院定义的医疗机构。
二级儿童保健院是指专门提供儿童医疗保健服务的医疗机构，拥有相应的人员、设备和资源，能够提供较高水平的儿童医疗保健服务。
2.2 评审目的评审标准的实施旨在评估二级儿童保健院的医疗质量、安全性和服务水平，以促进儿童医疗保健服务的持续改进和优化。
3. 评审内容和指标3.1 医疗质量评审内容医疗质量评审包括但不限于以下内容和指标：- 儿童疾病诊疗规范的遵循程度- 临床路径和疗效评价的应用情况- 医疗技术和设备的先进性和完善程度- 人员培训和专业能力的水平- 临床质量管理和风险控制的实施情况3.2 安全性评审内容安全性评审包括但不限于以下内容和指标：- 患者安全管理制度的完善程度- 患者医疗安全事件的发生和处理情况- 医疗设施和设备的安全性能- 临床用药安全管理的有效性3.3 服务水平评审内容服务水平评审包括但不限于以下内容和指标：- 儿童医疗服务的可及性和便捷性- 服务流程的优化和改进- 患者满意度的调查和反馈- 儿童医疗服务的创新和特色4. 评审程序和要求4.1 评审程序评审程序应包括评审准备、评审实施和评审结果反馈三个阶段，并确保评审过程的公正、客观和专业。
4.2 评审要求评审要求应明确评审的时间、地点、参与人员和评审资料，确保评审工作的顺利进行和结果的可靠性。
5. 评审结果和措施5.1 评审结果根据评审标准和实施细则对二级儿童保健院进行评估后，应形成评审结果报告，准确反映医疗质量、安全性和服务水平的评估情况。
5.2 评审措施根据评审结果，二级儿童保健院应采取相应的改进措施，提高医疗质量、安全性和服务水平，确保儿童医疗保健服务的可持续发展。
国家卫生计生委办公厅关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）的通知文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销)•【公布日期】2016.09.07•【文号】国卫办妇幼发〔2016〕36号•【施行日期】2016.09.07•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】妇幼健康正文国家卫生计生委办公厅关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）的通知国卫办妇幼发〔2016〕36号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局:为完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设与管理，我委印发了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》和《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。
为准确解读评审标准，我委组织制定了《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》和《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》（以下统称《细则（2016年版）》，可从国家卫生计生委网站下载）。
《细则（2016年版）》是评审标准配套文件，是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。
各省级卫生计生行政部门要根据当前妇幼健康工作重点、妇幼保健机构建设与发展情况，结合实际认真贯彻落实。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我委妇幼司。
联系人：国家卫生计生委妇幼司王亮、裘洁联系电话：************、62030798传真：************电子邮箱：*************.cn附件：1.三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）2.二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）国家卫生计生委办公厅2016年9月7日。
附件2二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）为落实《国家卫计委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委颁布了《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。
为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。
一、本细则适用范围《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
本细则共设置6章66节304条标准与监测指标。
第一章至第五章共60节274条543款细则，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共39条。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有二级妇幼保健院。
（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。
第一章至第五章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第五章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
二级妇产医院评审标准与细则（试行）
附件1：二级妇产医院统计指标
附件2：二级妇产医院临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准）
附件3：二级妇产医院医技科室技术标准。
附件4：重症监护室基本准备
附件5：急诊抢救室基本装备
附件7：妇产医院评价结论判定标准
一、依据《妇幼保健机构管理办法》及《医疗机构评审办法》，实行妇产医院周期性评价和不定期重点检查制度。
二、妇产医院等次结论判定标准实行千分制，其中周期性评价分数占85％，不定期重点检查分数占15％，依据所得总分数判定其等次。
甲等：总分达到900分以上。
乙等：总分达到750分至899分。
三、根据妇产医院评价工作规定，评价所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。
如在评价过程中，有弄虚作假行为的取消本次评价资格。
四、在评审中发现服务质量、服务安全等方面存在重大缺陷，应对评价结论实行单项否决。
二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016版）目录***章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针,保证正确的发展方向二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划三、承担政府指令性任务第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进一、管理组织二、管理质量与持续改进三、妇幼健康服务网络管理四、妇幼健康信息管理五、妇幼健康教育与健康促进六、妇幼公共卫生服务项目管理七、群体筛查服务质量管理八、母子健康手册使用与管理九、托幼机构卫生保健管理第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进一、质量管理组织二、质量管理与持续改进三、医疗保健技术管理四、住院诊疗管理五、患者安全管理六、婚前保健管理七、孕前保健管理八、孕期保健管理九、产前筛查与产前诊断技术管理十、高危孕产妇管理十一、分娩管理十二、促进自然分娩十三、促进母乳喂养十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理十五、儿童保健管理十六、高危儿童管理十七、妇女保健管理十八、计划生育技术服务管理十九、妇女儿童营养保健管理二十、妇女儿童心理保健管理二十一、妇女儿童康复***管理二十二、妇女儿童中医服务管理二十三、手术***管理二十四、麻醉管理二十五、医院感染管理二十六、感染性疾病管理二十七、医技质量安全管理二十八、病历（案）管理二十九、护理管理第四章服务流程管理一、预约诊疗服务管理二、门诊服务管理三、急诊服务及绿色通道管理四、住院、转诊、转科、转介流程管理五、基本医疗保障服务管理六、维护服务对象合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第五章机构管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制三、人力资源与科教管理四、信息与图书管理五、财务与价格管理六、医德医风管理七、后勤管理八、医学装备管理九、应急管理十、院务公开十一、社会评价第六章日常统计学评价指标***节辖区保健管理指标第二节机构运行基本监测指标第三节住院患者医疗保健质量与安全监测指标第四节特定（单）病种质量监测指标第五节合理用药监测指标第六节医院感染控制质量监测指标附件妇幼保健院评审法律规范首字母索引。
二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）第一章保证妇幼保健院正确的发展方向
一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向
第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进
三、妇幼健康服务网络管理
四、妇幼健康信息管理
五、妇幼健康教育与健康促进
第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进
三、医疗保健技术管理
四、住院诊疗管理
五、患者安全管理
十、高危孕产妇管理
十一、分娩管理
十六、高危儿童管理
十八、计划生育技术服务管理
二十三、手术治疗管理
二十五、医院感染管理
二十七、医技质量安全管理
二十八、病历（案）管理
二十九、护理管理
第四章服务流程管理三、急诊服务及绿色通道管理
六、维护服务对象合法权益
七、投诉管理
第五章机构管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
七、后勤管理
八、医学装备管理
九、应急管理。
二级妇幼保健院评审标准实施细则（征求意见稿）第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划3456三、承担政府指令性任务8第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进一、管理组织二、管理质量与持续改进101112三、妇幼健康服务网络管理14四、妇幼健康信息管理1516五、妇幼健康教育与健康促进18六、妇幼公共卫生服务项目管理19七、群体筛查服务质量管理2021八、孕产妇、儿童保健手册使用与管理22九、托幼机构卫生保健管理2324第三章服务流程管理一、预约诊疗服务25二、门诊服务管理2627三、急诊绿色通道管理28293031四、住院、转诊、转科、转介流程管理33五、基本医疗保障服务管理34六、维护服务对象合法权益36七、投诉管理八、就诊环境管理3839第四章患者安全目标一、确立查对制度，识别就诊者身份4041二、确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4243四、执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求44五、特殊药物的管理，提高用药安全4546六、临床“危急值”报告制度47七、防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生48八、防范与减少患者压疮发生49九、妥善处理医疗保健安全（不良）事件。
曲阜市妇幼保健院申请山东省二级妇幼保健机构分级管理评审自查自评表（必备标准、基本标准和奖励标准）曲阜市妇幼保健院山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则必备标准自查自评情况编号评审项目必备标准检查方法检查结果是否达标1 特色执业1.专职妇幼保健工作人员数≥0.15人/万服务人口，经费按全额预算管理方式拨付。
2.妇幼保健机构工作人数≥0.5人/万服务人口。
1.查看上级预算拨款文件及经费拨付台帐。
2.查看人事档案与科室考勤记录报表。
3.查看统计年报有关文件及资料。
1.2.合格□不合格□3.合格□不合格□达标□不达标□2 依法执业1.遵守《母婴保健法》、《执业医师法》、《药品管理法》、《献血法》以及《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《妇幼保健机构管理办法》等相关法律、法规规定，无违法、违规事件发生。
2.干部职工懂法、知法、守法。
1.查阅医疗机构执业许可证、卫生专业技术人员执业资格证及药品、用血管理有关资料。
2.查阅人事档案资料（重点查使用非执业卫生专业技术人员从事诊疗护理活动情况）。
3.现场组织卫生法律、法规问卷考试。
1.合格□不合格□2.合格□不合格□3.合格□不合格□达标□不达标□3 安全执业在评审期内未发生下列事件：1.因院方完全责任引发群体性医患纠纷事件。
2.因管理原因造成重大人身伤亡事件或重大经济损失事件发生。
3.发生被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评或处罚的重大负性事件。
查看有关文件和医院报告、医院重大事件记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录及总值班记录。
1.有□无□2.有□无□3.有□无□达标□不达标□4 诚信执业评审期内未发生以下事件：1.无虚假医疗广告、医疗文书和申报材料。
2.无重大医疗过失事件瞒报。
查看有关文件和院报告、院重大事件记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录及总值班记录。
1.合格□不合格□2.合格□不合格□达标□不达标□5 满意执业1.有效实施知情服务和满意服务。
二级妇幼保健院服务流程管理评审标准实施细则第一章总则第一条为了加强二级妇幼保健院的服务流程管理，提高医疗服务质量和效率，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》等法律法规，制定本细则。
第二条本细则适用于二级妇幼保健院的服务流程管理评审工作。
第三条二级妇幼保健院服务流程管理评审应遵循公平、公正、公开、透明的原则，确保评审过程的客观性和科学性。
第四条二级妇幼保健院服务流程管理评审标准分为五个等级，分别为：一级达标、二级达标、三级达标、四级达标、五级达标。
第二章评审组织与管理第五条二级妇幼保健院服务流程管理评审由医疗机构评审委员会负责，评审委员会由医疗机构负责人、医疗质量管理人员、临床科室负责人、护理人员等组成。
第六条评审委员会应制定评审计划，明确评审时间、评审内容、评审人员等，并将评审计划报上级卫生行政部门备案。
第七条评审委员会应根据评审标准，对二级妇幼保健院的服务流程进行全面评审，并对评审结果进行公示。
第八条二级妇幼保健院应根据评审结果，制定整改措施，并对整改情况进行跟踪评估。
第三章评审标准与内容第九条二级妇幼保健院服务流程管理评审内容包括：医疗服务流程、医疗质量安全、医疗资源配置、医疗服务效率、患者满意度等。
第十条医疗服务流程评审标准：（一）诊疗流程清晰，具有可操作性；（二）诊疗流程中各环节衔接顺畅，无明显拥堵现象；（三）诊疗流程中各环节有明确的时间要求，并能有效执行；（四）诊疗流程中有明确的患者隐私保护措施。
第十一条医疗质量安全评审标准：（一）临床诊疗规范，无重大医疗事故；（二）药品使用安全，无严重药品不良反应；（三）医疗设备安全，无严重设备故障；（四）护理质量达标，无严重护理差错。
第十二条医疗资源配置评审标准：（一）人力资源配置合理，满足临床需求；（二）医疗设备配置合理，满足临床需求；（三）医疗用房配置合理，满足临床需求。
第十三条医疗服务效率评审标准：（一）门急诊就诊时间合理，患者等待时间短；（二）住院诊疗流程优化，患者住院时间合理；（三）医疗服务过程中，无明显浪费现象。
二级妇幼保健院服务质量安全管理与持续改进评审标准实施细则
一、质量管理组织
二、质量管理与持续改进
三、医疗保健技术管理
四、住院诊疗管理
五、患者安全管理
六、婚前保健管理
七、孕前保健管理
八、孕期保健管理
九、产前筛查与产前诊断技术管理
十、高危孕产妇管理
十一、分娩管理
十二、促进自然分娩
十三、促进母乳喂养
十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理
十五、儿童保健管理
十六、高危儿童管理
十七、妇女保健管理
十八、计划生育技术服务管理
十九、妇女儿童营养保健管理
二十、妇女儿童心理保健管理
二十一、妇女儿童康复治疗管理
二十二、妇女儿童中医服务管理
二十三、手术治疗管理。
山东省二级妇幼保健院评审标准实施细则曲阜市妇幼保健院申请山东省二级妇幼保健机构分级管理评审自查自评表(必备标准、基本标准和奖励标准)曲阜市妇幼保健院山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则必备标准自查自评情况编号评审项目必备标准检查方法检查结果是否达标 1.专职妇幼保健工作人员数?0.15人/万服务人1.查看上级预算拨款文件及经费拨付台帐。
1. 达标 ?1 特色执业口，经费按全额预算管理方式拨付。
2.查看人事档案与科室考勤记录报表。
2.合格?不合格? 不达标 ? 2.妇幼保健机构工作人数?0.5人/万服务人口。
3.查看统计年报有关文件及资料。
3.合格?不合格? 1.遵守《母婴保健法》、《执业医师法》、《药1.查阅医疗机构执业许可证、卫生专业技术人品管理法》、《献血法》以及《医疗机构管理员执业资格证及药品、用血管理有关资料。
1.合格?不合格? 条例》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、达标 ? 2 依法执业 2.查阅人事档案资料(重点查使用非执业卫生2.合格?不合格? 《妇幼保健机构管理办法》等相关法律、法规不达标 ? 专业技术人员从事诊疗护理活动情况)。
3.合格?不合格? 规定，无违法、违规事件发生。
3.现场组织卫生法律、法规问卷考试。
2.干部职工懂法、知法、守法。
在评审期内未发生下列事件:1.因院方完全责任引发群体性医患纠纷事件。
查看有关文件和医院报告、医院重大事件1.有? 无? 2.因管理原因造成重大人身伤亡事件或重大经济达标 ? 3安全执业记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录2.有? 无? 损失事件发生。
不达标 ? 及总值班记录。
3.有? 无? 3.发生被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评或处罚的重大负性事件。
评审期内未发生以下事件: 查看有关文件和院报告、院重大事件记录、1.合格?不合格? 达标 ? 4 诚信执业 1.无虚假医疗广告、医疗文书和申报材料。
1.4.3.2 【C】编制各类应急 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案。
(★) 预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
2.3.4.2 【C】对高危孕产 1.对高危孕产妇、妇产科出血、异位妊娠、妇、妇产科出卵巢囊肿破裂或者蒂扭转、子宫破裂、子痫、血、异位妊前置胎盘出血、产后出血等妇产科急危重症娠、卵巢囊肿等重点病种急诊服务流程与服务时限有明文规定。
破裂或者蒂扭转、子宫破 2.急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、裂、子痫、前各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及置胎盘出血、挂号与收费等)责任明确，各司其职，确保产后出血等妇患者能够获得联贯、及时、有效的救治。
产科急危重症 3.有培训与教育，措施落实到位。
等重点病种的 4.职能部门管理人员知晓履职要求。
急诊服务流程 5.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓与服务时限有履职要求。
明文规定，能 6.已确诊需急诊手术(如急诊剖宫产、异位落实到位。
妊娠等)患者中≥70%可在 30 分钟内进入手(★)术室。
【B】符合“C”，并1.已确诊需急诊手术患者中≥ 80%可在 30 分钟内进入手术室。
2.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并已确诊需急诊手术患者中≥ 90%可在 30 分钟内进入手术室。
2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
附件2二级妇幼保健院评审标准（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。
本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。
本标准共6章66节，设置304条标准与监测指标。
第一章至第五章共60节274条标准，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011版（刘爱民主编译）。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
（三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。
