高危作业有限空间安全作业许可证
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7
检查有限空间进、出口通道，无阻碍人员进出的障碍物等
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量，是否符合安全要求和具备作业条件
9
作业人员清除有限空间内存在的其它危险因素，如内部附件，集渣坑等要采用可靠安全措施
10
作业监护措施：消防器材（ ），救生绳（ ）气防装备（ ）；作业前后应清点作业人员和作业工器具
11
在有限空间内作业要加强通风，降低有毒有害气体、蒸汽、粉尘浓度，增加新鲜空气浓度。
12
进入有限空间之前，必须要确保“三不进入”原则，无证不进，无措施不进，无监护人不进。
其它
安全
措施
编制人：
实施安全教育人
申请单位/岗位意见： 签字： 20 年 月 日
技术意见： 签字： 20 年 月 日
安全意见： 签字： 20 年 月 日
7
检查有限空间进、出口通道，无阻碍人员进出的障碍物等
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量，是否符合安全要求和具备作业条件
9
作业人员清除有限空间内存在的其它危险因素，如内部附件，集渣坑等要采用可靠安全措施
10
作业监护措施：消防器材（ ），救生绳（ ）气防装备（ ）；作业前后应清点作业人员和作业工器具
有限空间安全作业许可证
申请单位/岗位
申请人
作业证编号
有限空间所属岗位
有限空间名称
作业内容
有限空间内原介质名称
作业时间
自20 年 月 日 时 分 始 至20 年 月 日 时 分 止
作业负责人
监护人
作业人员
涉及的特殊作业其它
危害辨识
注：1、本作业许可证当班有效，如果施工条件发生重大变化（作业条件、工作范围等）发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。本表格中所有与作业有关的条件必须签字确认，填写齐全方可作业。2、作业完毕由技术人员现场验收签字，交安全组存档备案。3、作业证编号：例：20170316001（年4位+月2位+日2位+3位编号；最后一位数字代表当时发放作业许可证的份数）。
2
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
有限空间外应设置安全警示标志，备有空气呼吸器(氧气呼吸器)、消防器材和清水等相应的应急用品；设备经过置换、吹扫、蒸煮，进行有毒有害气体、物质的有效处理和置换
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧，严禁使用氮气进行通风。在风险较大的有限空间作业时，应增设监护人员，并随时与有限空间内作业人员保持联络；必须严格执行GB30871-2014《特殊作业安全规范》有关规定和要求
值班经理审批意见： 签字： 20 年 月 日
经理审批意见： 签字： 20 年 月 日
完工技术验收： 签字： 20 年 月 日 时 分
第 三 联 申 请 作 业 单 位 留 存 以 备 查 验
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标示牌，设专人监护，严格落实停机挂牌安全管理制度。有限空间照明电压应小于或等于 36V，在潮湿容器、狭小容器和铁质容器内作业，电压应小于或等于12V
6
检查有限空间内部已具备作业条件，进行清理时应确认是否（无需用/已采用）防爆工具
分
析
分析项目
有毒有害介质
可燃气CO
氧含量O₂
时 间
部 位
分 析 人
分析标准
0 PPM
﹤30mg／m3(24ppm)
19.5-23.0 %
分析
数据
序号
安 全 措 施
确认签字
1
进入有限空间作业，必须进行危害分析，对有限空间内的气体浓度进行严格监测，分析合格后方可进入，检测应在作业前30 min内进行，如现场条件不允许，时间可适当放宽，但不应超过60min；作业中应定时监测，至少每2 h监测一次。分析结果有明显变化，应立即停止作业，撤离人员，对现场进行处理，分析合格后方可恢复作业；在有限空间外应设有专人监护，作业期间监护人员不应离开
2
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
有限空间外应设置安全警示标志，备有空气呼吸器(氧气呼吸器)、消防器材和清水等相应的应急用品；设备经过置换、吹扫、蒸煮，进行有毒有害气体、物质的有效处理和置换
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧，严禁使用氮气进行通风。在风险较大的有限空间作业时，应增设监护人员，并随时与有限空间内作业人员保持联络；必须严格执行GB30871-2014《特殊作业安全规范》有关规定和要求
作业负责人
监护人
作业人员
涉及的特殊作业其它
危害辨识
注：1、本作业许可证当班有效，如果施工条件发生重大变化（作业条件、工作范围等）发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。本表格中所有与作业有关的条件必须签字确认，填写齐全方可作业。2、作业完毕由技术人员现场验收签字，交安全组存档备案。3、作业证编号：例：20170316001（年4位+月2位+日2位+3位编号；最后一位数字代表当时发放作业许可证的份数）。
值班经理审批意见： 签字： 20 年 月 日
经理审批意见： 签字： 20 年 月 日
完工技术验收： 签字： 20 年 月 日 时 分
第 二 联 审 批 单 位 技 术 留 存 作 为 验 收 凭 证
有限空间安全作业许可证
申请单位/岗位
申请人
作业证编号
有限空间所属岗位
有限空间名称
作业内容
有限空间内原介质名称
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标示牌，设专人监护，严格落实停机挂牌安全管理制度。有限空间照明电压应小于或等于 36V，在潮湿容器、狭小容器和铁质容器内作业，电压应小于或等于12V
6
检查有限空间内部已具备作业条件，进行清理时应确认是否（无需用/已采用）防爆工具
11
在有限空间内作业要加强通风，降低有毒有害气体、蒸汽、粉Leabharlann 浓度，增加新鲜空气浓度。12
进入有限空间之前，必须要确保“三不进入”原则，无证不进，无措施不进，无监护人不进。
其它
安全
措施
编制人：
实施安全教育人
申请单位/岗位意见： 签字： 20 年 月 日
技术意见： 签字： 20 年 月 日
安全意见： 签字： 20 年 月 日
作业时间
自20 年 月 日 时 分 始 至20 年 月 日 时 分 止
作业负责人
监护人
作业人员
涉及的特殊作业其它
危害辨识
注：1、本作业许可证当班有效，如果施工条件发生重大变化（作业条件、工作范围等）发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。本表格中所有与作业有关的条件必须签字确认，填写齐全方可作业。2、作业完毕由技术人员现场验收签字，交安全组存档备案。3、作业证编号：例：20170316001（年4位+月2位+日2位+3位编号；最后一位数字代表当时发放作业许可证的份数）。
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标示牌，设专人监护，严格落实停机挂牌安全管理制度。有限空间照明电压应小于或等于 36V，在潮湿容器、狭小容器和铁质容器内作业，电压应小于或等于12V
6
检查有限空间内部已具备作业条件，进行清理时应确认是否（无需用/已采用）防爆工具
分
析
分析项目
有毒有害介质
可燃气CO
氧含量O₂
时 间
部 位
分 析 人
分析标准
0 PPM
﹤30mg／m3(24ppm)
19.5-23.0 %
分析
数据
序号
安 全 措 施
确认签字
1
进入有限空间作业，必须进行危害分析，对有限空间内的气体浓度进行严格监测，分析合格后方可进入，检测应在作业前30 min内进行，如现场条件不允许，时间可适当放宽，但不应超过60min；作业中应定时监测，至少每2 h监测一次。分析结果有明显变化，应立即停止作业，撤离人员，对现场进行处理，分析合格后方可恢复作业；在有限空间外应设有专人监护，作业期间监护人员不应离开
分
析
分析项目
有毒有害介质
可燃气CO
氧含量O₂
时 间
部 位
分 析 人
分析标准
0 PPM
﹤30mg／m3(24ppm)
19.5-23.0 %
分析
数据
序号
安 全 措 施
确认签字
1
进入有限空间作业，必须进行危害分析，对有限空间内的气体浓度进行严格监测，分析合格后方可进入，检测应在作业前30 min内进行，如现场条件不允许，时间可适当放宽，但不应超过60min；作业中应定时监测，至少每2 h监测一次。分析结果有明显变化，应立即停止作业，撤离人员，对现场进行处理，分析合格后方可恢复作业；在有限空间外应设有专人监护，作业期间监护人员不应离开
7
检查有限空间进、出口通道，无阻碍人员进出的障碍物等
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量，是否符合安全要求和具备作业条件
9
作业人员清除有限空间内存在的其它危险因素，如内部附件，集渣坑等要采用可靠安全措施
10
作业监护措施：消防器材（ ），救生绳（ ）气防装备（ ）；作业前后应清点作业人员和作业工器具
2
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
检查有限空间进、出口通道，无阻碍人员进出的障碍物等
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量，是否符合安全要求和具备作业条件
9
作业人员清除有限空间内存在的其它危险因素，如内部附件，集渣坑等要采用可靠安全措施
10
作业监护措施：消防器材（ ），救生绳（ ）气防装备（ ）；作业前后应清点作业人员和作业工器具
11
在有限空间内作业要加强通风，降低有毒有害气体、蒸汽、粉尘浓度，增加新鲜空气浓度。
12
进入有限空间之前，必须要确保“三不进入”原则，无证不进，无措施不进，无监护人不进。
其它
安全
措施
编制人：
实施安全教育人
申请单位/岗位意见： 签字： 20 年 月 日
技术意见： 签字： 20 年 月 日
安全意见： 签字： 20 年 月 日
7
检查有限空间进、出口通道，无阻碍人员进出的障碍物等
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量，是否符合安全要求和具备作业条件
9
作业人员清除有限空间内存在的其它危险因素，如内部附件，集渣坑等要采用可靠安全措施
10
作业监护措施：消防器材（ ），救生绳（ ）气防装备（ ）；作业前后应清点作业人员和作业工器具
有限空间安全作业许可证
申请单位/岗位
申请人
作业证编号
有限空间所属岗位
有限空间名称
作业内容
有限空间内原介质名称
作业时间
自20 年 月 日 时 分 始 至20 年 月 日 时 分 止
作业负责人
监护人
作业人员
涉及的特殊作业其它
危害辨识
注：1、本作业许可证当班有效，如果施工条件发生重大变化（作业条件、工作范围等）发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。本表格中所有与作业有关的条件必须签字确认，填写齐全方可作业。2、作业完毕由技术人员现场验收签字，交安全组存档备案。3、作业证编号：例：20170316001（年4位+月2位+日2位+3位编号；最后一位数字代表当时发放作业许可证的份数）。
2
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
有限空间外应设置安全警示标志，备有空气呼吸器(氧气呼吸器)、消防器材和清水等相应的应急用品；设备经过置换、吹扫、蒸煮，进行有毒有害气体、物质的有效处理和置换
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧，严禁使用氮气进行通风。在风险较大的有限空间作业时，应增设监护人员，并随时与有限空间内作业人员保持联络；必须严格执行GB30871-2014《特殊作业安全规范》有关规定和要求
值班经理审批意见： 签字： 20 年 月 日
经理审批意见： 签字： 20 年 月 日
完工技术验收： 签字： 20 年 月 日 时 分
第 三 联 申 请 作 业 单 位 留 存 以 备 查 验
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标示牌，设专人监护，严格落实停机挂牌安全管理制度。有限空间照明电压应小于或等于 36V，在潮湿容器、狭小容器和铁质容器内作业，电压应小于或等于12V
6
检查有限空间内部已具备作业条件，进行清理时应确认是否（无需用/已采用）防爆工具
分
析
分析项目
有毒有害介质
可燃气CO
氧含量O₂
时 间
部 位
分 析 人
分析标准
0 PPM
﹤30mg／m3(24ppm)
19.5-23.0 %
分析
数据
序号
安 全 措 施
确认签字
1
进入有限空间作业，必须进行危害分析，对有限空间内的气体浓度进行严格监测，分析合格后方可进入，检测应在作业前30 min内进行，如现场条件不允许，时间可适当放宽，但不应超过60min；作业中应定时监测，至少每2 h监测一次。分析结果有明显变化，应立即停止作业，撤离人员，对现场进行处理，分析合格后方可恢复作业；在有限空间外应设有专人监护，作业期间监护人员不应离开
2
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
有限空间外应设置安全警示标志，备有空气呼吸器(氧气呼吸器)、消防器材和清水等相应的应急用品；设备经过置换、吹扫、蒸煮，进行有毒有害气体、物质的有效处理和置换
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧，严禁使用氮气进行通风。在风险较大的有限空间作业时，应增设监护人员，并随时与有限空间内作业人员保持联络；必须严格执行GB30871-2014《特殊作业安全规范》有关规定和要求
作业负责人
监护人
作业人员
涉及的特殊作业其它
危害辨识
注：1、本作业许可证当班有效，如果施工条件发生重大变化（作业条件、工作范围等）发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。本表格中所有与作业有关的条件必须签字确认，填写齐全方可作业。2、作业完毕由技术人员现场验收签字，交安全组存档备案。3、作业证编号：例：20170316001（年4位+月2位+日2位+3位编号；最后一位数字代表当时发放作业许可证的份数）。
值班经理审批意见： 签字： 20 年 月 日
经理审批意见： 签字： 20 年 月 日
完工技术验收： 签字： 20 年 月 日 时 分
第 二 联 审 批 单 位 技 术 留 存 作 为 验 收 凭 证
有限空间安全作业许可证
申请单位/岗位
申请人
作业证编号
有限空间所属岗位
有限空间名称
作业内容
有限空间内原介质名称
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标示牌，设专人监护，严格落实停机挂牌安全管理制度。有限空间照明电压应小于或等于 36V，在潮湿容器、狭小容器和铁质容器内作业，电压应小于或等于12V
6
检查有限空间内部已具备作业条件，进行清理时应确认是否（无需用/已采用）防爆工具
11
在有限空间内作业要加强通风，降低有毒有害气体、蒸汽、粉Leabharlann 浓度，增加新鲜空气浓度。12
进入有限空间之前，必须要确保“三不进入”原则，无证不进，无措施不进，无监护人不进。
其它
安全
措施
编制人：
实施安全教育人
申请单位/岗位意见： 签字： 20 年 月 日
技术意见： 签字： 20 年 月 日
安全意见： 签字： 20 年 月 日
作业时间
自20 年 月 日 时 分 始 至20 年 月 日 时 分 止
作业负责人
监护人
作业人员
涉及的特殊作业其它
危害辨识
注：1、本作业许可证当班有效，如果施工条件发生重大变化（作业条件、工作范围等）发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。本表格中所有与作业有关的条件必须签字确认，填写齐全方可作业。2、作业完毕由技术人员现场验收签字，交安全组存档备案。3、作业证编号：例：20170316001（年4位+月2位+日2位+3位编号；最后一位数字代表当时发放作业许可证的份数）。
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标示牌，设专人监护，严格落实停机挂牌安全管理制度。有限空间照明电压应小于或等于 36V，在潮湿容器、狭小容器和铁质容器内作业，电压应小于或等于12V
6
检查有限空间内部已具备作业条件，进行清理时应确认是否（无需用/已采用）防爆工具
分
析
分析项目
有毒有害介质
可燃气CO
氧含量O₂
时 间
部 位
分 析 人
分析标准
0 PPM
﹤30mg／m3(24ppm)
19.5-23.0 %
分析
数据
序号
安 全 措 施
确认签字
1
进入有限空间作业，必须进行危害分析，对有限空间内的气体浓度进行严格监测，分析合格后方可进入，检测应在作业前30 min内进行，如现场条件不允许，时间可适当放宽，但不应超过60min；作业中应定时监测，至少每2 h监测一次。分析结果有明显变化，应立即停止作业，撤离人员，对现场进行处理，分析合格后方可恢复作业；在有限空间外应设有专人监护，作业期间监护人员不应离开
分
析
分析项目
有毒有害介质
可燃气CO
氧含量O₂
时 间
部 位
分 析 人
分析标准
0 PPM
﹤30mg／m3(24ppm)
19.5-23.0 %
分析
数据
序号
安 全 措 施
确认签字
1
进入有限空间作业，必须进行危害分析，对有限空间内的气体浓度进行严格监测，分析合格后方可进入，检测应在作业前30 min内进行，如现场条件不允许，时间可适当放宽，但不应超过60min；作业中应定时监测，至少每2 h监测一次。分析结果有明显变化，应立即停止作业，撤离人员，对现场进行处理，分析合格后方可恢复作业；在有限空间外应设有专人监护，作业期间监护人员不应离开
7
检查有限空间进、出口通道，无阻碍人员进出的障碍物等
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量，是否符合安全要求和具备作业条件
9
作业人员清除有限空间内存在的其它危险因素，如内部附件，集渣坑等要采用可靠安全措施
10
作业监护措施：消防器材（ ），救生绳（ ）气防装备（ ）；作业前后应清点作业人员和作业工器具
2
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
