长沙地区医疗机构法定代表人登记表

医疗机构法定代表人任职证明
卫生计生委：
兹证明同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在
担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休班干部兼职。

兼任其他职务情况：
特此证明：
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
年月日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

医疗机构法定代表人签字表
医疗机构负责人签字表
医疗机构法定代表人任职证明（示范文本）
XXXX 卫生计生委：
兹证明XXXX 同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在XXXX XXXX
担任XXXX 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休班干部兼职。

兼任其他职务情况：
特此证明：
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
XX 年XX 月XX 日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

XX 医疗机构法定代表人签字表
XXX 医疗机构负责人签字表（示范文本）。

医疗机构法定代表人（主要负责人）状况登记表
姓名性年别龄
身份证号码籍贯
（相片）户口所在地
学历专业
毕业时间年月毕业学校
职业工作单位
能否获得《医
是□否□医师级别执业医师□执业助理医师□师资格证书》
获得执业（助理）《医师资格证书》时间年月初次注册获得《医师执业证书》时间年月
现任职称获取该职称
年月时间
能否获得《农村
是□否□获得乡医证
年月
医生执业证书》书时间
医疗卫生工作从业经历
起止年代工作单位从事专业职务/职称证明人
既往能否
申办过医疗机构所申办医疗机构
名称是□否□
申办
共所
医疗机构数
地点法定代表人主要负责人
个人申明：
1、自己所填报内容正确无误，所提交证件及其复印件和照片真切无假。

若有虚假，由此
造成的全部结果由自己肩负。

2、自己不属于卫生部规定的“不得申请设置医疗机构”的六种情况。

（卫生部《医疗机构机构管理条例实行细则》第十二条规定：有以下情况之一的，不得申请设置医疗机构：
（一）不可以独立肩负民事责任的单位；
（二）正在服刑或许不拥有完整民事行为能力的个人：
（三）医疗机构任职、因病离职或许停薪留职的医务人员；
（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；
（五）因违犯相关法律、法例和规章，已被撤消执业证书的医务人员：
（六）被撤消《医疗机构执业允许证》的医疗机构法定代表人或许主要负责人；⋯⋯有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情况之一者，不得充当医疗机构的法定代表人或许主要负责人。

）
医疗机构法定代表人（主要负责人）署名：
年月日。