下载文档原格式
肾内科专家教授查房集录一足细胞损伤3个典型肾小球疾病：1、MN2、FSGS3、DN二最近我科有个血液透析的病人，已经开始规律血液透析。
目前透析已经3个月了，尿量越来越少，一直到后来尿量基本少于100毫升/天。
近一周来发现尿量突然明显增多，相应的问题也出现了。
尿中含有大量蛋白，尿蛋白显示（3+—4+），血白蛋白<20g/L,患者开始营养不良。
各种治疗措施不管用，尿蛋白照样。
今天主任查房后指示加大脱水量直至损害残余肾功能，至其尿量全无，为了保蛋白只有舍其肾了！我以前从来没有听过这种治疗方法，不知道各位老师以前遇到过这种情况吗？望指教，谢谢。
不知道患者的原发病是什么？一般来讲，患者进入终末期肾功能衰竭，肾小球广泛硬化及间质纤维化，蛋白的丢失不应该很多。
但是也有例外，比如糖尿病肾病。
这种情况下，我们也曾加强血液透析，基本达到尿闭，以减少蛋白的丢失，因为其肾功能已经不可逆。
但是您说的这种情况，替代治疗后患者的尿量恢复，能确定是慢性肾功能衰竭终末期么？最好除外急性。
一点个人浅见。
------gub70725种治疗措施不管用，尿蛋白照样。
今天主任查房后指示加大脱水量直至损害残余肾功能，至其尿量全无，为了保蛋白只有舍其肾了！我以前从来没有听过这种治疗方法，不知道各位老师以前遇到过这种情况吗？望指教，谢谢。
=============常见病2:1.DN2.淀粉肾治疗,绝的:1.如你主任言者2.尚有更极端者,切肾!自无蛋白了,再移一肾.三我提一个让大家引起注意吧：18岁青年女性，因关节痛1年，尿少伴血肌酐升高1周入院，患者有甲亢病史5年，间断口服PTU，一年前出现关节痛，停PTU后可缓解，2周前自觉心悸，再次口服两片，继而出现尿少，查肾功能示血肌酐6.9mg/dl，双肾大小110/107mm，查MPO-ANCA阳性：1：160，考虑为ANCA相关性小血管炎，行肾活检为新月体肾炎，但纤维细胞性新月体较多，且伴慢性小管间质损害。
疾病查房———————肾内、风湿免疫科2010年11月护士长：今天组织各位同仁对肾内、风湿免疫科26床王艳惠这一例肾病综合征病例进行护理查房，针对该病例具体分析该疾病的特点，了解疾病的治疗护理的新进展，解决护理工作中的难点、重点问题。
下面请责任护士介绍病史及护理体检：护士长：根据患者的具体情况，考虑一下存在哪些护理问题，该应用哪些护理措施？请具体介绍一下。
护士长：上面两位同志已详细汇报了病史，提出了护理问题及相关因素、护理措施。
接下来我们先来复习一下关于肾病综合征的有关理论知识。
首先由魏艳红讲一下肾病综合征的概念及病因、发病机制。
魏艳红：肾病综合征是由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合症。
病因及发病机制：可由多种不同病理类型的肾小球疾病引起，分为原发性和继发性两大类。
原发性肾病综合征是指原发于肾小球本身的病变。
继发性肾病综合征是指继发于全身系统性疾病或先天遗传性疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜等。
护士长：下面请讲一下该疾病的临床表现、体征及并发症、辅助检查。
首先我讲一下临床表现及体征、并发症。
1、大量蛋白尿：典型病例可有大量选择性蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）。
其发生机制为肾小球滤过膜的屏障作用，尤其是电荷屏障受损，肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，当超过肾小管的重吸收量时，形成大量蛋白尿。
2、低蛋白血症：血浆白蛋白低于30g/L，主要为大量白蛋白自尿中丢失所致。
3、水肿：是肾病综合征最突出的体征。
其发生与低蛋白血症所致血浆胶体渗透压明显下降有关。
严重水肿者可出现胸腔、腹腔和心包积液。
4、高脂血症：肾病综合征常伴有高脂血症。
其中以高胆固醇血症最为常见；甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白也常可增加。
5、并发症：⑴、感染：为常见的并发症，也是导致本病复发和疗效不佳的主要原因。
南山医院肾内科教学查房
南山医院肾内科教学查房2013.3.28
科室：肾内科时间：
2013-3-28 地点：肾内科医生办公室
教学对象：轮科医生、研究生、实习生
教学查房目的：掌握高血压病诊断思路。
病例情况：住院号：339648，床位：12床
主持教师：彭伯深主治医师
参加人员：张迪飞（研究生）、张琦、徐丹丹、曾小云、陆峰然
1、张迪飞同学汇报病史：患者吕**，女性，29岁，因“夜尿增多2年，头晕15天，发现蛋白尿7天”于2013/03/23 11:40步行入院。
患者2年前无明显诱因出现夜尿增多，开始每夜2-3次，近1月来每夜3-4次，尿液性状无改变，无头晕、头痛，未予重视。
15天前无明显诱因出现头晕，眼前黑曚感，无恶心、呕吐，无心悸、气促，神清，无肢体活动障碍，前往我院心内科门诊就诊，查血压275/159mmHg，尿常规：PRO+++，BLD+，RBC 39/ul，肾功能：URIC399.4umol/L，CRE127.4umol/L，GLU 6.38mmol/L，肾素活性16.86ng/ml/hr，ALD 402.75pg/ml，肝胆胰脾、双肾+肾血管及腹主动脉彩超未见异常，诊断为“高血压3级极高危，蛋白尿待查”给予硝酸甘油，甘露醇静滴降压处理，血压降至177/115mmHg。
次日于光明医院就诊住院1周，予“青霉素、尿奇清、尼群地平”治疗，查双肾上腺CT示右侧肾上腺增生，建议转诊。
今日患者于我院
门诊就诊，查血压150/110mmHg,，尿常规：PRO+，BLD+，浊度1+,SQEP 87/ul，肾功能：URIC 379.9 umol/L，CRE 132.3umol/L，门诊拟“1.继发性高血压？肾性？肾血管性？2.肾功能不全”收入我科。
起病来无发热、胸闷、气促，无呕吐、腹泻，无颜面、四肢浮肿。
既往史、个人史、家族史无特殊。
入院查体：P 90bpm，BP 154/90mmHg。
神清，颜面无浮肿，皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结无肿大，心肺腹体查无特殊。
双下肢无浮肿。
入院诊断：1.高血压查因：肾性高血压？嗜铬细胞瘤？2.蛋白尿查因：急性肾炎综合征3.肾功能不全急性？慢性？入院后完善相关检查，血常规正常，尿液分析：PRO 2+、BLD 弱阳性；肾功能：URIC 395.3umol/L、CRE 111.2umol/L、血胱抑素C1.45mg/L；；24小时项目示：尿酸2111.0umol/24h、微量蛋白1009mg/24h；免疫六项：IGA 3.75g/L；尿本周氏蛋白试验阴性；乙肝六项：HBsAb 、血脂、电解质、心肌酶谱、肝功能、ESR、风湿二项、尿NAG酶、PTH、EPO、CRP未见异常。
HIV抗体、ACL、TPPA、RPR阴性。
双肾输尿管超声示：双肾实质回声稍增强，请结合临床；胸部正侧位片示：心肺膈未见异常；肝胆脾胰超声未提示异常。
入院后予饮食指导，监测生命征、尿量、体重，予护肾、降压等对症治疗，并行肾穿刺活检，结果代报。
2、彭伯深主治医师点评：病史汇报详细，在汇报病史中，仍存在不足，如未突出具有鉴别意义的阴性症状，此患者主要以蛋白尿、高血压为主要表现，需鉴别继发性肾炎的病因，如系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎，汇报病史当中应当举出有无关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡、腹痛、黑便等阴性症状。
3、下面请张迪飞同学总结下此患者的病例特点。
青年女性，慢性或急性起病，以高血压、蛋白尿、肾功能异常为主要表现。
4、提问：恶性高血压的定义。
恶性高血压是指病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，即短时间出现靶器官损害。
5、专科查体及点评。
6、提问：高血压病因分类，此患者考虑是原发性还是继发性，为什么？
分为原发性与继发性，继发性高血压的主要疾病和病因有；1、肾脏疾病：肾小球肾炎、多囊肾、继发性肾脏病变、肾动脉狭窄、肾肿瘤。
2、内分泌疾病：Cushing综合征、嗜铬细胞瘤、原醛、甲亢、甲旁亢等。
3、心血管病变：主动脉瓣关闭不全、完全性房室传导阻滞、主动脉狭窄、多发性大动脉炎。
4、颅脑病变：脑肿瘤、脑外伤、脑干感染。
5、其他：妊娠高血压综合征、红细胞增多症、药物。
此患者考虑继发性高血压可能性大，首先，患者较年轻，29岁，其次，发现高血压时已有尿检异常；再次，此患者无高血压家族史。
7、提问：肾炎引起高血压的机理
肾小球病高血压的发生机制：①水钠潴留：容量依赖性高血压。
②肾素分泌增多。
③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少。
肾炎引起恶性高血压不多见，若出现恶性高血压，多为急进性肾炎，但少数IgA肾病亦可引起恶性高血压
8、分析此患者是肾炎引起高血压还是内分泌疾病如原醛、嗜铬细胞瘤等疾病引起。
此患者高血压考虑肾炎引起可能性大，因患者双肾已有慢性改变，原醛、嗜铬细胞瘤常为急性起病，双肾实质增强不好用上述两种病解释。
9、如何区分高血压肾损害与肾性高血压
高血压肾损害分为良性高血压肾硬化症和恶性高血压肾硬化症。
（1）良性高血压肾硬化症：①长期高血压病史，病程常在5～10年以上。
②突出表现为肾小管功能的损害，如夜尿增多、肾小管性蛋白尿、尿NAG酶及β2微球蛋白增高等，部分存在中度蛋白尿及少量红细胞尿，以及肾功能进行性减退。
24小时尿蛋白定量一般不超过1g～1.5g。
③排除其他引起尿检异常和肾功能减退的原因。
④影像学检查肾脏大小早期正常，晚期缩小，肾脏大小与高血压病程长短和严重程度相关。
⑤必要时行肾穿刺活检，肾脏病理表现以肾小动脉硬化为主，包括入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚，血管腔变窄,并常伴有不同程度的肾小球缺血性硬化、肾小管萎缩以及肾间质纤维化，免疫荧光无免疫复合物在肾组织的沉积。
⑥伴有高血压的其他靶器官损害，如高血压眼底血管病变（可见小动脉痉挛、狭窄，很少出现出血和渗出）、心室肥厚及脑卒中史等。
（2）恶性高血压肾硬化症①出现恶性高血压（血压迅速增高，舒张压＞130mmHg,并伴Ⅲ或Ⅳ级高血压视网膜病变）。
②肾脏损害表现为蛋白尿（亦可有大量蛋白尿）、镜下血尿（甚至肉眼血尿）、管型尿（透明管型和颗粒管型等），并可出现无菌性白细胞尿；病情发展迅速者肾功能进行性恶化，甚至进入终末期肾衰竭。
③恶性高血压的其它脏器损害，如心衰、脑卒中、眼底损害（第Ⅲ或Ⅳ级高血压视网膜病变），甚至突然失明等。
④排除继发性恶性高血压。
⑤肾脏病理可见坏死性小动脉炎和增生性小动脉内膜炎，包括入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死，以及小叶间动脉和弓状动脉高度肌内膜增厚（血管切面呈“洋葱皮”样外观），小动脉管腔高度狭窄，乃至闭塞。
部分患者肾小球可出现微血栓及新月体。
