心内科疑难病例讨论

内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。

未就诊及治疗。

今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。

四天前有腹泻。

自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。

无腹胀、腹痛。

大、小便正常，无血尿、血便。

食欲、睡眠尚正常。

双下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。

否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。

否认有外伤史、手术史及输血史。

否认有药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。

未涉及疫水及传染病区。

无嗜酒史。

吸烟史6年，10支/天。

婚姻生育史：未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。

定向力、计算力正常。

轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。

无黄疸。

全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。

左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。

头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。

伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。

颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。

心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。

肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。

心内科危重病例讨论时间：2012年9月6日15：00参加人员：心内科屠燕护士长孟江南房洁黄莹全体护士主持：屠燕护士长地点：内科楼十楼处置室屠燕：各位同志下午好，我们今天抽出时间，大家一起来参加今天的病例讨论。

目的在于让我们的新同志能够通过这次病例讨论，来学习更多的专科疑难杂症护理，同时加强我们护理组每位工作人员的知识积累，今天主要通过病历资料，来了解病人的情况。

希望各位同志一起来提出更有针对性的护理措施，使病人得到更好的护理，早日恢复健康。

下面请负责这次疑难病例的主要人员龙玲简单汇报病例。

龙玲：53床患者：曹冬连、男、52岁，因“反复胸闷气促、双下肢水肿1年余，加重一周”于2012年8月27日步行入科。

诊断为：1、扩张型心病；2、心房纤颤；3、频发多源性室早伴短阵室速；4心功能四级。

查体：T 36.3℃、P100次/分、BP 109/76mmHg。

行心电图示：快速房颤伴室内差异、左室肥厚伴劳损。

心脏彩超：1左心增大、右房增大；主动脉瓣瓣钙化，主动脉瓣轻度狭窄；3主动脉瓣关闭不全，重度返流4二尖瓣中度返流，三尖瓣轻度返流，肺动脉瓣轻度返流。

胸片符合扩张性心肌病，考虑并发瓣膜病变及心功能不全。

超声心动图示：1全心扩大、2主动脉瓣明显钙化并狭窄并关闭不全、3二三尖瓣、肺动脉瓣返流4肺动脉高压5LVEF49% B超示肝大，肝静脉增宽，下腔静脉肝段增宽，提示淤血肝。

辅助检验示：乙肝表面抗原1282 BNP12873 钾钠氯分别为3.6 122 82.7 尿素氮9.6 尿酸754 C反应蛋白3.6.双下肢重度水肿。

医嘱予一级护理，报病重，低盐低脂普食，予强心、利尿、补钾、补钙等药物治疗，予NS250ML,多巴胺60mg呋塞米60mg浓钠30ml，以30ml/h泵入。

患者一般状况较差，精神饮食欠佳，睡眠欠佳，平卧位可见气促、呼吸困难。

屠燕：这位病人病情比较重，一般状况较差，扩心病、房颤频多源性室早伴短阵室速，心功能四级报的病重，请胸外科会诊本应转至外科手术治疗，但病人因为经济原因，暂不专科，但通过前段时间的治疗及护理，患者的胸闷、胸痛症状已基本缓解。

心内科三支病变是指冠状动脉三支中至少一支有病变，是导致冠心病的重要原因。

这种病变可能会对心脏血液供应造成严重影响，甚至导致心肌梗死，因此在临床上需要特别重视并进行有效的护理。

下面将结合临床案例，对心内科三支病变的护理疑难病例进行深入讨论。

一、患者基本信息1. 尊称：王先生2. 芳龄：58岁3. 性别：男4. 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病5. 主诉：胸痛、气短二、病例分析王先生因胸痛和气短到医院就诊，经过心电图和冠脉造影检查发现存在三支病变。

在治疗过程中，出现了以下疑难护理问题：1. 严重心绞痛王先生在进入医院时出现了严重的心绞痛症状，需要及时有效的缓解。

针对这一问题，我们采用了硝酸甘油等药物进行缓解，同时注意观察患者症状的变化，及时调整药物剂量。

2. 血压控制困难由于王先生同时患有高血压病史，因此在治疗心内科三支病变的过程中，血压控制显得尤为重要。

然而，由于患者对降压药物反应不佳，血压一直处于较高水平，需要综合考虑患者的心脏健康状况和其他器官功能，选择合适的降压药物和剂量。

3. 心肌梗死风险由于心内科三支病变可能会引起心肌缺血，进而导致心肌梗死，因此在护理过程中需要严密观察患者心电图和血液生化指标的变化，一旦出现心肌梗死的症状，需立即采取紧急处理措施。

三、护理措施基于以上疑难护理问题，我们采取了以下综合护理措施：1. 定期监测心电图和血压变化，及时调整药物剂量，保持心脏功能在稳定水平。

2. 控制患者饮食，合理安排运动量，保持体重稳定，有助于控制高血压和糖尿病，减轻心脏负担。

3. 提醒患者注意心绞痛的发作症状，定期复诊，保持良好的用药和生活习惯。

四、个人观点和总结心内科三支病变是一种严重危害患者心脏健康的疾病，需要综合治疗和护理。

在实际护理中，我们应该关注患者的个体差异，因人而异地进行护理干预，定期评估疗效和患者心理状态，帮助患者建立信心，积极配合治疗和调整生活方式，最大限度地提高患者生活质量。

护理疑难病例讨论及全院护理会诊申请一、讨论时间：2017年12月27日16：00二、地点：会议中心三、参加人员：护理部主任、相关科室护长，营养科、心血管内科全体护士四、患者情况汇报：（一）基本情况：患者，陈**，女，86岁，心血管内科CCU5床，住院号****（二）病情发展和诊疗经过：入院诊断：1急性广泛前壁ST段抬高性心肌梗死Killtp1级；2子宫及双侧附件切除术后患者于2017-12-17 20:50无诱因突发心前区疼痛，呈持续性压榨样疼痛，不能缓解，与活动进食无关，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物一次，无气促、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无反酸、嗳气，于2017-12-17 21：40至*医院急诊就诊，21：46查心电图提示：窦性心律，V1-V6导联ST段抬高，考虑“急性心肌梗死”，遂于21：55口服阿司匹林100mg，氯比格雷300mg，阿托伐他汀钙片40mg，联系我院120转院进一步治疗。

于2017-12-17 23:51到达我院，于2017-12-18 0：01急诊平车入院，入院时生命体征平稳，诉胸痛伴反复恶心、呕吐，予完善相关检查，0:25入导管室行CAG/PCI术，造影示：三支血管病变，前降支中段完全闭塞，予前降支植入2枚药物支架，回室后胸痛症状明显减轻，偶诉有腹部不适，术后予低分子抗凝，阿司匹林、波利维、替罗非班抗血小板，阿托发他汀调脂，雷贝拉唑、泮托拉唑加强抑酸护胃，磷酸肌酸营养心肌等治疗。

18日上午患者开始多次呕吐胃容物、咳痰中带血丝、解多次暗红色大便，大便潜血为阳性，予禁食，19日上午血压偏低78~90/50~60mmHg，停止使用低分子肝素、替罗非班、拜阿司匹林抗凝抗板治疗，单用波立维抗血小板聚集，并予生长抑素静脉泵入，去甲肾泵入升压，肠外营养等治疗；12月20日18:00床旁肠镜检查，肠腔内较多积血未能顺利完成检查，之后又共解9次暗红色大便，期间血红蛋白进行性下降，最低为96g/l，予留置尿管及深静脉置管，继续予加强抑酸，护胃等治疗。

心内科病例讨论题目
以下给出三个心内科病例讨论题目：
1.56岁男性患者，主诉前胸痛10个月，疼痛程度不断加重，伴有气促、乏力等症状。

体格检查发现心率不齐，心肺听诊合同并有明显杂音。

请针对该患者的症状和体征，给出可能的诊断和治疗方案。

2.38岁女性患者，主诉心悸、头晕乏力、胸闷不适等症状近一周。

体格检查无明显异常，心电图显示有窦性心动过速和ST段改变。

请据此给出该患者的初步诊断和进一步的检查治疗方案。

3.45岁男性患者，有冠心病家族史。

一周前突然发生剧烈胸痛，并向左侧放射，伴有恶心、呕吐等症状。

患者被紧急送往医院并接受了急救治疗。

请结合该患者的病史、症状和检查结果，确定诊断及治疗方案。