司法鉴定申请书格式

第1篇

申请单位/申请人：

（单位名称或个人姓名）

地址：（单位地址或个人住址）

联系电话：（单位或个人联系电话）

邮政编码：（单位或个人邮政编码）

电子邮箱：（如有，请填写）

申请人身份证明：（身份证号码、姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、现住址等）

委托事项：

（简要说明申请司法鉴定的具体事项，如：鉴定人的民事行为能力、交通事故责任认定、伤残等级评定、物证鉴定等）

一、委托鉴定的事实和理由

（详细描述申请司法鉴定的事实背景，包括但不限于以下内容：）

1. 事实概述：

（简要陈述案件或事件的经过，包括时间、地点、涉及人员、事件性质等。）

2. 相关证据：

（列举支持申请司法鉴定的证据，如：现场勘查笔录、调查取证材料、相关合同、协议、医疗记录、证人证言等。）

3. 申请鉴定的必要性：

（说明申请司法鉴定的目的和意义，如：确定案件责任、维护当事人合法权益、还原事实真相等。）

4. 鉴定机构的选择：

（说明选择鉴定机构的原因，如：鉴定机构的专业性、权威性、资质等。）

二、鉴定要求 1. 鉴定范围：

（明确要求鉴定的具体范围，如：人身伤害鉴定、财产损失鉴定、文件真伪鉴定等。）

2. 鉴定方法：

（说明对鉴定方法的要求，如：现场勘查、实验室检测、专家咨询等。）

3. 鉴定期限：

（提出对鉴定期限的要求，如：30个工作日、60个工作日等。）

4. 鉴定费用：

（如有，说明鉴定费用的支付方式和金额。）

三、申请人承诺

1. 申请人承诺提供的证据真实、合法、有效，并对所提供证据的真实性承担法律责任。

2. 申请人承诺在鉴定过程中积极配合鉴定机构的工作，如实陈述相关事实。

3. 申请人承诺在鉴定结果出具后，按照鉴定机构的要求进行相应的处理。

四、附件

1. 申请人身份证明复印件。

2. 相关证据材料复印件。

3. 鉴定机构资质证明复印件。

4. 其他需要提供的材料。

法院鉴定申请书范文

三明市中级人民检-察-院：

申请人：王志忠、王油田、王文丽、林玉英

申请事项：申请要求将市立医院提交给法院的病历委托司法鉴定所进行司法鉴定。

事实理由：贵院受理调查永安市第三医院及市立医院医疗共同害王火平死亡一案的抗诉申请。

两审法院在该案的庭审过程中，永安市立医院仅仅提交出这一份55页的病历来证明医院的治疗与王火平的死亡之间没有存在因果关系。

首先它是一份不完整的病历材料。其次该份病历是在超过审限长达半年之后才提交出来的证据，并且又是一份没有经过法庭质证的病历证据。因此原告律师对该病历的真实性提出异议。

对有异议的病历证据法院是不能委托医学会进行医疗事故鉴定的。法院若要委托医疗事故鉴定应当明确告知医学会病历的真实性、有效性等问题。尤其是病历证据要经过法庭的质证，最后要经法院确认该病历是可以作为鉴定的依据之后，又经三明医学会审查后才方能可以受理此鉴定。

由此不难看出本案法院委托的程序上存在严重违规。更何况三明医学会也已有认定该病历确实有涂改有用药医嘱不符的事实，并还出现医院拒绝向法院提供其它的医学文书(护士交-班日志、用药处方、用药电脑清单记录和收费清单等)。 由此证明三明医学会的鉴定结论是无效的。因此申请人当时就对三明医学会鉴定的结论表示不服，并且申请人在有效的时间内多次向法院写书面申请要求委托给予司法鉴定，同时预交了一定的鉴定费用给法院。

另外，根据卫生部病历书写规范说明病历中的各部分(查房记录、护士日志、处方、电脑清单和医嘱单)之间存在关联性，使其可以相互印证，从而使病历本身成为一个完整的证据链。

但是从本案中的证据来看，患者手中的发票、医嘱单、用药清单、化验单、庭审笔录和答辩状等证据的记录内容都均与这份55页病历记录的内容存在严重不符。

尤其是王火平在这段住院的费用经市卫生局调查已确认定为30093.51元，而病历上的9115.5元是错误(参见答复函)说明医院有许多药剂没有记录到该病历中，由此不能排除医院存在用错药的可能。

尊敬的XX人民法院：

我，XXX，性别：XX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XXXXXXXXXXXXXXXX，现向贵院提交一份司法鉴定申请书，请求贵院委托具有资质的司法鉴定机构对遗嘱真实性进行鉴定。

一、申请事项

1. 请求贵院委托司法鉴定机构对遗嘱样本进行笔迹鉴定，以确认遗嘱是否为申请人亲笔书写。

2. 请求贵院委托司法鉴定机构对遗嘱样本进行内容鉴定，以确认遗嘱的真实性、合法性。

3. 请求贵院在鉴定过程中，依法保护申请人的合法权益。

二、事实与理由

1. 申请人于XXXX年XX月XX日亲笔书写了一份遗嘱，并在遗嘱上签名。遗嘱内容主要涉及申请人的财产分配及继承事宜。

2. 近日，申请人因身体健康原因，需要对遗嘱进行鉴定，以确保遗嘱的真实性和合法性。为了避免日后可能出现的争议，申请人特向贵院提交此份司法鉴定申请书，请求贵院委托具有资质的司法鉴定机构对遗嘱进行鉴定。

3. 申请人深知遗嘱的真实性和合法性对遗产分配及继承事宜具有重要意义，因此，特请求贵院依法委托司法鉴定机构进行鉴定，以确保遗产分配的公平、公正。

三、请求内容

1. 请贵院依法受理本申请书，并委托具有资质的司法鉴定机构对遗嘱进行鉴定。

2. 请贵院在鉴定过程中，严格遵循法定程序，确保鉴定结果的真实性、合法性。

3. 请贵院在收到鉴定结果后，及时通知申请人，并依法处理相关事宜。

四、申请人的承诺

1. 申请人保证所提供的遗嘱样本真实、合法，不存在伪造、篡改等情况。

2. 申请人愿意承担相应的鉴定费用，并遵守鉴定过程中的相关规定。 鉴于以上事实和理由，特向贵院提交此份司法鉴定申请书，请求贵院依法予以受理。申请人将积极配合贵院及司法鉴定机构的工作，以确保鉴定工作的顺利进行。

此致

敬礼！

申请人：（签名）

XXXX年XX月XX日

司法鉴定申请书

申请人：薛XX，男，汉族，1976年11月19日出生，身份号码：

XXXXXXXXXXXXXXXXXX，江西省赣州市XX县人，现住广东省XX市XX县XX镇XX村XX队。联系电话：XXXXXXXXXXX

案由：故意伤害刑事附带民事诉讼

申请事项：对申请人受伤的后续治疗费用（含康复费）、营养费用、误工天数、休养期限和护理人数作出司法鉴定。

事实与理由

申请人是贵院受理的XXX故意伤害案的被害人、附带民事诉讼原告人，现在本人受伤尚未治愈，须要继续治疗、休养，为主张民事赔偿权利，特申请贵院指定相关鉴定机构对申请人受伤的后续治疗费用（含康复费）、营养费用、误工天数、休养期限和护理人数作出司法鉴定。为正确维护权益，请求法院准予我的申请事项。

此致

XX市XX区人民法院

申请人：

年 月 日