急性重症胰腺炎的治疗进展

急性重症胰腺炎的治疗进展

急性重症胰腺炎（SAP）是常见的急腹症之一，是伴有持续性器官功能衰竭的急性胰腺炎特殊类型。本病治疗难度大，并发症多，病亡率高。现代临床治疗SAP及其并发症的方法很多。本文主要对近几年该疾病的治疗进展做一综述。

Abstract：Severe acute pancreatitis（SAP）is one of the common disease in acute

abdomen，and it is a special type of acute pancreatitis with persistent organ

failure.The treatment of this disease is difficult，and it can cause several

complications，and it has a high mortality rate.Modern clinical treatment of SAP and

its complications has variety of ways.This paper focuses on the treatment of the

disease in recent years.

Key words：Severe acute pancreatitis；Treatment

急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）指胰酶被各种原因激活，主要特征为胰腺局部炎症反应，同时出现器官功能持续性衰竭的急性胰腺炎严重类型。重症胰腺炎（AP）2012年亚特兰大分级和分类系统定义SAP疾病过程中器官功能衰竭时间延续48 h以上，一个或多个脏器同时发生[1]。目前广泛认为，SAP是由胰酶、炎症细胞因子和胰腺低灌流和缺血缺氧等多因素共同作用诱发和影响的，常见原因有胆石症（包括胆道微结石）、高三酰甘油血症和乙醇、外伤性、手术（胰腺损伤、血栓和栓塞、使用免疫抑制剂等）。SAP的并发症复杂危重，包括SIRS、全身严重的感染、持续性器官功能衰竭进而MODS、腹腔内高压（IAH）或者腹腔间隙综合征（ACS）、胰性脑病（PE）。故SAP病死率仍保持在36%～50%，如后期合并感染则病死率极高[2]。随着对SAP各项诊断的认知更新，医学界对本病的临床治疗研究全面深入。

1初期处理和治疗

患者入住重症监护病房密切监测生命体征，给予心电监护，血压监测，血气分析，血清电解质测定，胸部X线摄片，腹部CT薄层扫描，中心静脉压（CVP）测定、腹压监测，观察患者血、尿常规，凝血功能的分析，粪便隐血，肝、肾、肺功能测定，血钙、血糖、三酰甘油测定，监测C反应蛋自（CRP）和降钙素基因相关肽（PCT）（有助于了解炎症反应的程度和继发感染的危险性[4]）。观察腹部体征和肠鸣音变化（SAP者可有腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征，偶见因脾静脉栓塞出现的脾脏肿大、罕见横结肠坏死）。患者入院后给予禁食，出现严重腹胀、肠梗阻则给予胃肠减压等对症治疗措施。动态调整输液的量及成分，主要目的是纠正由于禁食、呕吐及胃肠减压导致的水电解质紊乱，和由于胰周以及腹膜后大量渗出、系统毛细血管渗漏综合征（SCLS）导致的血容量丢失、浓缩和体内液体分布异常。记录24 h出入量变化。同时综合临床评分系统，反复进行病情评估，判断AP严重程度和预后，一般以APACHE II score≥8、Ranson score≥3、BISAP score≥3、改良的CT严重指数（modified CT severity index，MCTSI）[5]score≥4提示为重度胰腺炎（SAP）。血清淀粉酶活性、血清脂肪酶活

性与病情严重程度均不呈相关性，但有助于临床鉴别AP病情反复、假性囊肿或脓肿的形成。李依等[6]在降钙素原指导急性重症胰腺炎抗菌药物应用的临床研究中得出结论：在SAP患者中监测PCT动态变化并作为抗菌药物使用的主要参考指标是临床工作中安全有效且可行的方案。赵美蓉等[7]得出结论：初诊为AP的患者，联合检测PCT、CRP及LDH对临床分型具有明确的指导意义，有助于临床医师及时合理施治。李振方等[8]研究急性胰腺炎CT检查时机选择中得出结论：对于疑诊胰腺炎的患者，在发病12～24h行CT检查可较早检测到胰腺炎的变化；在48～72h行CT检查可较早检测到胰腺炎的严重程度。

2维护脏器功能

2.1控制性液体复苏 SAP诊断成立即进行控制性液体复苏[9]，在CVP或PWCP监控下，补液扩容和调整体内液体分布，结合使用血管活性药物，保持血流动力学稳定和改善微循环。输液包括基础需要量和组织间隙的丢失量，注意晶体、胶体比例，必要时可使用白蛋白和血浆。同时注意微量元素和维生素的补充。影响SAP患者血容量的因素较多，动态参照心率、血压、尿量、生化指标、末梢血流灌注、HCT、CVP等指标，全面评估分析才能准确把握患者血容量状况。有效、安全的液体复苏应兼顾患者各重要脏器功能的平衡，遵循个体化原则，为SAP综合治疗打下良好的基础。李桃姿[10]在急性重症胰腺炎早期液体复苏监护进展中总结SAP发病初期迅速有效的液体复苏可改善全身组织细胞灌注，从而避免全身多脏器功能不全及胰腺继发感染等并发症。

2.2肺功能的维护和机械通气治疗 SAP患者出现肺损伤，及时给予吸氧。出现呼吸衰竭，动脉血气分析的同时给予高流量吸氧，必要时行气管切开、呼吸机辅助呼吸。加重至ARDS时，及时处理休克和缺氧，运用白蛋白、血浆配合利尿剂治疗肺间质水肿，早期应用短期大剂量激素，机械通气治疗。陆薇[11]发现随着PaO2的降低，合并ARDS患者的比率越高。结论：临床治疗中应注意观察患者的动脉血气和胸肺部影像改变，尽早地发现SAP的并发症，有利于提高救治成功率，降低死亡率。2.3肾功能的维护和CRRT治疗 SAP患者出现肾衰竭主要给予稳定血流动力学的支持治疗，血液透析等肾脏替代治疗措施也是较有效的治疗方式。持续性肾脏替代治疗（CRRT）可有效缓解急性肾衰、MODS、SIRS的”瀑布效应”、呼吸循环障碍、严重水电解质紊乱及PE等。持续性静脉-静脉血滤（CVVHF）和配对血浆滤过吸附（CPFA）是目前常用的两种CRRT模式[12]。孙晶娣等[13]在CRRT治疗重症急性胰腺炎的临床分析中，CRRT治疗急性重症胰腺炎疗效确切，能显著改善临床症状及预后。高流量组较低流量组更有利于早期改善呼吸循环功能。

2.4 PE的治疗 胰性脑病（pancreatic encephalopathy，PE）是急性重症胰腺炎较为常见的并发症，精神症状表现不安、烦躁、幻觉、谵妄、昏迷，神经症状表现痉挛、震颤、失语、颅神经麻痹、共济失调等，但具体机制不明。马代全等[14]在急性重症胰腺炎合并胰性脑病的临床诊治中得出结论：PE易误诊，死亡率高，胰腺炎基础疾病治疗是关键，营养支持治疗和神经精神症状对症治疗也很重要。

3抑制胰液分泌及胰酶活性

生长抑素及相关类似物可直接抑制胰腺外分泌；蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能协同抑制胰蛋白酶、α-糜蛋白酶、粒细胞弹性蛋白酶、纤维蛋白溶酶等的分泌和生物活性，同时稳定溶酶体膜，抑制溶酶体膜及炎性介质的释放，有效减轻胰腺损伤，改善胰腺局部微循环，加速病情康复，控制并发症。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可通过高效抑制胃酸分泌发挥抑制胰液分泌作用，同时可预防和治疗应激性消化道溃疡。在临床上联合应用生长抑素和蛋白酶抑制剂取得广泛良好效果。

4肠内营养（TPN）和肠外营养（EN）的支持治疗

SAP患者一般先实施EN，待患者消化道功能能够耐受，尽早（发病48 h内）实施TPN[15]。注意补充谷氨酞胺保护肠粘膜屏障。根据患者电解质、肝肾功能以及血常规指标调整肠外营养素的成分及用量。根据患者症状体征、血脂、血糖、氮平衡选择肠内营养的类型和剂量。通常可先采用短肽类的成分型制剂产品，然后逐步调整到整蛋白或蛋白质游离物类非成分型制剂。TPN和EN的有效组合使用，目前临床上广泛应用。江帆等[16]在急性重症胰腺炎患者早期肠内外营养支持的效果评价中得出结论：早期营养支持可以显著改善急性重症胰腺炎患者营养状况，缩短病程、减低感染率、病死率、并发症发生率。但针对不同年龄人群，可选择不同营养支持方法。

5抗菌药物和激素的选择和应用

应用预防性抗菌药物不能显著降低病死率已经被证实[17，18]，故仅推荐使用抗菌药物推荐应用于胆源性或伴有感染SAP患者。临床参考血培养结果选择能有效突破血胰屏障、脂溶性高、针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的药物，能减轻胰腺组织坏死感染、减少细菌移位、控制全身感染。警惕无法用细菌感染来解释的体温升高等体征，还需考虑使用抗真菌药物，同时可通过血液、体液培养得到这方面的依据。

如果SAP确诊合并严重感染，则应同时参照SSC严重感染治疗指南，使用应激剂量的糖皮质激素、活化蛋白C。把握”降阶梯”治疗策略，即早期使用足量抗菌广的药物，直至感染控制后，逐步降低抗菌药物的等级。王勇等[19]在重症急性胰腺炎预防性使用碳青霉烯类抗生素的Meta分析结论：预防性应用碳青霉烯类抗生素，能降低胰腺及胰腺外感染率，改善局部症状，但不能从根本上改善急性重症胰腺炎患者的预后。

6选择性的外科治疗

6.1胆源性SAP的手术治疗 SAP患者伴有壶腹部嵌顿结石、胆管炎、黄疸、胆总管扩张者，发病的48～72 h内在内镜下及时行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST），或者鼻胆管引流术（ENBD）。胆源性胰腺炎恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防再次发生AP[20]。谢子英等[21]在内镜治疗急诊高龄急性重症

胆源性胰腺炎80例分析中得出结论：早期ERCP治疗重症ABP是安全有效的方法，特别是对高龄患者，能迅速缓解ABP的病情，有效缩短患者腹痛缓解时间以及住院时间。

6.2腹腔内高压（IAH）或腹腔间隔室综合征（ACS）的手术治疗 腹腔内高压可以影响SAP患者的肺、心、肾、肝脏功能，诱发MODS。经单纯保守治疗IAH不能缓解，患者出现心输出量减少、少尿进行性加重、缺氧、腹腔渗出液多同时CT提示胰腺病变严重，伴有感染，可手术引流、灌洗腹腔。腹腔镜的使用可减小对机体的干扰并且有效，必要时需要敞开腹腔以减压。尚培中等[22]在腹腔灌洗与内给氧联合治疗重症急性胰腺炎并发腹腔间室综合征中得出结论：对SAP并发ACS患者，早期采取腹腔置管引流灌洗与内给氧联合治疗，方法简单、有效、实用，有助于患者渡过高危期，值得临床推广应用。

6.3急性胰周液体积聚（APFC）和急性坏死物积聚（ANC）的手术治疗 SAP病程中发现胰腺无菌性假性囊肿或包裹性坏死范围持续性扩大，可采用微创穿刺引流或持续冲洗引流。及时发现引流效果不佳、全身并发症的持续或进行性加重，选择内镜下或开腹坏死组织清除术，手术往往需要多次反复。外科开腹清除术是治疗胰腺感染和胰周组织坏死的”金标准”[23]。

7中医中药

祖国医学飞速发展，王文进等[24]在大黄联合生长抑素治疗急性重症胰腺炎的系统评价中得出结论：与单用生长抑素的传统疗法相比，大黄联合生长抑素治疗急性重症胰腺炎有一定的疗效，值得临床参考。卢玉宝等[25]在临床研究中得出结论：清胰汤内服联合芒硝外敷治疗重症急性胰腺炎可以有效地改善胰腺和肠道微循环，保护胃肠道黏膜屏障，抑制肠道菌群和内毒素易位，促进肠蠕动，减少并发症的发生。金琦等[26]：研究柴芩承气汤治疗急性重症胰腺炎（ASP）的作用。结论：柴芩承气汤在治疗急性重症胰腺炎的治疗中作用显著，中西医结合治疗优势明显。