当前位置：文档之家 › 《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》解读

《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》解读

  • 格式：pdf
  • 大小：216.15 KB
  • 文档页数：4

《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》解读

一、 AP的诊断

1 严重程度分级

《重症急性胰腺炎诊治指南（2007）》将AP分为轻症急性胰腺炎（mild acute

pancreatitis,MAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP），其中将合并器官功能

衰竭和胰腺局部并发症的AP定义为SAP。因其分级方法简单、易用，被国内外学者广泛应

用。在临床实践过程中发现，SAP的诊断标准过宽，使得SAP在AP中的比例过高，这导致

SAP病人经过积极的治疗后临床转归和预后差异较大，影响了临床医生对AP病人严重程度

的评估。《急性胰腺炎诊治指南（2014）》均对上一版指南进行了修订，提出了AP的三分类

方法，即修订版Atlanta分级（revised Atlanta classification,RAC），将AP分为MAP、中重症

急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis,MSAP）和SAP。其中，MAP主要以AP

相关的临床表现和生化指标的变化为特征，无器官功能障碍和局部并发症，通常可在1～2

周内痊愈，病死率较低。MSAP和SAP的主要区别在于器官功能障碍持续的时间：与SAP相

比，MSAP通常仅有一过性的器官功能障碍，持续时间通常≤48 h，伴或不伴有局部或全身

并发症。

2012年，有研究提出了与RAC分级系统相类似的四分类方法，即基于决定因素的分级

（determinant-based classification,DBC），但其分级方式与RAC分级有所不同，该分级系统

依据器官功能和感染两项指标将AP分为轻型AP、中型AP、重型AP和危重型AP。其中，

分类的细化有助于临床医生对AP严重程度做出及时、准确的判断，从而采取有效的治疗方

式改善病人预后。目前的研究表明，DBC分级与RAC分级系统均可有效进行AP严重程度

分级，区分病人预后。

2 病程分期

SAP病程迁延时间较长，在《亚特兰大分类标准（修订版）》中，将AP病程分为早期

（发病时间≤2周）和后期（发病时间>2周）。我国在2014年发布的《急性胰腺炎诊治指

南（2014）》中则将AP病程分为早期（急性期）、中期（演进期）和后期（感染期）[1]。其

中，早期治疗的重点为加强监护、稳稳定内环境和器官功能保护，中期治疗的重点在于感染

的综合防治，后期治疗重点在于感染和并发症的处理。从目前的研究看，SAP病人临床进程的突出特点是早期的器官功能障碍和后期的感染性并发症。为突出上述特点，也考虑到国际

交流的便利，新版指南中AP病程的划分回归于早期（发病时间≤2周）和后期（发病时间>2

周），早期与后期的临床特点分别为器官功能障碍和胰腺（胰周）坏死感染。须注意，AP病

程有很大的延续性，早期与后期的临床特征存在一定重叠，即早期可出现胰腺（胰周）坏死

感染，而后期也可能发生从早期即持续存在的器官功能障碍。因此，人为地、机械地对AP

病程进行分期存在一定缺陷。临床实践中，分期系统的意义在于提示此临床阶段病人主要的

病理生理特点，并给予相应的治疗，但切不可机械的套用，而忽视AP在特定病程阶段的合

并情况。

3 局部和全身并发症

随着AP病程进展，其可在胰腺局部或周围形成不同形态特征的坏死性病灶。然而，既

往指南对于AP局部并发症的定义和特征描述不够具体，这在一定程度上影响了AP的临床

诊疗。新版指南修订后，增加了对AP局部并发症的定义和临床特点的描述，依据有无液体

积聚和组织坏死，将局部并发症分为急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid

collection,APFC）、急性坏死物积聚（acute necrotic collection,ANC）、胰腺假性囊肿（pancreatic

pseudocysts,PPs）和包裹性坏死（walled-off necrosis,WON）。其中，发病4周后持续存在的

APFC，在形成包膜后则称之为PPs；而ANC被包膜完整包裹后则称之为WON。这种方式

体现出了在AP病程进展中不同情况下的疾病特征和可能的临床转归，有助于指导临床医生

对不同病人进行个体化治疗，充分体现了精准诊疗的理念，也进一步提高了救治水平。此外，

其他并发症如出血、血栓、梗阻、肠瘘、胰管断裂综合征、胰源性门静脉高压等也会对AP

病人的转归产生不同程度的影响，同样值得关注。

对于AP全身并发症，本次指南的修订延续上一版指南对于系统性炎性反应综合征

（SIRS）、器官功能障碍和腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome,ACS）等

内容的描述，增加了关于ACS的早期处理、器官功能监测和支持的推荐意见，更加强调了

全身并发症治疗对AP转归的重要性。

二、AP的治疗

1 早期治疗

由于AP是一种病因复杂、多因素共同参与的病理生理过程，其疾病的发展过程可能涉

及到多个学科领域交叉，这也为AP的诊疗提出了更高的要求。因而，多科学综合治疗协作组（multi-disciplinary team,MDT）模式的广泛应用有助于改善AP病人预后，也是未来规范

诊疗的必然趋势。早期阶段治疗主要包括液体复苏、镇痛和营养支持治疗以及早期并发症的

处理。病因治疗是预防AP复发的主要因素，尽早解除病因亦可能改善病人预后，也是早期

治疗的重要内容。

目标导向性液体治疗：SIRS引起的组织灌注不足可导致微循环障碍，最终加重胰腺损伤

并引起多器官功能衰竭。既往指南推荐采用控制性液体复苏策略，然而该策略存在一定程度

的局限性，即：虽然可以纠正临床补液过多、过快的问题，但也会导致补液不足或过慢等情

况的出现，影响器官功能和控制炎症，延长病人的住院时间。新版指南推荐，对于AP病人

早期应用目标导向性液体治疗模式有助于改善组织灌注，指导液体入量[11]。其中，以乳酸

林格液和生理盐水为首选，补液速度控制5～10m L/（kg·h)。通过监测尿量、平均动脉压、

血清尿素氮水平及红细胞比容作为判断复苏是否有效的参考指标，充分体现出了目标导向液

体治疗模式在临床治疗中的优势。

镇痛治疗：针对AP的镇痛药物主要包括非甾体药物、阿片类药物等，镇痛方式主要包

括硬膜外镇痛、自控镇痛与多模式联合镇痛等。已有研究证实，充分镇痛可能改善机械通气

SAP病人临床结局。因此，新版指南强调了镇痛在AP治疗的重要作用，并推荐按照围手术

期急性疼痛进行治疗。

营养支持在AP治疗中的作用：传统的观点认为，AP的治疗需要严格禁食，目的是使胃

肠道得到充分的休息，以免肠道内容物进一步刺激胰液分泌，加重胰腺负担。近年来的研究

表明，早期肠内营养支持对AP病人恢复有促进作用，有助于保护肠黏膜屏障，抑制胃肠道

细菌易位，从而降低感染性胰腺坏死和全身炎性反应的发生风险。因此，既往指南推荐一旦

肠功能恢复，应尽早进行肠内营养支持，但是未对营养支持的最佳干预时机给出明确建议。

新版指南再次强调了营养支持在AP治疗过程中的重要作用，推荐在胃肠功能耐受的情况下，

尽早（入院后24～72 h）开展经口或肠内营养；同时，对于不能经口进食的AP病人，优先

选用鼻胃管或鼻空肠管进行肠内营养

急诊ERCP的指征和时机：胆源性胰腺炎在我国较常见，但是对于如何把握最佳的ERCP

手术指征仍存在诸多争论。有研究发现，对于可疑胆总管结石的AP病人，如果早期实施

ERCP或在AP合并胰周大量积液的情况下施行胆囊切除手术，无疑会对病人造成二次打击，

显著增加病人并发症发生率。基于此，新版指南推荐，急诊ERCP仅适用于AP合并胆管炎

（入院24 h内）或持续胆道梗阻（可放宽至入院后72 h内）的病人，而对于缓解胆源性胰

腺炎的病情无益。新版指南在胆源性胰腺炎ERCP处理指征的把握上更加严格和规范，同时也减少病人接受不必要的治疗。

ACS的处理：ACS是SAP早期的严重并发症，表现为腹内压增高及继发性器官功能障

碍，是SAP病人死亡的重要原因。胃肠减压、导泻、镇痛等治疗方式可以有效降低腹内压，

增加腹壁顺应性，一定程度上缓解SAP的疾病进展。对于合并大量腹腔或腹膜后积液的病

人，可考虑进行穿刺引流，以减少腹腔内容物。新版指南延续并再次强调了对ACS病人早

期采用积极保守治疗的策略，不建议早期进行开放手术。

2 后期局部并发症的外科治疗

AP后期的局部并发症主要包括PPs、WON、出血、消化道瘘等。其中，无症状的PPs

及WON无需外科干预；而当胰腺坏死合并感染时需要手术治疗，手术应遵循延迟、引流和

清创的原则。手术干预时机应至少延迟到发病4周以后。延迟手术至发病4周后是基于既

往开腹手术时代积累的证据，即延迟手术病人预后优于早期手术者。

新版指南完善和更新了我国AP病人后期局部并发症的诊疗方案，在IPN的手术时机、

治疗策略、干预方式等方面给出了明确的推荐意见，对AP的治疗决策具有重要的指导意义。

三、AP的随访策略

针对AP的预防需要基层医疗机构、综合三级医疗机构和疾病预防控制中心的共同努力，

需要更加完善的三级预防措施，共同保障AP病人的生活质量。其中，病因治疗是预防AP

反复发作的主要方式。针对酒精性胰腺炎病人，有研究发现，短期戒酒干预可以显著降低AP

反复发作的频率，极大改善病人的生活质量。对于胆源性胰腺炎病人，可依据具体情况同期

或延期完成胆囊切除术，降低胆源性因素所致的AP反复发作的风险。

此外，除了上述针对病因的治疗外，临床医生还需要制定详细的随访策略指导病人进行

针对性的随访。然而，目前国内外指南仍缺少对于AP病人随访策略的描述，导致AP病人

康复后的随访工作多依据临床医生的经验进行。此外，由于随访策略不完善，对于可能合并

远期并发症的病人，缺少必要的辅助治疗，导致其整体治疗效果不佳，严重影响病人生活质

量。新版指南的修订内容增加了关于AP病人的随访策略，对于康复后的AP病人仍需要进

行规律随访，其中MAP病人需要随访至出院后6个月，MSAP和SAP病人至少随访至出院

后18个月，这样可以最大程度保障在随访期间对AP病人新出现的并发症进行及时有效的

治疗。

合集下载

中国急性胰腺炎诊治指南草案

中国急性胰腺炎诊治指南草案

・共识意见・ 编者按　急性胰腺炎发病率呈增高趋势,而该疾病的病死率仍较高;由于我国地域广大,医疗水平发展不平衡,因此,有必要制定我国急性胰腺炎诊治指南,以进一步规范该疾病的临床诊治。为此,中华医学会消化病学分会拟定了《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》(下称《指南》),并分别于2002年12月20日及2003年3月16日在上海和广州召开的消化病学分会主任委员及部分常委会议上就此《指南》作了认真的讨论,于2003年12月13日在上海召开的全国胰腺疾病学术大会上通过。现予以公开发表,并希望在临床实践中不断加以完善。中国急性胰腺炎诊治指南(草案)中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组

通信作者:王兴鹏,上海交通大学附属第一人民医院200080Email:xpwch@ 急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上,大多数患者的病程呈自限性,20%～30%患者临床经过凶险。总体病死率为5%～10%。一、术语和定义根据国际AP专题研讨会制定的AP分级和分类系统(1992年,美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的AP处理指南(2002年,泰国曼谷),结合我国具体情况,规定有关AP术语和定义,旨在对临床和科研工作起指导作用,并规范该领域学术用词。(一)临床术语1.AP:临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛),血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍,影像学提示胰腺有或无形态改变,排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。2.轻症AP(MAP):具备AP的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。Ranson评分<3,或APACHE2Ⅱ评分<8,或CT分级为A、B、C。3.重症AP(SAP):具备AP的临床表现和生化改变,且具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分≥3;APACHE2Ⅱ评分≥8;CT分级为D、E。4.建议:(1)对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为:暴发性胰腺炎(fulminatepancreatitis),或早期重症AP。其定义为:SAP患者发病后72h内出现下列之一者:肾功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L)、呼吸衰竭[PaO2≤60mmHg(1mmHg=0.133kPa)]、休克(收缩压≤80mmHg,持续15min)、凝血功能障碍[凝血酶原时间<70%和(或)部分凝血活酶时间>45s]、败血症(体温>38.5℃、白细胞>16.0×109/L、剩余碱≤4mmol/L,持续48h,血/抽取物细菌培养阳性)、全身炎症反应综合征(体温>38.5℃、白细胞>12.0×109/L、剩余碱≤2.5mmol/L,持续48h,血/抽取物细菌培养阴性)。(2)临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”,除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”,“急性胰腺蜂窝炎”等名称。(3)临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断,例如:AP[胆源性、重症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)],AP(胆源性、轻症)。(4)AP临床分级诊断如仅临床用,可应用Ranson标准或CT分级;临床科研用,须同时满足APACHE2Ⅱ评分和CT分级。(二)其他术语1.急性液体积聚:发生于病程早期,胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜。2.胰腺坏死:增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。3.假性囊肿:有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于AP起病4周以后。4.胰腺脓肿:胰腺内或胰周的脓液积聚,外周为纤维囊壁。二、AP病因AP的病因较多,且存在地区差异。在确诊AP基础上,应尽可能明确其病因,并努力去除病因,以防复发。1.常见病因:胆石症(包括胆道微结石),乙醇,高脂血症。2.其他病因:壶腹乳头括约肌功能不良,药物和毒物,逆行性胰胆管造影术(ERCP)后,十二指肠乳头旁憩室,外伤性,高钙血症,腹部手术后,胰腺分裂,壶腹周围癌,胰腺癌,血管炎,感染性(柯萨奇病毒,腮腺炎病毒,获得性免疫缺陷病毒,蛔虫症),自身免疫性(系统性红斑狼疮,干燥综合征),α12抗胰蛋白酶缺乏症等。3.经临床与影像、生化等检查,

急性胰腺炎指南2014

急性胰腺炎指南2014

急性胰腺炎诊疗指南(最新版)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,

AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%～ 30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5% ～ 10%。

一、术语和定义

根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统

(1992年，美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南(2002年，泰国曼谷)，结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术语和定义，旨对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。

(一)临床用术语

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP) 临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。

轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分 < 3，或APACHE-Ⅱ评分 < 8，或CT分级为A、B、C。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,

SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分 ≥ 3；APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8；CT分级为D、E。建议：(1)对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP)。其定义为：SAP患者发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭(血清Cr > 2.0 mg/dL)、呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg)、休克(收缩压≤80 mmHg， 持续15 min)、凝血功能障碍 (PT < 70%、和/或APTT>45秒)、败血症(T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性)、全身炎症反应综合征(SIRS)(T >38.5℃、WBC > 12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性)；(2)临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称；(3)临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆源性、轻型)；(4)急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应用Ranson's标准或CT分级；临床科研用，须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT分级。

《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》解读

《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》解读

《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》解读

一、 AP的诊断

1 严重程度分级

《重症急性胰腺炎诊治指南（2007）》将AP分为轻症急性胰腺炎（mild acute

pancreatitis,MAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP），其中将合并器官功能

衰竭和胰腺局部并发症的AP定义为SAP。因其分级方法简单、易用，被国内外学者广泛应

用。在临床实践过程中发现，SAP的诊断标准过宽，使得SAP在AP中的比例过高，这导致

SAP病人经过积极的治疗后临床转归和预后差异较大，影响了临床医生对AP病人严重程度

的评估。《急性胰腺炎诊治指南（2014）》均对上一版指南进行了修订，提出了AP的三分类

方法，即修订版Atlanta分级（revised Atlanta classification,RAC），将AP分为MAP、中重症

急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis,MSAP）和SAP。其中，MAP主要以AP

相关的临床表现和生化指标的变化为特征，无器官功能障碍和局部并发症，通常可在1～2

周内痊愈，病死率较低。MSAP和SAP的主要区别在于器官功能障碍持续的时间：与SAP相

比，MSAP通常仅有一过性的器官功能障碍，持续时间通常≤48 h，伴或不伴有局部或全身

并发症。

2012年，有研究提出了与RAC分级系统相类似的四分类方法，即基于决定因素的分级

（determinant-based classification,DBC），但其分级方式与RAC分级有所不同，该分级系统

依据器官功能和感染两项指标将AP分为轻型AP、中型AP、重型AP和危重型AP。其中，

分类的细化有助于临床医生对AP严重程度做出及时、准确的判断，从而采取有效的治疗方

式改善病人预后。目前的研究表明，DBC分级与RAC分级系统均可有效进行AP严重程度

分级，区分病人预后。

中国急性胰腺炎诊治指南2021重点(完整版)

中国急性胰腺炎诊治指南2021重点(完整版)

中国急性胰腺炎诊治指南2021重点(完整版)

急性胰腺炎是一种急腹症，其主要特征是由胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的胰腺局部炎性反应，甚至可导致器官功能障碍。2014年，XXX发布了《急性胰腺炎诊治指南（2014）》。该指南在推动急性胰腺炎诊疗规范化、提高病人救治水平方面发挥了重要作用。然而，7年来，急性胰腺炎在诊治理念、方式、策略等方面发生了显著变化，因此，XXX胰腺外科学组对《急性胰腺炎诊治指南（2014）》进行了修订，以期为我国急性胰腺炎临床诊疗实践提供证据，并促进其与国际接轨。

本指南采用以循证为依据、问题为导向的表述方式，形成29条推荐意见，包含诊断、治疗及随访三部分。本指南使用GRADE证据分级评价系统评估临床证据质量，并采用推荐强度表示指南制定专家对推荐意见的认可程度。

在急性胰腺炎的诊断方面，流行病学与病因学是重要的考虑因素。在我国，胆石症仍是急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒。高甘油三酯血症性及酒精性急性胰腺炎更常发生于年轻男性病人，老年病人以胆源性居多。其他较少见原因包括药物、内镜逆行胰胆管造影术后、高钙血症、感染、遗传、自身免疫疾病和创伤等。因此，对病因的早期控制有助于缓解病情，改善预后，并预防急性胰腺炎复发。

总之，本指南对急性胰腺炎的诊治提供了全面的指导，有助于提高诊疗水平，改善病人预后。

急性胰腺炎常见的症状包括急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐，且呕吐后疼痛不缓解。部分患者可能会出现心动过速、低血压、少尿等休克表现，严重脱水和老年患者可能会出现精神状态改变。轻度的临床表现可能只表现为腹部轻压痛，但重度的病例可能会出现腹膜刺激征，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。急性胰腺炎还可能导致一个或多个器官功能障碍，其中呼吸功能和肾功能损害最为常见。实验室检查可见血清淀粉酶及脂肪酶升高，脂肪酶升高对急性胰腺炎诊断的特异度优于淀粉酶。腹部CT是诊断急性胰腺炎的重要影像学检查方法，早期典型的影像学表现为胰腺水肿、胰周渗出、胰腺和（或）胰周组织坏死等。