心包穿刺术培训

1. 适应症

1.1心包炎伴积液，需抽液检查确定病因者。

1.2大量心包积液有心包填塞症状者.

1.3心包内注射药物用于治疗。

2. 禁忌症

以心脏扩大为主积液量很少者。

3. 术前准备

3.1 明确心包穿刺目的，做好解释工作，取得患者合作。

3.2 精神紧张者可在穿刺前予安定5-10mg肌注。

3.3 通过超声定位，在体表做好标记。

3.4 准备心包穿刺包，无菌手套，消毒器材，无菌试管。

4. 操作方法

4.1 体位：坐位或半卧位。

4.2 穿刺部位：通常选择在剑突下：剑突与左肋弓交角处，穿刺针与腹壁呈30-40度角，紧贴胸骨后向上向后方刺入，深度约4-8cm。

4.3 穿刺时针头边进边吸，有穿刺抵抗感消失后停止进针，抽液时随时夹住胶管，以免空气进入心包。

4.4 穿刺应在心电监护下进行，如出现ST段抬高或出现室性早搏、室速提示损伤心肌，应立即退回。

5. 注意事项

5.1 术中注意无菌操作，避免继发感染。

5.2 抽液时应缓慢，第一次抽液在100ml以内，以后每次抽300-500ml。

5.3如穿刺过程病人出现不适、心跳加快、冷汗、头晕、气短等应立即停止操作。

5.4术毕拔出针头，局部以消毒纱布覆盖，记抽液量、颜色、性质，并留标本送检。

5.5 病情危重，有出血倾向或有严重肺气肿者，操作时应谨慎小心。

6．相关支持文件

6.1 《内科学》第四版 2000年 李斌 6.2 《外科学》第四版 1995年 黄家驷

6.3 《医疗护理操作常规》 第四版 1995年 陈伟明

编写人 张振 日期 2004-04-25 生效日期

审核人 日期 2004-6-10

批准人 日期 2004-6-18

心包穿刺术

男性患者，20岁，胸闷、气促2天。心浊音界向左右扩大，胸片提示心影呈烧瓶样。现需作心包穿刺术。请在医学模拟人上操作，由1号和2号选手共同完成。

心包穿刺术

项目 分值 内容及评分标准 满分 得分

术前准备 15 1.与病人及家属沟通，向病人及家属解释穿刺术的目的，并在有创检查/治疗同意书上签字。（口述即可） 5

2.熟悉患者病情、生命体征。阅读胸部X线片或B超报告单，并结合心脏叩诊检查，明确病变所在。 5

3.检查所需物品：治疗车/或治疗盘、穿刺包、手套、碘伏、麻醉药、记号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、注射器、盛放胸水的容器、必备的抢救药品。注：缺少一项扣0.5分，直至5分扣完。 5

操作过程 85 1.摆体位：病人取半卧位或坐位。 8

2.穿刺点选择：通常采用的穿刺点为剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部内侧。在心尖部进针时，根据横膈位置高低，一般在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内2cm左右进针. 8

3.消毒: 消毒穿刺部位皮肤，直经约10cm 5

4.戴无菌手套 2

5.铺消毒洞巾 2

6.局麻:用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，药物要抽吸 5

7.穿刺：左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在穿刺点处缓缓刺入，应使针自下而上，心尖部进针时向脊柱方向缓慢刺入。剑突下进针时，应使针体与腹壁成30。～40。角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待针尖抵抗感突然消失时，示针已穿过心包壁层。一次穿刺成功。注：一次成功30分；二次成功10分，三次成功0分。 30

8固定穿刺针：助手用止血钳协助固定穿刺针。 5

9.抽液：接上注射器，松开止血钳，抽吸积液，抽满后再次用止血钳夹闭胶管，然后取下注射器，将液体注入盛放胸水的容器内，记量或送检。抽液量：首次抽液量一般100-200ml，以后300～500ml。 5

10.拔除穿刺针，局部皮肤消毒，覆盖无菌纱布，压迫穿刺部位片刻，胶布固定。 5

心包穿刺术

目的：

1、明确心包积液的病因。

2、抽取心包积液，以解除填塞症状。

3、心包腔内注入药物。

适应症：

心包腔穿刺术常用于判定积液的性质与病原；有心包填塞时，穿刺抽液以减轻症状；化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药

用物准备：

常规消毒治疗盘；无菌心包穿刺包，内有心包穿刺针（针座接胶管），5毫升和50毫升注射器，7号针头，血管钳，洞巾，纱布；其它用物如1%普鲁卡因，无菌手套，试管，量杯等；备用心电图机，抢救药品，心脏除颤器和人工呼吸器。

操作方法：

1、术前作普鲁卡因皮试。向病人说明穿刺目的，消除紧张情绪，必要时给镇静剂。

2、病人取半卧位，检查血压和心率，并作记录。

3、穿刺部位：

（1）剑突下与左肋缘相交的夹角处；

（2）左侧第五肋间，心浊音界内侧1—2厘米处。

4、常规皮肤消毒，打开穿刺包及无菌手套，协助医师穿刺。

5、术者铺巾，局麻后，持穿刺针并用血管钳夹紧胶管按选定部位及所需方向缓慢推进。当刺入心包腔时，感到阻力突然消失，并有心脏搏动感，即固定针头，助手协助抽液。

6、抽液完毕，若需注入药物，将事先准备好的药物注入后拔出穿刺针，局部盖以纱布，用胶布固定。

注意事项：

1．严格掌握适应证。因此术有一定危险性，应由有经验医师操作或指导，并应在心电图监护下进行穿刺，较为安全。

2．术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位，选液产段最大、距体表最近点做为穿刺部位，或在超声显像指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。

3．术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可服安定10mg与可待因0.03g。

4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神经原性休克。

5．抽液量第一次不宜超过100-200ml,以后再抽渐增到300-500ml。抽液速度要慢，过快、过多，使大量血回心可导致肺水肿。

实用心脑肺血管病杂志２００７年７月第ｌ５卷第７期　

治疗１５天～３０天后出院，出院后均未服任何降糖　药，亦未控制饮食，随访半年血糖仍正常，本组患者　因心衰而引起继发性糖尿病，有随年龄增加而血糖　升高的程度越明显（Ｐ＜０．０５）趋势，如附表所示。　

附表　不同年龄段血糖（ｍｍｏｌ／Ｉ．Ｊ变化（ｉ±Ｓ　Ｊ＋　

注：　Ｐ＜０．０５　３　讨论　

心衰致继发性糖尿病可能与下列因素有关：（１）　心衰临床上是以组织血液灌注不足以及肺循环和　（或）体循环淤血为主要特征的一组综合征，心衰时　全身各器官阻性充血或淤血，胰腺组织淤血，导致胰　腺血液循环障碍，损害胰岛Ｂ一细胞功能，致使胰岛　素分泌不足，血糖浓度升高。（２）右心衰时肝淤血明　显，肝脏对胰岛素的敏感性降低，肝功能减退，糖原　合成障碍。（３）心衰时机体处于应激状态，儿茶酚　胺，胰高血糖素，皮质醇，生长激素等升糖激素分泌　增多，其中心衰严重时儿茶酚胺分泌相对较多，交感　神经节，肾上腺髓质其他部位的锗铬组织分泌的肾　上腺素和去甲肾上腺索分泌的影响，能诱发周围及　５２９　

肝组织对胰岛素的抵抗性，引起糖耐量的变化，肾上　腺素能抑制胰岛素的分泌，表现在糖负荷时，血浆胰　岛素升高反应不足，而致血糖明显升高，肾上腺素是　一种最明显的抗胰岛素作用的激素，儿茶酚胺除抑　制胰岛素的分泌外，还能增加肝糖原的输出，产生糖　代谢紊乱　。（４）慢性心衰患者大多长期口服噻嗪类　利尿剂，Ｂ一受体阻滞剂，硝苯吡啶等药物，上述药　物均有升高血糖的作用，同时应用作用更加明显［３１。　虽平时未引起血糖的变化，但在心衰加重时，会加重　应激性高血糖的反应。因此我们主张对未合并糖尿　病的成人慢性心衰患者常规作ＦＰＧ，２ｈＰＧ检测，条　件允许建议测ＨｂＡ１Ｃ，胰岛素及Ｃ肽，以免漏诊继　发性糖尿病的诊断，若血糖升高，及时治疗，降低增　高的血糖能缩短心衰的病程。　

参考文献　

１　胡大一，马长生．心脏病学实践．２００５一新进展与　临床案例．北京：人民卫生出版社，２００５．２６７．　２　许曼音，陆广华，陈名道．糖尿病学．上海：上海科　学技术出版社，２００３．１７．　３　刘新民，伍汉文，齐今吾，高妍．内分泌系统疾病鉴　别诊断学．北京：军事医学科学出版社，２００４．　３７６－３７８．　（收稿日期：２００７－０３—２３修回日期：２００７—０６—１５）