门诊病人满意度程度调查表
20年 月 日
尊敬的患者朋友：
您好！为进一步提高医疗质量和确保患者安全，为能够准确、客观地了解医院的医疗服务质量，特请您在百忙之中，协助完成这次调查。对每个题目中您愿意的答案，在相应的序号上打“√”即可。涉及您个人隐私的内容将按照《统计法》予以保密。
内容 4 3 2 1
1 门诊医师 □满意 □较满意 □不满意 □很不满意
2 门诊护士 □满意 □较满意 □不满意 □很不满意
3 挂号收费人员 □满意 □较满意 □不满意 □很不满意
4 导诊/分诊台工作人员 □满意 □较满意 □不满意 □很不满意
5 药房工作人员 □满意 □较满意 □不满意 □很不满意
6 放射/CT室工作人员 □满意 □较满意 □不满意 □很不满意
7 B超室工作人员 □满意 □较满意 □不满意 □很不满意
8 心电图室工作人员 □满意 □较满意 □不满意 □很不满意
9 门诊服务环境清洁舒适度 □满意 □较满意 □不满意 □很不满意
住院患者满意度调查表
患者同志：
您好！为进一步加强医院管理，改进医院就医环境，不断提高医疗服务质量和水平，
使医疗服务更加贴近群众、贴近社会，提出您的宝贵意见和建议，我们表示感谢！
（可划“√”）
服务项目 满意 基本满意 不满意
1.本次住院后，您对医院的综合服务质量满意程度。
2.您认为护士对您痛苦及不舒适感觉的关心满意程度。
3.您对病房及周围环境的安静程度的满意程度。
4.当您有抱怨时，您对护士适当处理的及时性满意程度。
5. 您对住院期间护士每天巡视病房的满意程度。
6.对病房整洁程度的满意程度。
7.对护士操作技术（如打针、换药等）的满意程度。
8.您对护士介绍医院和科室住院须知的满意程度。
9.您对护士解释事务的主动性满意程度。
10.您认为护士对您礼貌尊重的满意程度。
11.出院以后护士是否电话随访过？
12.护士有没有主动向您介绍健康教育知识？
13.您对护士提出的问题，护士是否能准确、耐心的回答的满意程度
14.入院当天，您对在病房等到护士前来接待的时间满意程度
15.按床头灯时，您认为护士到您床边服务的及时性满意度程度。
你的宝贵建议：
门诊病人满意度调查表
患者同志：
您好！为进一步改进我院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，请协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢你的支持！
（可划“√”）
服务项目 满 意
基本满意
不满意
对门诊候诊区、诊室的舒适情况满意程度。
对就诊程序及指引的满意程度。
对护士服务态度的满意程度。
对护士（打针、换药）技术操作的满意程度。
对门诊的安全情况满意程度。
门诊病人满意度程度调查表
20年 月 日
尊敬的患者朋友：
您好！为进一步提高医疗质量和确保患者安全，为能够准确、客观地了解医院的医疗服务质量，特请您在百忙之中，协助完成这次调查。对每个题目中您愿意的答案，在相应的序号上打“√”即可。涉及您个人隐私的内容将按照《统计法》予以保密。
内容 4 3 2 1
1 门诊医师 □满意 □较满意 □不满意 □很不满意
2 门诊护士 □满意 □较满意 □不满意 □很不满意
3 挂号收费人员 □满意 □较满意 □不满意 □很不满意
4 导诊/分诊台工作人员 □满意 □较满意 □不满意 □很不满意
5 药房工作人员 □满意 □较满意 □不满意 □很不满意
6 放射/CT室工作人员 □满意 □较满意 □不满意 □很不满意
7 B超室工作人员 □满意 □较满意 □不满意 □很不满意
8 心电图室工作人员 □满意 □较满意 □不满意 □很不满意
9 门诊服务环境清洁舒适度 □满意 □较满意 □不满意 □很不满意
医院门诊患者满意度调查表
一、基本信息
1. 患者姓名：____________________
2. 性别：□ 男 □ 女
3. 年龄：____ 岁
4. 职业：____________________
5. 家庭住址：____________________
6. 联系电话：____________________
7. 就诊日期：____________________
二、就诊原因
1. 本次就诊的主要病症：____________________
2. 是否首次就诊：□ 是 □ 否
3. 如果不是首次就诊，请说明之前就诊的医院和科室：____________________
三、就诊过程 1. 挂号过程
（1）挂号等候时间：____ 分钟
（2）挂号服务态度：□ 非常好 □ 较好 □ 一般 □ 较差 □ 非常差
（3）挂号工作人员专业知识：□ 非常好 □ 较好 □ 一般 □ 较差 □ 非常差
2. 诊断过程
（1）候诊时间：____ 分钟
（2）医生诊断态度：□ 非常好 □ 较好 □ 一般 □ 较差 □ 非常差
（3）医生专业知识：□ 非常好 □ 较好 □ 一般 □ 较差 □ 非常差
（4）医生对病情的解释清晰程度：□ 非常清楚 □ 较清楚 □ 一般 □ 较模糊 □ 非常模糊
（5）医生是否提供了治疗建议：□ 是 □ 否
（6）医生是否提供了复查建议：□ 是 □ 否 3. 检查过程
（1）检查项目是否合理：□ 是 □ 否
（2）检查过程是否顺利：□ 是 □ 否
（3）检查结果是否及时反馈：□ 是 □ 否
（4）检查工作人员服务态度：□ 非常好 □ 较好 □ 一般 □ 较差 □ 非常差
（5）检查工作人员专业知识：□ 非常好 □ 较好 □ 一般 □ 较差 □ 非常差
门诊病人满意度调查表
您好：
为进一步改进医院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，请协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢您的支持！
服务项目 满 意 不满意
1．对导诊人员的满意程度。
2．对收费人员服务态度的满意程度。
3．对医生诊治水平的满意程度。
4．对医生服务态度的满意程度。
5．对注射室护士技术操作的满意程度。
6．对护士服务态度的满意程度。
7．对药剂人员服务态度的满意程度。
8．对放射科人员服务态度的满意程度。
9．对检验科人员服务态度的满意程度。
10．对超声诊断科人员服务态度的满意程度。
11．对就诊程序及指引的满意程度。
12．对就诊环境的满意程度。
13．您最满意的医生？
14．您最满意的科室？
15．您愿意介绍其他病人来本院看病吗？
您的建议：
您的联系电话：
