帕金森病基层诊疗指南
一、概述
（一）定义
原发性帕金森病（简称帕金森病，Parkinson′s
disease，PD）是神经系统变性疾病，隐袭起病，进展缓慢，主要病理改变为黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成，导致纹状体多巴胺递质减少。主要临床特征为运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势平衡障碍[1]，同时伴各种非运动症状，如嗅觉障碍、便秘、睡眠障碍等[2]。诊断主要依靠详尽的病史和完整的神经系统体格检查，目前尚无确诊的特异检查。
（二）分型
根据帕金森病的临床特征可分为3型[3]：
1．震颤型：
主要以肢体震颤为主，肌肉强直很轻或不明显。
2．强直型：
主要以肌肉僵硬、强直表现为主，可以没有震颤或伴轻微震颤。
3．混合型：
同时有肢体震颤和肌肉强直的表现，即震颤-强直型或强直-震颤型，此型占帕金森病的大多数。
根据起病年龄又可分出早发型帕金森病（发病年龄≤50岁）和晚发型帕金森病（发病年龄>50岁）。
（三）发病机制
帕金森病的病因迄今尚未完全明确。可能与遗传、衰老及环境因素有关。上述原因导致中脑黑质神经元损害、多巴胺递质减少而出现帕金森病的运动症状[4]。
二、诊断、鉴别诊断和评估
（一）诊断
帕金森病的诊断主要依靠详尽的病史和完整的神经系统体格检查，辅以治疗初期患者对多巴胺能药物的反应。实验室检查无特异性。
1．病史询问：
（1）发病年龄、病程进展速度：中老年发病，隐袭起病，缓慢进展，进行性加重。
（2）运动症状是否对称出现、受累肢体进展顺序：运动症状非对称出现，N字形进展。
（3）运动症状：运动迟缓、静止性震颤、肌强直、姿势平衡障碍。
（4）非运动症状：自主神经功能障碍、精神障碍、睡眠障碍、感觉异常。
（5）既往有无特殊服药史：镇静药物、抗精神病药物、氟桂利嗪、甲氧氯普胺等。
（6）既往有无脑卒中、脑外伤史。
（7）有无毒物接触史：如杀虫剂、除草剂。
（8）有无类似症状的家族史：特别是青年发病患者。
中华神经科杂志２００９年５月第４２卷第５期Ｃｈｉｎ ＪＮｅｕｒｏｌ，Ｍａｙ ２００９，Ｖ０】．４２，Ｎｏ．５
中国帕金森病治疗指南（第二版）
中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组
帕金森病（Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ’Ｓ ｄｉｓｅａｓｅ，ＰＤ）又名震颤麻痹，是一
种常见的中老年神经系统变性疾病。随着人口的老龄化，其
发病率呈逐年上升，给家庭和社会都造成了负面影响。从
１８１７年詹姆士·帕金森首次描述ＰＤ至今，人们对ＰＤ的认
识已有１９２年。最近的３０余年，尤其是近１０多年，无论是
对ＰＤ发病机制的认识还是对治疗手段的探索，都有了长足 的进步。中华医学会神经病学分会在１９９８年提出原发性
ＰＤ治疗的建议，帕金森病及运动障碍学组在２００６年制定了
首部中国ＰＤ治疗指南，对规范国内ＰＤ的治疗起到了重要 的作用 。Ｊ。近３年，国外在该治疗领域又有了较多的进展
和新认识，为了更好地适应其发展以及更好地指导临床实践，
我们对３年前制定的ＰＤ治疗指南进行必要的修改和补充。
治疗原则
综合治疗 对ＰＤ的运动症状和非运动症状应采取综合治疗，包括
药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗及护理等。药物治
疗作为首选，是整个治疗过程中的主要治疗手段，而手术治
疗则是药物治疗的一种有效补充手段。目前应用的治疗手
段，无论药物或手术只能改善症状不能阻止病情的发展，更
无法治愈。因此，治疗不能仅顾及眼前而不考虑将来。
二、用药原则
以达到有效改善症状，提高生活质量为目标，坚持“剂量
滴定”、“以最小剂量达到满意效果”。治疗应遵循一般原则
也应强调个体化特点，不同患者的用药选择不仅要考虑病情
特点，还要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因
素。尽量避免或减少药物的副作用和并发症，药物治疗时特
别是使用左旋多巴不能突然停药，以免发生左旋多巴撤药恶
性综合征。
药物治疗
保护性治疗
保护性治疗的目的是延缓疾病的发展改善患者的症状。
.352. 中华神经科杂志Z∞9年5月第42卷第5期Chin J Neurol, May 2009. Vol. 42. Nι5
·指南·
中国帕金森病治疗指南(第二版)
中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组
帕金森病(Parkinson ' s disease, PD)又名震颤麻痹，是一
种常见的中老年神经系统变性疾病。随着人口的老龄化，其发病率呈逐年上升，给家庭和社会都造成了负面影响。从
1817年詹姆士·帕金森首次描述PD至今，人们对PD的认
识已有192年。最近的30余年，尤其是近10多年，无论是
对PD发病机制的认识还是对治疗手段的探索，都有了长足
的进步。中华医学会神经病学分会在1998年提出原发性PD治疗的建议，帕金森病及运动障碍学组在2006年制定了
首部中国PD治疗指南，对规范国内PD的治疗起到了重要的作用[叫。近3年，国外在该治疗领域又有了较多的进展
和新认识，为了更好地适应其发展以及更好地指导临床实践，
我们对3年前制定的PD治疗指南进行必要的修改和补充。
治疗原则
一、综合治疗对PD的运动症状和非运动症状应采取综合治疗，包括
药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗及护理等。药物治疗作为首选，是整个治疗过程中的主要治疗手段，而手术治
疗则是药物治疗的一种有效补充手段。目前应用的治疗手
段，无论药物或手术只能改善症状不能阻止病情的发展，更
无法治愈。因此，治疗不能仅顾及眼前而不考虑将来。
二、用药原则以达到有效改善症状，提高生活质量为目标，坚持"剂量
滴定"、"以最小剂量达到满意效果"。治疗应遵循一般原则也应强调个体化特点，不同患者的用药选择不仅要考虑病情
特点，还要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因
素。尽量避免或减少药物的副作用和并发症，药物治疗时特
别是使用左旋多巴不能突然停药，以免发生左旋多巴撤药恶
性综合征。
药物治疗
一、保护性治疗保护性治疗的目的是延缓疾病的发展改善患者的症状。
原则上，PD一旦被诊断就应及早予以保护性治疗。目前临
中国帕金森病治疗指南（第四版）：精神及认知障碍的治疗
帕金森病的非运动症状主要包括睡眠障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍和精神及认知障碍。这些非运动症状在整个帕金森病的各个阶段都可能出现，严重影响患者的生活质量，因此在管理帕金森病患者的运动症状的同时也需要管理患者的非运动症状。
2020年12月，《中国帕金森病治疗指南》（第四版；以下简称《指南》）正式发布。以下简要介绍《指南》有关精神及认知障碍的治疗建议。
《指南》指出，帕金森病最常见的精神及认知障碍包括抑郁和（或）焦虑、幻觉和妄想、冲动强迫行为和认知减退及痴呆。
首先需要甄别精神及认知障碍是由抗帕金森病药物诱发，还是由疾病本身导致。若是前者，则需根据最易诱发的几率而依次逐减或停用如下抗帕金森病药物：抗胆碱能药、金刚烷胺、单胺氧化酶B型抑制剂（MAO-BI）、多巴胺受体激动剂（DAs）；若仍有必要，最后减少复方左旋多巴剂量，但要警惕可能带来加重帕金森病运动症状的后果。如果药物调整效果不理想，则提示可能是后者因素，就要考虑对症用药。
1. 抑郁、焦虑和淡漠
约35%的帕金森病患者伴随抑郁，31%的患者伴随焦虑，其中抑郁伴焦虑的类型居多。抑郁可以表现为“关”期抑郁，也可与运动症状无明确相关性，治疗策略包括心理咨询、药物干预和重复经颅磁刺激（rTMS）。当抑郁影响生活质量和日常生活时，可加用DAs、抗抑郁药物包括五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）或三环类抗抑郁药（TCAs）。
《中国抑郁障碍防治指南》中，SSRIs和SNRIs可有效治疗抑郁（A级）。目前，DAs类中的普拉克索和SNRIs药物文拉法辛证据较充分（MDS指南：证据有效，临床有用）；TCAs药物中的去甲替林和地昔帕明改善抑郁症状证据其次（MDS指南：证据可能有效，临床可能有用），但需要注意的是TCAs药物存在胆碱能不良反应和心律失常的不良反应，不建议用于认知受损的老年患者；其他SSRIs和SNRIs类药物如西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林、氟西汀和TCAs药物阿米替林临床疗效结果不一（MDS循证：证据不充分，临床可能有用）。但需注意，SSRIs在某些患者中偶尔会加重运动症状；西酞普兰日剂量20mg以上可能在老年人中引起长QT间歇，需谨慎使用。
