放射科 医院感染管理督查考核表

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第三章 医院感染管理实施细则

放射科传染病、医院感染管理考核标准

年 月 日 得分：

考 核 内 容 分值 扣分

医院感染管理（55分）

一、基本要求（30分）

1、科室建立健全医院感染管理制度及医院感染管理组织，医院感染管理组织切实履行职责，有活动记录。 是□否□ 5

2、各室布局合理，洁污区划分明确，标志明显。 是□否□ 5

3、在机房门口醒目处装挂电离辐射标志牌，并经常检查连锁装置运转是否正常。

是□否□ 5

4、放射科应在明显处张贴病人检查须知。 是□否□ 5

5、工作人员工作期间不得佩戴金属装饰品。 是□否□ 5

6、放射科管理符合规范，有专人负责，有防辐射措施。 是□否□ 5

二、物品消毒（20分）

1、储柜中无私人物品，每周清洁。 是□否□ 4

2、有流动水洗手设施。 是□否□ 4

3、抹布用后用500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟洗净晾干。 是□否□ 4

4、地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用1000mg/L的含氯消毒液倒在污染地面，用拖布拖干净，拖布洗净悬挂晾干备用。 是□否□ 4

医疗机构医院感染规范化管理督查表

项 目 检 查 要 点 整 改 台 账

医院感染管理

组织建设 1、建立健全医院感染管理三级组织体系，人员组成符合要求；法定代表人为医院感染管理委员会主任

委员；职责明确，认真履职

2、医院感染管理委员会建立会议制度，至少每半年召开一次专题会议，研究部署、协调解决本单位

医院感染管理工作事宜，遇有特殊情况及时召开；资料详实

3、医院感染管理部门应独立设置，科室负责人应具备中级以上专业技术职务任职资格

4、医院感染管理部门、医务、护理、药事、医学检验、医学装备及后勤等部门应履行相应监管职责

5、医院信息系统能够提供医院感染病例等相关监测信息支持

6、科室（部门）医院感染管理小组实行科主任负责制，在科主任领导下做好本科室（部门）医院感染

预防与控制各项工作

工作制度

与岗位职责 1、根据国家颁布的规章、规范、标准、指南等要求，结合本单位实际，建立健全并及时修订完善医院

感染管理、消毒隔离等相关制度、措施、流程，且能够认真执行

2、建立健全医院感染管理各级岗位职责，并认真履职

医院感染

病例监测 1、依据《医院感染监测规范》等相关要求，规范开展医院感染监测

2、至少每年开展一次现患率调查

3、规范开展器械相关感染目标性监测

4、规范开展多重耐药菌感染监测。医务部门牵头，护理部、药学部门、医院感染管理部门、病原微生

物实验室及临床科室加强协作，职责明确，认真履职

5、定期进行医院感染监测数据统计、分析及反馈，体现持续质量改进

6、依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关要求，制定并执行医院感染暴发监测报告工作制度、

1 / 2word. 放射科医院感染管理质量考核自查表

科室： 科室感染质控小组成员 ： 检查日期： 年 月 日

检查项目 检 查 内 容 完成情况 未完成原因 整 改 措 施 落 实 情 况

是 否

一、科室院感监控小组监控情况 1、医院感染相关制度落实及持续改进情况。

2、有控制院内感染监控小组、成员分工明确。

3、监控小组年初有活动计划、定期召开小组会议、会议有记录。

4、院感监控小组定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识，

传染病防治知识，有学习计划，学习有记录，有考核试卷，花名册，考核评价。

5、提问院感相关基础知识，能熟练掌握，发生职业暴露后能及时上报。

二、控制院内感染各专科工作 11、各操作室均保持清洁、整齐，每日用紫外线灯消毒空气30分钟－1小时并有登记。

23、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，有使用日期，监测合格的标识卡。

32、放射科使用的吸引器、氧气湿化瓶定期消毒并贴标识，干燥保存处于备用状态。

4、所有用品用后均应及时清洗、消毒。

5、提问2名医护人员手卫生相关知识，已正确掌握

6、跟踪观察医护人员操作，手卫生依从性逐步提高

7、科室防护用品配备齐全，并取用方便

8、医疗废物正确分类收集、转运，记录完整，生活垃圾与医疗垃圾分开，、并有标识；一次性物品用后毁形收集，有交接登记，鋭器入利器盒并有开启时间 2 / 2word.

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放射科医院感染管理质量控制考核标准

序号 项目 考核内容及标准 分值 考核细则 扣分 得分

1 科室

管理

10分 1、科室建立了医院感染管理小组并履行职责。 2分 不合要求扣1分

2、有医院感染管理制度并落实。 2分 一处不合要求扣1分

3、科室按要求（每季度1次）进行医院感染知识学习并有记录。按时参加医院感染知识培训，考核合格。 6分 一处不合要求扣3分

2 消毒隔离与无菌操作

50分 1、布局合理，严格区分污染区、清洁区。 4分 一处不合要求扣2分

2、工作人员进入操作间前换好工作服。 6分 一处不合要求扣2分

3、保持室内卫生，定时开窗通风。操作间卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐。 6分 一处不合要求扣2分

4、为患者诊查所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。无菌物品必须一人一用一灭菌。 8分 一处不合要求扣2分

5、桌子、椅子、床、地面坚持湿式清洁，污染后立即清洁、消毒。 8分 一处不合要求扣2分

6、机器表面无明显污染时，保持清洁。当受到明显污染时，先清洁，再用75%乙醇擦拭消毒。 8分 一处不合要求扣2分

7、保洁用品分室管理，每日清洁与消毒，干燥保存。 6分 一处不合要求扣2分

8、如病人需要注射等处置，按照《处置室消毒隔离管理制度》执行。 4分 一处不合要求扣2分

3 医疗

废物

管理

20分 1、医疗废物按要求分类、收集。不能混放，医疗废物桶要上盖。 6分 一处不合要求扣2分

2、包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范 。 6分 一处不合要求扣2分