XXX 胃十二指肠疾病教案
本教案旨在教授外科学中的胃十二指肠疾病，包括解剖与生理、胃十二指肠溃疡的外科治疗、胃十二指肠溃疡的并发症诊断及治疗、胃十二指肠溃疡手术原则方式及术后并发症、胃癌的诊断及治疗方法及鉴别诊断。课程时间为80分钟，授课对象为临床医学本科生。
在第一节中，将介绍胃十二指肠的解剖与生理，包括血管、淋巴和神经，以及胃的生理运动和分泌。十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“C”型，长约25cm，分为上部（球部）、降部、水平部和升部。此外，还会介绍分泌碱性肠液和G细胞分泌胃泌素的过程。
在第二节中，将介绍胃十二指肠溃疡的外科治疗，包括病因和临床特点。溃疡的病因可能是胃酸过高、胃黏膜屏障受损、HP感染等因素。临床特点包括见于任何年龄，尤为30岁左右男性，饥饿痛、夜间痛、进食缓解等。外科适应症包括发生严重并发症和严格内科治疗无效的顽固性溃疡。手术方式包括胃大部切除术、毕Ⅰ式、毕Ⅱ式和迷走神经切断术高选择性。
最后，在教学过程中将采用大班多媒体授课，讲解配合启发性提问，并举出临床病例加以说明。参考文献为《外科学（第七版）》XXX主编，XXX出版。思考题包括为何十二指肠球部溃疡的外科治疗是做胃大部切除术、胃大部分切除术后近期最常见的并发症有哪些、胃十二指肠切除术后常见并发症及处理原则有哪些。
第三节 胃癌
一、概况
胃癌是消化道肿瘤中最常见的一种，全身肿瘤中排名第三。多见于40-60岁，男性患者比女性患者多三倍。
二、病因
胃癌的病因包括内在因素和外在因素。内在因素包括遗传、血型、体质和种族等；外在因素包括理化生物因素（如熏制食物和幽门螺杆菌感染）；慢性胃病也是胃癌的一个重要因素，如息肉、溃疡和慢性萎缩性胃炎等。
三、病理 胃癌分为早期和进展期两种类型。早期胃癌局限于黏膜或黏膜下，不论淋巴结是否转移；进展期胃癌则根据Borrman分型可分为结节、局限溃疡、浸润溃疡和弥漫浸润。
四、组织学分类
胃癌的组织学分类包括腺癌（状、管状、黏液和印戒细胞）、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌和未分化类癌。
第1页 第一章 食管、胃、十二指肠疾病
第一节 胃食管返流病
大纲要求
一、发病机制
二、临床表现
三、辅助检查
四、诊断
五、治疗与预防
一、发病机制
抗返流防御机制减弱+返流物对食管黏膜攻击作用。
1.食管抗返流防御机制减弱
（1）抗返流屏障
（2）食管清酸作用
生理情况 病理情况
抗返流屏障 最主要的是食管下括约肌（LES）的功能状态。正常LES静息压（LESP）为l0～30mmHg （1）LESP下降，见于
A.食物：高脂肪、巧克力；
B.药物：钙通道拮抗剂、地西泮类；
C.贲门失弛缓术后；
D.激素：缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽
（2）LESP相对下降，见于
A.腹内压增高：妊娠、腹水、呕吐、负重劳动
B.胃内压增高：胃扩张、胃排空延迟
（3）LESP正常者，一过性下食管括约肌松弛（TLESR）——与吞咽无关的下食管括约肌自发性松弛
续表
食管清酸作用 ①食管蠕动起容量清除作用；
②唾液发挥缓慢中和作用 食管裂孔疝（腹段食管和部分胃经膈食管裂孔进入胸腔）形成,降低食管对酸清除能力，并使LES下降
续表
第2页 食管黏膜屏障 食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HC03-、复层鳞状上皮、黏膜下丰富的血供 长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍削弱
2.返流物对食管黏膜的攻击作用
A：最主要：胃酸和胃蛋白酶
B：胆汁中的非结合胆盐和胰酶
二、临床表现
食管症状 症状 A.典型：反酸、烧心
B.非典型：胸痛、吞咽困难、上腹痛
并发症 A.食管狭窄
B.上消化道出血
C.食管腺癌
D.Barrett食管
【细节考点TANG】Barrett食管：
在反流物的损伤和刺激下，食管远端的鳞状上皮出现柱状上皮化生——癌前病变。
第 1 页 胃及十二指肠溃疡知识
……
胃及十二指肠溃疡
胃及十二指肠溃疡是最常见的毛病。科学家怀疑胃酸是引起胃溃疡的元凶，而某些细菌及情绪焦虑则可能是共犯。胃溃疡其实是一种慢性病，发病具有季节性、长期性、周期性和节律性。在秋冬或冬春之交天冷时易犯病，好转后病情易反复。溃疡疼痛具有节律性，胃溃疡表现为进食一疼痛一缓解，而十二指肠溃疡则表现为疼痛一进食一缓解，且部分有夜间痛。本病防治不当可出现大出血、胃穿孔、梗阻等并发症状。节律性上腹痛是自我诊断溃疡病的线索，确诊需要作x线胃肠钡餐检查或纤维胃镜检查。
以前，医生可能会要求病人节制饮食，尤其应避免辛辣刺激的食物，只吃清淡的食物。现在已有针对溃疡的膳食疗法。然而，有些专家认为，尚无证据证明食疗法的疗效。最好是听其自然及运用常识判断。若某种食物使溃疡发作，则立即停止使用。下面是一些针对溃疡的家庭防治要诀，能帮助你尽快缓解症状。
饮食与营养疗法
饮食调节与治疗胃溃疡的第一要诀。
勿暴饮暴食
注意饮食调理养护。有规律地定时定量进食，以维持正常消化活 第 2 页 动的节律。细嚼慢咽，避免急食，增加唾液分泌，稀释和中和胃酸，提高粘膜屏障作用。
少量多餐
一天三餐以上，比如六小餐，只要你觉得舒服就行。睡前忌进食，饮食不宜过多过饱，以免胃窦部扩张过度而增加胃酸的分泌。
注意营养均衡
食物要选富有营养、易消化的细软食物为主，多吃含植物蛋白、维生素多的 食物。过度食用某种食物或饮料，可能使溃疡更严重。你可以吃煮熟的粟子、白 米粥、羊奶、酸酪乳、白乳酪、开菲乳。如果症状严重，吃一些软性食物，例如 米汤、酪梨、香焦、马铃薯、南瓜类。将所有蔬菜搅碎，再烹调。偶尔，吃一些蒸熟的蔬菜，例如红萝卜及绿花椰菜。
增加纤维察的摄取
见前一节胃炎的食疗。
尝试婴儿食品
若溃疡出血，可吃婴儿食物，并添加较温和的纤维，例如guar树胶及洋车前子。这些食物均易消化、有营养．且无化学成分。
功能性胃十二指肠病北京大学第三医院消化内科 宋志强 北京协和医院消化内科 张静 柯美云
在本章节中,罗马Ⅲ委员会将功能性胃十二指肠病分为功能性消化不良(FD)、嗳气症、功能性恶心与呕吐症、反刍综合征。本期就FD相关内容作一介绍,为便于读者理解,北京协和医院张静提供1例FD患者的诊治过程,柯美云教授对该病例进行了点评。
功能性消化不良
FD是指存在一种或多种起源于胃十二指肠区域的消化不良症状,并且缺乏可以解释这些症状的器质性、系统性或代谢性疾病,其症状主要包括上腹痛、餐后饱胀、早饱和上腹烧灼感。根据病理生理研究及因素分析的结果,罗马Ⅲ委员会将FD分为2个症状亚组,即餐后不适综合征(PDS)和上腹痛综合征(EPS)。
病理生理及心理特征
FD主要病理生理机制是胃的运动和感觉功能异常,前者包括餐后近端胃舒张功能异常、胃窦动力低下、胃排空延缓及消化间期移行性复合运动频率降低等,后者是指胃对机械扩张和化学刺激的敏感性增高。
此外,胃酸分泌、幽门螺杆菌(Hp)感染、饮食与环境、十二指肠炎、胃顺应性、胃肌电活动、十二指肠(小肠)敏感性、自主神经功能失调及激素变化等也可能在患者的发病中起一定作用。还有证据显示,不少FD患者的心理因素与其就医行为和病理生理机制相关。
诊断标准
在诊断前,相关症状至少已出现6个月,近3个月内符合下列至少1项:① 餐后饱胀;② 早饱;③ 上腹痛;④ 上腹烧灼感,且没有可以解释上述症状的结构性疾病证据。
PDS诊断标准
在诊断前,相关症状至少出现6个月,近3个月符合下列至少1项:① 餐后饱胀,每周发作数次;② 早饱,每周发作数次。
支持诊断的条件:① 有上腹胀或餐后恶心、过度嗳气;② 同时存在EPS。
EPS诊断标准
在诊断前,相关症状至少出现6个月,近3个月符合以下各项:① 至少中等程度的上腹痛或烧灼感,每周至少1次;② 疼痛为间断性;③ 疼痛不放射或不在上腹部其他区域或胸部出现;④ 排便或排气后不缓解;⑤ 不符合胆囊或奥狄(Oddi)括约肌功能障碍的诊断标准。
