医疗安全(不良)事件总结分析(新版)

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告

XXXXXX人民医院 质控科

随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。

一、 2016年度不良事件数据汇总

1. 1-12月上报例数：图1

2. 医疗安全不良事件科室分布：图2

3. 不良事件分类：

4. 2016年与2015年不良事件对比，见图4

图4 2016年与2015年各类不良事件对比 4. 各类不良事件1-12月趋势 ，见图5

5. 不良事件发生场所，见图6 图5—2016年1-12月趋势图 二、2016年各类不良事件汇总分析

（一）医疗安全不良事件

1．医疗不良事件分类：

2. 医疗不良事件分级： 图7—-医疗不良事件分类柏拉图 3. 医疗安全不良事件小结：

医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。

医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。

（二）护理安全不良事件

第一季度医疗安全（不良）事件

分析报告

据我科统计，第一季度共上报医疗安全(不良)事件28例，Ⅲ级事件（未造成后果事件）5例，占所有医疗安全（不良)事件的17%；Ⅳ级事件（隐患事件）23例，占所有医疗安全（不良）事件的83%。其中内科系统报告8例，外科系统上报共13例，医技科室共上报7例，类别均为一般事件。针对本季度上报的28例医疗安全（不良）事件，具体分析如下：

根据各科室上报的医疗安全（不良）事件，经过统计后，信息传递错误事件5起，知情同意事件3起，诊疗记录事件3起，营养与饮食事件2起，输血事件（备血不足）1例，非预期事件5起，其他事件9例。

根据分析，问题发生的原因如下：

1、其中大部分医疗不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不够认真负责。未能急病人所急，想病人所想。

2、服务态度不够好，医患沟通不够，在向患者及其家属解释问题时不够耐心，医护人员没有树立良好的为患者服务的思想，一旦处理不好很有可能会导致医患纠纷的发生，更给医院带来及其坏的影响。

3、医护人员业务水平有待进一步提高，特别是加强危急重症的学习。

根据各科室上报的医疗安全（不良）事件报告表，医务科到科室了解情况，现场指导纠正，提出改进意见，令科室及相关科室进行整改。

具体改进措施如下：

1、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，医护人员应密切观察病情变化，对老、幼、昏迷及术后患者按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，对精神异常和有自杀倾向患者应密切观察动态，防止因医护人员疏忽大意而发生意外。

2、加强业务学习，提高医务人员的业务水平通过学习使医护人员更加明确医患双方的责、权、利，培养医护人员知法、懂法、守法，使各科室整体水平有一个质的飞跃，科室形成良好的学习氛围，以严谨的工作作风及优良的服务有效的维护患者的生命健康和安全。

3、医生应该树立良好的为患者服务思想，加强医患沟通，诚实守信，要有良好的职业道德。“全心全意为患者服务”不是一句空话，要凭良心做事。

医疗安全(不良)事件总结分析(新版)

2020年医院医疗安全不良事件分析

为了发现医疗过程中存在的安全隐患，保障患者安全，促进医学发展和保护医务人员的利益，医院按照XXX评审标准细则（2016年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》。该制度鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并将其作为绩效考核加分项目，提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性。现将2020年医院医疗安全不良事件进行分析，以消除安全隐患，防范医疗事故，不断提高医疗质量。

一、不良事件基本统计

2020年全年医疗安全不良事件上报共计62例。其中，1月和9月医疗安全不良事件最多，均为11例，占全年34%。3月和11月医疗安全不良事件最少，占全年6.2%。各科室上报情况进行汇总分析，妇科全年上报例数最多，共14例，占全年总数的22.5%。其次是产科11例，占比18%；儿科9例，占比14.5%；新生儿科5例，占比8%；检验科7例，占比11.2%；麻醉科3例，占比4.8%；乳腺科5例，占比8.2%；中医科2例，占比3.2%；超声科6例，占比9.6%。

二、不良事件存在问题

1、核心制度落实情况

各科室都未能严格执行十八项核心制度。例如，妇科和产科的知情告知事件是典型的违反知情告知制度。产科的其他事件是未落实好病历书写及医疗文件管理制度造成的。

2、服务态度情况

例如，超声科、儿科和乳腺科的患者不满意事件，均能发现部分医务工作者服务态度差，医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到急病人所急、想病人所想。

3、医护人员责任心不强

例如，检验科检查报告出现延迟，检验结果存在混淆，XXX戴情况。工作人员责任心不强，工作不认真负责，导致了一些原可避免的不良事件。

【实用】医疗制度及流程

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医疗安全（不良）事件报告制度及措施

为增强医务人员医疗不良事件报告意识，正确处理医疗过程中的安全隐患，防范重大医疗过失行为和医疗纠纷的发生，不断提高医疗服务质量，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》制定本制度。

一、医疗安全（不良）事件的定义

不良事件定义；是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、

增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

二、医疗安全（不良）事件类别

根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，划分为7类：

1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 【实用】医疗制度及流程

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4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

5、手术相关问题：如手术患者、部位和手术方式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一病人的再次手术、麻醉相关事件等。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。

三、接收报告部门

医疗过程中出现患者损害或可能导致患者损伤的因素，知情医务人员应当及时、主动报告医务科。医务处24小时内分类通知相关职能部门。医务处负责全院医疗安全（不良）事件的动态监测、信息收集和分流处理，对报告的医疗安全（不良）信息进行评估，判定事件类型、分析形成原因和影响后果，警示相关部门提出整改意见。

四、报告形式