产后出血的诊断及处理
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产后出血的诊断及处理
一、定义
胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。
二、病因及诊断要点
（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血
1.临床表现
1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；
2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。
2.影响子宫收缩的因素
1）双胎、羊水过多、巨大儿；
2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；
3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；
4）全身急慢性疾病；
5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；
6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；
7）膀胱过度充盈；
（二）胎盘因素
1 .胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；
2 .胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；
3 .胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；
4 .胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；
5 .胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；
6 .胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血；
（三）软产道损伤
胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。
1 .产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；
2 .宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；
3 .保护会阴不当或助产手术操作不当；
4 .会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；
5 .子宫破裂未及时发现而逐渐休克； （四）凝血功能障碍
产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。
（五）剖宫产的出血问题
1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；
2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；
3.胎儿娩出后立即剥离胎盘；
4 .胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；
5 .若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；
6 .子宫切口损伤；
切口位置过低或过高，切口弧度欠大；
胎头深嵌入盆腔或高浮；
手法不正确，暴力娩出胎头；
胎位不正；
胎儿巨大；
引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上1/3,累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。
三、产后出血量测量方法
（一）常用的产后出血量测量方法：
1 .目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。
2 .面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5X5cm2计血量2ml；10X10cm2计血量5ml；15X15cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。
3 .容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。
4 .称重法：
出血量（ml）=（物品用后重量一物品用前重量）+1.05
5 .容积法+称重法
出血量（ml）=容积法测量出血量+[（物品用后重量一物品用前重量）+1.05]
（二）测量出血量的注意事项：
1 .产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期；
2 .产后出血标准定为三500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理；
3 .注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；
4 .在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大；
5 .产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。
四、预防措施
1 .严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊；
2 .严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血； 3.正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素20U,5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇400口g嚼碎口服；
4.胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血；
5.掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带；
6.胎儿娩出后10~15分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理；
7.阴道助产常规检查软产道有无裂伤；
8 .胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；
9 .产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩；
10 .准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量；
11 .特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理；
五、处理
（一）子宫收缩乏力原则是促进子宫收缩
1 .宫缩剂：缩宫素10〜20u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg肌注。米索前列醇400Hg嚼粹口服；
2 .不能自解小便者，消毒导尿；
3 .按摩子宫：A.经腹按摩子宫法；B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；
4 .胎盘剥离面出血，可“8”字缝合；
5 .B-lynch缝合；
6 .子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞；
7 .宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French
Foley导尿管，起到填塞止血的作用；
8 .出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）；
B-lynch缝合
（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘
1 .明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。
2 .经脐静脉推注生理盐水10~20ml+缩宫素20U。
3 .行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。
4 .若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。
5 .若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。
（三）软产道裂伤缝合止血。
（四）凝血功能障碍原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。
六、产科出血性休克的监测 （一）一般临床表现
1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；
2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；
（二）监测指标：
1.休克指数（shockindex）估计出血量：
公式：休克指数=心率+收缩压
正常值为0.5
表：休克指数与失血量关系
休克指数估计失血量失血占总比例
1.0100020~30
1.5150030~40
2.0200040~50
【例】心率120次/分，收缩压80mmHg,休克指数=120+80=1.5,出血量估计约为1500ml
2 .血压：收缩压＜90mmHg,或在原基础上下降20〜30mmHg是休克的重要指标。脉压差＜20mmHg
一般情况下，收缩压＜80mmHg，估计出血已＞1000ml。
3 .平均动脉压测定：MAP=舒张压一1/3（脉压差）。
正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg为异常。
4 .脉搏或心率：＞100次/分；
5 .尿量：少尿：＜25~30ml/h,＜400ml/24h；
6 .中心静脉压
七、产科失血性休克的急救、治疗
（一）综合措施
1 .立即止血；
2 .关心、安慰、精神支持；
3 .体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）；
4 .呼吸支持：给氧,保证血液有足够携氧能力；
5 .建立2~3条静脉通道,安置尿管；
（二）补充血容量,疏通微循环,补充细胞外液
1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；
2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）：
A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；
B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环； C.输血：补充失血量的1/3〜2/3。
输全血量：液体量=1:3
全血（新鲜最好）：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力；
血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；
浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCTW25~30%）；
血小板：多用于凝血障碍；
3.输血速度：
收缩压mmHg1h内输入血量ml
＜90500
＜801000
＜601500
注意：每输全血3000ml,补充1克钙
（三）纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理；
（四）应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（＜25ml/h）,速尿（40mg,静滴），
甘露醇（250ml,半小时内，静滴）；
（五）应用心、血管活性药；
严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.2〜0.4mg（P＞120次/分）；
短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量；
多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管用法：5~20mg%静滴
间羟胺
麻黄碱：在估计扩容满意后使用，可以升高血压，用量半支，在血压恢复后立即停药
（六）纳络酮的应用
阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压
用法：10口g〜4mg/kg静脉滴注
效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好
（七）抗感染
（八）出血性休克纠正的指标
1 .收缩压＞90mmHg；
2 .中心静脉压回升到正常；
3 .脉压差＞30mmHg；
4 .脉搏＜100bpm；
5 .尿量＞30ml/h；
6 .血气分析正常；
7 .一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。
八、.转诊
（一）转诊指征
1.对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩；
2.对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转；
