科室质量与安全管理小组职责

医院科室质量与安全管理小组职责

一、临床科室

科主任是科室质量与安全管理小组第一责任人，全面负责科室质量与安全管理工作，科室质量与安全管理小组成员协助科主任对科室医疗质量与安全的管理工作。

（一）根据核心制度和医院要求制定和完善本科室的医疗质量与安全措施、管理制度。

（二）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规。

（三）认真学习全院医疗质量与安全的规定并组织实施，监督核心制度落实，做好医疗活动环节的规范化操作及各种诊疗方案的实施。

（四）做好本科室医疗质量与安全的日常自查自纠工作，包括核心制度落实情况、各种医疗文书（如病历、处方、申请单、知情同意书）等的书写情况，并做好质量检查记录。

（五）负责本科室医务人员的三基三严训练及医疗法律法规、规章制度、医疗质量安全知识的培训学习，强化医疗质量与安全意识。

（六）每月至少召开一次科室质量与安全管理小组活动会议，讨论总结本科室的医疗运行情况，对病历质量、医疗质量、抗菌药物应用、临床路径及单病种质量、医疗差错、投诉纠纷等进行分析和讨论，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

二、医技科室

科主任是科室质量与安全管理小组第一责任人，全面负责科室

质量与安全管理工作，科室质量与安全管理小组成员协助科主任对科室医疗质量与安全的管理工作。

（一）根据核心制度和医院要求制定和完善本科室的医疗质量与安全措施、管理制度。

（二）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室诊疗操作常规。

（三）认真学习全院医疗质量与安全的规定并组织实施，督促医疗活动环节的规范化操作及各种诊疗方案的实施。

（四）做好本科室医疗质量与安全的日常自查自纠工作，包括核心制度落实情况、各种操作的规范性，各种仪器的标准校正、维护是否及时、性能是否正常等；督促和落实医疗文书的规范书写，做好质量检查记录。

科室质量与安全管理小组职责

1、科室必须成立本科室医疗质量与安全管理工作小组，科主任是科室质量与安全管理小组第一责任人，并由质控医生负责日常具体工作，贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。

2、根据医院工作总体要求和目标，制定本科室质量管理年度计划和目标，并组织实施。

3、落实全面质量管理与改进制度，运用相关质量管理技能，重点抓好质量与安全管理核心制定、岗位职责，操作规范与质量安全指标等，以保障患者安全。

4、围绕本科室病种特点和质量管理上存在的问题，定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行和围手术期质量与安全管理的因素，并进行管理与评价，制订质量持续改进的意见，不断优化医疗服务流程。

5、根据医院质量管理的要求和安排，对科室质量与安全进行定期检查，督促本科室人员认真执行诊疗、技术操作规范及各项医疗核心制定，及时发现医疗隐患，并定期召开会议，提出改进措施，做到有计划、有记录、有成效。

6、根据卫生行政部门及医院质量检查安排，配合派人参与检查及做好各项检查的接待及准备工作。

7、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育，提高全科人员的质量安全意识，掌握并严格遵守本专业的临床技术操作规范和临床诊疗指南，并定期对规范、指南的执行情况进行督导检查。

8、科室小组成员要接受质量管理培训，并运用质量管理方法与工具（如头脑风暴法、根因分析、PDCA循环）对存在问题及时进行分析，制定整改措施，并定期对整改效果进行评价。

9、按照规定及时报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报，对科内发生的医疗安全（不良）事件进行原因分析、提出改进意见。

10、对科内医疗缺陷、差错事故进行讨论、定性并提出处理意见。

11、对本科室质量与安全指标进行资料收集与分析，能够运用质量管理工具进行持续质量改进，并且有案例分析说明。 12、负责检查科室运行病历及归档病历质量，对职能部门的医疗质量检查反馈信息及时作出改进措施。

科室质量与安全管理小组工作职责

1、 在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗护理质量进行实时监控。

2、 根据医院质量与安全管要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关并督促落实。

3、 每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

4、 根据医院«鄂尔多斯市人民医院综合质量目标管理考核方案»下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

5、 认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、 贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、 每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

病历质量管理小组职责

1、 制定年度病历质量控制计划、实施方案及病历质量控制指标。

2、 填写病历质量管理与持续改进记录本。

3、 根据医院的病历质量控制重点内容制订各科室每月病历质量控制重点内容。

4、 每月底对科室病历质量控制情况进行认真总结，填写每月病历质量控制总结，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，并交医务科审查。

科室医疗质量与安全管理小组

一病区小组成员：

组 长：程曙辉

副组长：寿利军

成 员：秦天成 宋兰芳

二病区小组成员：

组 长：王甫亚

副组长：周 洪

成 员：朱宜国 孙 利

三病区小组成员：

组 长：张春旭

副组长：李 卓

成 员：杨学知 唐爱芳

四病区小组成员：

组 长：丁海波

副组长：刘大林

成 员：伍世余 尚乃霞

五病区小组成员：

组 长：赵金良

副组长：张开友

成 员：王歧朋 王 林

六病区小组成员：

组 长：赵骄宜

副组长：姜普生

成 员：黄建玲 顾春芹

七病区小组成员：

组 长：陈加华

副组长：仲几春

成 员：杨桂红

八病区小组成员：

组 长：顾汉培

副组长：丁训左

成 员：赵冬梅

手术室小组成员：

组 长：佘树松

副组长：周 波

成 员：王 凯 乙凤媛

ICU小组成员：

组 长：孙益建

副组长：舒茂红

成 员：魏凌云

急诊科小组成员：

组 长：冯步山 副组长：张道松

成 员：张 平

检验科小组成员：

组 长：侯 波

副组长：张连垂

成 员：杨 峰

药剂科小组成员：

组 长：秦天成

副组长：秦 凯

成 员：张 旭 胡婷婷

医学影相科小组成员：

组 长：张祖彦

副组长：葛志平

成 员：胡明娴 张 丽

科室医疗质量与安全管理小组职责

1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷进行分析和讨论，发现缺陷。针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方 面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。