胰十二指肠切除术后出血的防治策略
本文原载于《国际外科学杂志》2015年第6期
胰十二指肠切除术(Pancreaticoduodnectomy，PD)是治疗胰腺、十二指肠区域以及胆管下段恶性肿瘤的常用术式。
由于PD术涉及多个消化道器官的切除和重建，所以仍是腹部外科最为复杂的外科操作。
近年来随着外科技术水平的持续提高和围手术期管理经验的不断积累，PD术的围手术期病死率已降至5％以下。
但是，PD术的术后并发症发病率仍达30％～50％。
胰瘘、出血、胃排空障碍、腹腔感染是PD 术后最常见的4种并发症，而且往往一种以上并发症共存。
其中，PD 术后出血是最为凶险的并发症，严重影响患者术后恢复，甚至危及患者生命。
所以，如何更合理的认识和诊治PD术后出血，是一个备受关注的临床焦点问题。
1胰十二指肠切除术后出血的时间
明确PD术后发生出血的时间，对诊断和治疗具有重要的参考价值。
根据PD术后出血时间的早晚，可分为早期出血和晚期出血(迟发性出血)。
既往对早、晚期出血的时间界定存在较多分歧，有文献主张术后5—7 d为早、晚期出血的分界点，另有报道甚至支持术后30 d为分界点。
2007年，国际胰腺外科研究协作组(International Study Group for Pancreatic Surgery，ISGPS)综合PD术后出血的床特征，建议将术后24 h作为早、晚期出血的分界点。
由于上述ISGPS推荐的PD术后早、晚期出血参考时间，综合分析了出血原因等临床特征，已成为目前较为常用的出血时间界定参考标准。
2胰十二指肠切除术后出血的常见部位和分级
PD术后出血可分为消化道出血和腹腔内出血。
常见出血部位包括胃十二指肠动脉、门静脉属支、肝动脉分支、肠系膜上静脉属支和肠系膜上动脉分支、胰腺断面和吻合口周围。
既往对PD术后出血严重程度的分级评估存在较多分歧，关于出血的评估和针对性治疗措施的选择也不尽相同。
为统一PD术后出血严重程度的评估标准，ISGPS 根据出血量和处理方法的不同，推荐PD术后出血分为A、B、C 3级，其中A级为早期的轻度出血，患者一般情况无异常；B级为迟发性轻度出血或早期重度出血，患者一般情况尚稳定；C级为晚期重度出血，患者一般情况差，存在因出血所致休克甚至死亡的风险。
对于早期轻度中小量的出血，血红蛋白降低不超过3 g／dL，生命体征无显著异常，一般无需立即实施介人或手术等有创性治疗，必要时仅需液体输注或输注浓缩红细胞不超过3个单位；重度出血是指术后失血过多，血红蛋白降低超过3 g／dL，出现心率增快(>120次／rain)、血压降低(收缩压<80>，l mmHg=0．133 kPa)和少尿等l临床变化，需输注3个单位以上的浓缩红细胞和／或介入、再次手术止血。
3胰十二指肠切除术后出血的原因及对策
早期消化道出血常见原因为胰肠吻合口出血或胃肠吻合口出血，而晚期消化道出血的原因多为术后应激性溃疡或吻合口溃疡出血∞。
早期腹腔出血常因术中操作不规范、止血不彻底、电凝结痂或结扎线脱落等原因所致，而晚期腹腔出血多由腹腔脓肿、胰瘘腐蚀周围血管或假性动脉瘤破裂而引起。
由于PD 术后早、晚期出血的原因有所不同，其对应治疗措施也存在不同。
PD术后早期出血可表现为胃管或腹腔引流管内少量出血、呕血、黑便，部分患者有上腹或腰背部疼痛不适等临床症状。
虽然此时患者生命体征稳定，但也必须密切观察患者一般情况，引流液颜色和引流量，定期监测红细胞、血红蛋白等血液学指标。
对于疑似出血的患者，应针对具体情况选择采用腹部超声、 CT、数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiogra． phy，DSA)或内窥镜等检查手段尽快明确出血部位。
若出血量不大，可先行密切观察并保守治疗，必要时可试行经导管动脉栓塞止血，成功率较高，介入
治疗无效者必须及时行手术止血，找到出血部位并妥善结扎，缝扎或电凝，清除积聚血块‘4。
对于晚期出血，多数伴有腹腔感染、脓肿或胰瘘，其中50％的出血原因为术后胰瘘所致。
胰瘘后胰液引流不畅，在腹腔局部积聚引起腹腔感染并腐蚀周围血管，从而引起出血。
由于胰瘘并发出血多为迟发性出血，处理时远较早期出血复杂、难度大。
PD术后胰瘘并发出血的治疗方法主要包括经导管动脉栓塞止血(介入)治疗和手术治疗。
选择介入还是再次手术治疗PD术后胰瘘并发出血，目前仍然存在一定的争议。
有学者主张，胰瘘并发出血多为动脉分支出血，出血速度快，严重威胁患者生命，所以尽快止血是成功救治此类患者的首要任务。
介入治疗操作相对简单，短时间内即可完成出血部位的确认并止血，从而控制出血这一致死性并发症，并为后续胰瘘和感染的治疗提供更安全的条件和更充足的时间。
但是也有学者认为，介入治疗对胰腺断端和周围手术创面的出血无效，而且也不能解决胰瘘和感染这一根本问题，所以应首选再次手术同时处理出血和胰瘘。
综合上述治疗方法的不同特点，对于患者生命体征平稳、评估出血量中等以下(<400>的消化道出血，可以先采用介入方法明确是否为动脉性出血并止血，如果血管造影排除动脉出血，出血迅速导致患者生命体征不稳定，则应及时迅速手术止血。
对于腹腔内出血，出血量较大，患者心率、血压等生命体征不稳定，应果断首选急诊手术，以免贻误最佳救治时机。
4胰十二指肠切除术后胰瘘、出血的防治措施
如前所述，由于胰瘘是导致PD术后出血的较常见原因之一，所以如何降低PD术后胰瘘和出血发病率也一直是备受关注的焦点问题。
胰肠吻合和胰胃吻合是胰腺与胃肠道吻合重建的两种方式，其中胰肠吻合是最为常用的吻合方式。
迄今所报道的胰肠吻合方法主要包括胰腺空肠端端套入式吻合、胰腺空肠端侧胰管黏膜一空肠黏膜吻合、胰腺空肠端侧吻合3 种类型，其具体吻合方式不少于50种，而且更多的改良吻合方式仍在不断涌现。
究竟哪一种吻合方式更有助于降低术后
胰瘘的发生，目前尚缺乏充分的循证医学证据。
目前较为一致的观点为胰肠吻合应遵循“个体化”的原则：对于胰腺质地柔软或胰管纤细的患者，采用胰肠套入式端端吻合可减少术后胰瘘的发病率；对于胰腺纤维性硬化或胰管扩张的患者，采用胰腺空肠端侧胰管黏膜一空肠黏膜吻合更为合理；而胰腺空肠端侧吻合具有操作相对简便、效果可靠的特点，适用于胰腺质地柔软、宽大的患者。
在参考上述“个体化”原则的同时，术者的吻合操作熟练程度和经验对胰肠吻合的质量和安全性也是至关重要的。
5放置引流管对胰十二指肠切除术后胰瘘出血的
影响PD术放置胰管外引流的必要性也曾是一个具有争议的问题。
近期一项纳入416例接受PD手术患者的Meta分析显示，207例接受PD术并放置胰管外引流的患者，其术后胰瘘发病率、住院均显著优于未放置胰管外引流的209例患者；我国学者开展的一项纳入219例患者的前瞻性随机对照研究也显示。
，放置胰管外引流可有效降低PD术后患者胰瘘及总体并发症的发病率，而且安全可行；对于胰管直径纤细、胰腺断面处理不满意或胰腺质地柔软时，建议常规放置胰管外引流，以有效降低术后胰瘘发病率。
此外，PD术完毕时，应常规于胰肠吻合口前后分别放置引流管，并确认引流充分。
术后可经胰肠吻合口前后引流管定期以0．9％氯化钠溶液冲洗，保证引流管通畅、观察引流液性状和引流量，同时稀释可能渗漏并积聚的胰液，减少血管被腐蚀出血的发生。
6小结
综上所述，PD术后出血的预防和治疗是备受关注的重点和难点问题，导致出血的原因除了手术操作之外，还受患者营养状态、肝功能、肿瘤位置、胰腺质地和胰管直径等诸多因素影响。
所以对出血的预防应贯穿于整个围手术期，包括术前评估、改善肝功能、凝血功能、营
养支持，术中精细、轻柔操作、针对术中具体情况选择熟悉、合理的吻合方式，术后保证引流通畅、及时发现可能出现的早期出血并予以及时处理。
切实有效地贯彻上述围手术期治疗措施，将有助于降低PD术后胰瘘、出血等并发症的发病率，进一步提高PD手术的安全性。
参考文献（略）
(收稿日期：2015-05-02)。
