医疗文书规范管理制度

医疗文书规范管理制度在医疗行业中，文书的编写和管理对于保障医疗质量和患者利益具有重要意义。

为了提高医疗文书的规范化管理水平，确保信息的准确性和完整性，各级医疗机构都应建立医疗文书规范管理制度。

一、医疗文书规范管理制度的重要性医疗文书是记录医疗过程和结果的重要依据，直接涉及临床医疗质量和医疗纠纷处理。

规范管理医疗文书对于提高临床医疗管理效率、加强与医保机构的对接、保障患者权益具有重要意义。

二、医疗文书规范管理制度的基本要素1. 编写规范：医疗文书的编写要符合相关法律法规和医疗行业标准，确保内容准确、无误，并遵循医疗机构的工作规程和规范。

2. 审核机制：医疗机构应建立医疗文书审核机制，确保医疗文书的准确性和完整性。

审核人员应具有相应的医学知识和丰富的临床经验，能够判断文书内容的合理性和适用性。

3. 归档管理：医疗机构应建立医疗文书归档管理制度，确保文书的长期保存和可追溯性。

归档材料应按时整理、分类，并设立安全的储存环境，保证文书的完整和安全性。

4. 保密措施：医疗机构应加强对医疗文书的保密管理，确保患者个人隐私的安全。

医疗文书仅限授权人员访问，严禁外泄和非法使用。

5. 追责机制：医疗机构应建立医疗文书追责机制，对于编写不合规范或存在疏漏的文书，及时进行纠正和追责，以确保医疗文书质量的连续改进。

三、医疗文书规范管理制度的实施步骤1. 制定制度：医疗机构应根据自身情况和要求，制定医疗文书规范管理制度，并明确责任部门和人员。

2. 培训与教育：医疗机构应对医务人员进行医疗文书规范管理的培训与教育，提高他们的专业水平和意识。

3. 审核与监督：医疗机构应定期对医疗文书进行审核与监督，确保文书的规范与准确。

4. 追责与奖惩：医疗机构应建立相应的追责与奖惩机制，对于文书规范管理中的不符合行为进行追责，同时对成绩突出者进行奖励。

四、医疗文书规范管理制度的成效与展望通过建立医疗文书规范管理制度，可以提高医疗文书的准确性和完整性，减少医疗纠纷的发生，为医疗机构提供重要的法律依据。

医疗文书书写和填写规范管理制度1. 前言为了提高医院医疗文书的书写质量和填写准确性，规范医务人员的行为，避开因文书不规范而引发的医疗事故和医疗纠纷，特订立本《医疗文书书写和填写规范管理制度》。

2. 适用范围本制度适用于医院全部医务人员，在医疗文书的书写和填写过程中必需遵守本制度的规定。

3. 基本原则•真实性原则：医疗文书必需真实、全面、准确地记录患者的病情、治疗方案、医疗过程和结果。

•规范性原则：医疗文书书写必需符合行业规范和政府法律法规的要求，遵守医疗文书的格式和要求。

•完整性原则：医疗文书必需完整地记录患者的相关信息，包含个人信息、病史、体征、试验室检查、诊断和治疗等内容。

•时效性原则：医疗文书必需及时、准确地填写和归档，确保医疗信息的及时传递和查询。

4. 医疗文书书写要求4.1 患者基本信息的书写要求—患者姓名：书写患者的真实姓名，不得使用缩写或替代人名。

—性别和年龄：明确标注患者的性别和年龄，并确保准确无误。

—就诊日期和时间：记录患者的就诊日期和时间，避开填写错误或遗漏。

4.2 病史信息的书写要求—主诉：记录患者的主诉情况，包含症状、起病时间、发展情况等。

—现病史：认真记录患者当前的疾病情况，包含症状、体征、连续时间等。

—既往史：包含患者的过去病史、手术史、药物过敏史等，确保准确、完整地记录。

—个人史：记录患者的个人生活习惯、工作环境、饮食情况等，对诊断和治疗有紧要影响的内容。

4.3 诊断和治疗记录的书写要求—诊断记录：准确记录医生对患者的诊断结果，包含疾病名称、疾病类型、分期等信息。

—治疗方案：明确记录医生对患者的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈治疗等，以及相应的剂量、频率等信息。

—治疗进程：记录患者的治疗过程，包含手术操作过程、用药过程、治疗效果评估等。

—医嘱和护理记录：医生的医嘱和护理人员的护理记录要做到准确、认真、规范，确保及时执行。

4.4 检查和检验结果的书写要求—检查内容：明确记录患者接受的各类检查项目，包含试验室检查、影像学检查、病理检查等。

医院文书管理制度医院文书管理制度11、加强对的管理，并完善登记制度。

2、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃病例。

3、除特别说明外，应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水书写。

4、应当使用中文和医学术语。

通用的外文〔目前主要指英语〕缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用的外文。

5、上级医务人员有审查、修改下级医务人员的书写的医疗文书的责任。

修改和补充时需按《病例书写基本规范》的要求修改。

6、因抢救急、危重病人未能准时书写文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记录，并加以注明。

7、除涉及对患者实施医疗的活动的医务人员及医疗质量掌握人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病例的，须经医务科同意。

阅后应当马上归还。

不得泄露患者的隐私。

8、门诊病例编号，住院病历按医院住院病历统一编号。

9、在患者住院期间，其全部医疗文书由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到患者的化验单〔检查报告〕、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保管和管理。

10、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定特地人员负责携带和保管。

11、由病案室按相关规定受理复印病例资料的申请。

12、病案室受理复印或者复制病例资料的申请时，应当要求申请人供应以下有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当供应有效身份证明；②申请为患者代理人的，应当供应患者及其代理人的.有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当供应患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属近亲属代理关系的法定证明材料；⑤申请人为保险机构的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

一、总则为加强医院医疗文书管理，提高医疗文书质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗文书管理办法》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有医务人员、行政管理人员和辅助工作人员。

三、医疗文书管理原则1. 实事求是：医疗文书必须真实、准确、完整地反映医疗活动过程和结果。

2. 规范统一：医疗文书格式、内容、书写要求必须符合国家和行业规范。

3. 安全保密：严格保护患者隐私，确保医疗文书安全。

4. 及时准确：医疗文书应在医疗活动结束后及时、准确、完整地填写。

四、医疗文书管理职责1. 医疗机构负责人负责医院医疗文书管理工作的组织实施和监督检查。

2. 医疗机构医务部门负责医疗文书管理工作的具体实施和监督。

3. 医疗机构各科室负责人负责本科室医疗文书管理的组织实施和监督检查。

4. 医疗机构医务人员负责医疗文书的填写、保管和报送。

五、医疗文书填写要求1. 医疗文书填写必须使用规范的字体、格式和术语。

2. 医疗文书内容应真实、准确、完整，不得涂改、伪造、篡改。

3. 医疗文书填写应规范、清晰、工整，不得乱涂乱画。

4. 医疗文书应按照规定时限填写，确保及时、准确。

六、医疗文书保管与报送1. 医疗文书应妥善保管，防止丢失、损坏、泄露。

2. 医疗文书保管期限按照国家和行业规定执行。

3. 医疗文书报送应按照规定程序和时间要求进行。

七、监督检查1. 医疗机构医务部门定期对医疗文书管理情况进行监督检查。

2. 对违反医疗文书管理规定的行为，依法予以处理。

八、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院医务部门负责解释。

3. 本制度如与国家和行业新规定相抵触，以新规定为准。

规范医疗文书管理制度第一章总则第一条为了规范医院的医疗文书管理，保障医疗信息的准确性、完整性和连续性，保护患者的合法权益，订立本规章制度。

第二条医疗文书是指在医疗活动中产生的、具有诊疗、护理、质量管理等功能的书面记录。

第三条医疗文书的管理范围包含电子文书和纸质文书，适用本规章制度。

第四条医院全部的医疗文书都应当在医务人员操作完毕后填写完整、准确，并依照规定进行存档和管理。

第二章医疗文书的分类和编号第五条医疗文书分为以下几类：病历、检查报告、检验报告、手术记录、护理记录、医嘱、死亡证明等。

第六条医疗文书的编号应当符合以下原则：1.同一类别的医疗文书应当使用统一的编号格式。

2.编号应当包含日期、序号、类别等必需信息。

3.编号应当连续、有序，不得间断。

第七条医疗文书的编号应当在填写文书内容之前进行，并在文书中清楚标注。

第三章医疗文书的填写要求第八条医疗文书的填写应当遵从以下原则：1.内容必需准确无误，清楚可辨。

2.不得涂改，如有修改需及时进行注释，并经相关人员签字确认。

3.手写文书应当字迹清楚、工整，不得使用涂改液，不得使用深色墨水。

4.电子文书应当使用医院指定的特定软件进行填写，确保格式规范、规定内容完整。

5.全部医务人员填写的文书必需写明姓名、职称、签名和填表日期。

第九条对于涉及患者个人信息的医疗文书，应当注意保护患者隐私，不得随便泄露。

第十条医疗文书中的数字、单位、缩写等应当使用统一的规范术语，避开产生歧义，并对特殊术语进行解释。

第四章医疗文书的存档和归档第十一条医院设立医疗文书存档室，由专人负责管理医疗文书的存档和归档工作。

第十二条医疗文书的存档和归档应当遵从以下规定：1.全部纸质医疗文书必需依照类别、时间次序进行归档，并做好标注和索引工作。

2.电子医疗文书必需保管在医院信息管理系统中，并进行定期备份，确保数据安全。

第十三条医疗文书的存档和归档应当依照相关法律法规和政策要求的时限进行，不得随便销毁或窜改。

医疗文书规范管理制度第一章总则第一条为提高医疗文书质量，规范医疗记录管理，保障医疗安全和医患双方的合法权益，订立本规范管理制度。

第二条医疗文书是医务人员记录诊疗过程和医疗结果、反映医疗活动质量的法律文件，必需规范、准确、完整，并符合相关法律和规定的要求。

第三条本制度适用于本医院的全部医务人员，在医疗过程中的文书记录和管理工作。

第二章文书记录原则第四条医疗文书的记录应当遵从真实、准确、完整及时的原则。

第五条医疗文书应当记录患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、身份证号码等。

第六条医疗文书应当依照时间次序记录医疗活动的发生、变动情况，不得随便窜改、删除和增补。

第七条医疗文书应当体现医务人员的专业素养和责任意识，确保文书记录的规范性和可读性。

第八条医疗文书的书写必需使用规范的医学术语和专业缩写，不得使用与医学术语相混淆的普通词汇。

第三章文书管理要求第九条医疗文书的管理应当建立健全文书管理制度，明确责任和流程，而且进行定期检查和评估。

第十条每个科室应当设立特地的文书管理科室，负责管理和监督本科室的文书记录工作。

第十一条文书管理科室应当订立认真的文书管理工作流程，包含文书的登记、存档、借阅、销毁等。

第十二条文书管理科室应当定期对医务人员进行文书管理培训，提高医务人员的文书管理意识和技能。

第十三条医疗文书的存档必需依照规定的周期和程序进行，确保文书的安全性和可检索性。

第十四条医务人员对于医疗文书的修改、增补和注销必需符合相关规定，并及时向文书管理科室报告。

第十五条医务人员在离职或调离岗位前，必需如实交接所负责的文书工作，并进行交接登记。

第十六条医务人员违反文书管理制度的，将受到相应的纪律处分并承当相应的法律责任。

第四章法律责任第十七条医务人员在文书记录中有意或者重点过失造成损害患者利益的，将承当相应的法律责任。

第十八条医务人员有串同、伪造或窜改医疗记录的行为，将受到行政和刑事惩罚，并承当相应的民事赔偿责任。

医疗文书规范管理制度医疗文书是医务工作的重要组成部分，准确、规范的医疗文书不仅是医疗事故鉴定和医学纠纷处理的依据，更是医疗质量管理和医疗安全保障的基础。

为了规范医疗文书管理，保障医疗质量和患者权益，建立医疗文书规范管理制度显得尤为重要。

一、医疗文书的种类和管理范围医疗文书包括病历、手术及麻醉记录、检查与检验报告、治疗处方、护理记录等多种形式。

医疗文书应当真实、完整、准确地记录医疗过程和治疗效果，明确患者的基本信息、病情及医疗处理等内容。

管理范围涵盖医院及其下属各个科室、医生、护士等医务人员，要求每一份医疗文书都应严格按照规定的格式和要求进行书写和管理。

二、医疗文书管理的要求和原则1.准确性：医务人员在记录和填写医疗文书时要求准确无误，不得虚构、篡改或隐瞒信息，尤其是与患者诊疗相关的内容必须尽可能详实。

2.完整性：医疗文书应当完整记录医疗过程的始末，包括病情描述、诊断依据、治疗方案、用药情况、护理措施等，确保医疗信息的完整性和连贯性。

3.规范性：医疗文书应当按照统一的格式和标准进行书写，不得私自添加、删除或修改内容；文书名称、时间、医疗机构名称、医师签名等信息必须齐全清晰。

4.保密性：医疗文书中包含患者的个人隐私信息，医务人员应切实做好信息保密工作，避免泄露患者隐私，维护患者合法权益。

5.存档管理：医疗文书应按照规定的时限和要求进行存档管理，确保文书档案的完整性和可查性，同时预防文书丢失或篡改的情况发生。

三、医疗文书管理制度的建立和执行1.建立医院医疗文书管理制度：医院应当建立并完善医疗文书管理制度，明确文书的种类、管理范围和要求，并配备专职或兼职人员负责文书管理工作。

2.加强医务人员培训：医院应定期组织医务人员进行医疗文书管理相关培训，提高医务人员对文书管理的重视和规范意识，确保文书管理工作的质量和效果。

3.建立文书审核机制：医院应当建立文书审核机制，对医疗文书进行定期审核和检查，发现问题及时纠正并追究责任，保障医疗文书的真实性和准确性。

医疗文书书写及管理制度医疗文书是医务人员在诊疗期间或术后对患者进行诊治的记录和报告的载体。

医疗文书的书写规范与管理制度直接关系到医疗质量、医疗安全和医患关系等方面。

合理规范的医疗文书书写及管理制度对于医院的管理和医疗服务的质量具有重要的意义。

一、医疗文书的书写规范1. 书写要规范、清晰医疗文书的书写应当规范、清晰，字迹要端正，字体要统一。

医务人员在填写医疗文书时，应当尽量使用标准化的规范术语，避免使用生僻词汇或简称，以免引起误解或歧义。

另外，医疗文书中的内容要详实、准确、完整，不能有遗漏或错误。

2. 书写要避免涂改医疗文书一经书写完成，就应当按照规定的程序签字盖章，任何人不得擅自进行涂改或删改。

如有错漏应当在旁边作出修改标记，并由相关人员签字确认。

在任何情况下，都不得随意修改医疗文书的内容，以免引起医疗纠纷。

3. 书写要保密医疗文书中的病情信息和个人隐私应当严格保密，任何人员未经患者同意，不得随意查阅或泄露患者的医疗信息。

医务人员在书写医疗文书时，要尊重患者的隐私权，不能随意透露患者的隐私信息。

二、医疗文书的管理制度1. 建立健全的文书管理制度医院应当建立健全的医疗文书管理制度，包括明确的文书保存期限、存档要求、文书归档程序等内容，确保医疗文书的安全、完整和可靠性。

医院应当指定专门的工作人员负责医疗文书的管理工作，严格按照规定的流程进行管理。

2. 加强文书管理的监督医院应当加强对医疗文书管理的监督，建立明确的责任制和考核机制，确保医务人员按照规定的程序和要求填写和管理医疗文书。

医院可以定期对医疗文书进行抽查和审核，发现问题及时整改，确保医疗文书的准确性和完整性。

3. 提高医务人员的文书素养医院应当加强对医务人员的文书素养培训，提高其书写和管理医疗文书的能力和水平。

医务人员应当自觉遵守医院的相关规定和制度，保证医疗文书的质量和安全，为患者提供优质的医疗服务。

结语医疗文书的书写规范与管理制度是医疗服务质量和医疗安全的基础，也是医患关系和医疗纠纷处理的重要依据。

医疗文书书写和归档管理制度1. 前言医疗文书的准确、规范书写以及合理归档对于医院的管理和医疗质量具有紧要意义。

为了保障医院的正常运行和病患的权益，订立本管理制度，明确医疗文书的书写要求和归档管理流程，规范医护人员的行为，提高医疗质量和安全水平。

2. 医疗文书的书写要求2.1 医疗专业术语应使用规范词汇，避开使用模糊、含糊不清的词汇。

2.2 医疗文书应遵从易读、易懂、信息准确的原则，尽量避开使用长句子和多而杂句式，重视文字的简练性。

2.3 在书写医疗文书时，需明确病患的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，并保证信息的准确性。

2.4 医疗文书应注明书写人员和记录时间，保证信息来源可追溯。

2.5 医疗文书应依照病历的结构和内容要求进行书写，包含病史、体格检查、辅佑襄助检查结果、诊断和治疗过程等。

3. 医疗文书的书写流程3.1 医护人员在书写医疗文书之前，应先核对病患的基本信息，并对病情进行评估和诊断。

3.2 医护人员应依照病历的结构和内容要求进行书写，包含患者的主诉、现病史、个人史、家族史、既往史等，并注明病例编号。

3.3 医护人员在书写医疗文书时，要注明医疗操作的时间、地方、过程和结果，确保记录的完整性和全都性。

3.4 医护人员应及时进行修改和增补，对于遗漏或错误的信息，应及时更正并记录修改时间，保证医疗文书的准确性和可靠性。

4. 医疗文书的归档管理4.1 医院应设立特地的归档室，存放和管理各类医疗文书。

归档室应定期进行卫生清理和整理，保证文书的完好无损。

4.2 医院应建立医疗文书的归档登记系统，包含文书的编号、名称、存放位置等信息，以便于查询和管理。

4.3 医院要对医疗文书进行分类归档，依照病例编号、病种等进行分类存放，以便于查找和维护。

4.4 医院应定期进行医疗文书的整理和清理工作，对于已经归档的文书，要检查其完整性和规范性，必需时进行增补和修正。

4.5 医院应订立医疗文书的保密措施，确保病患的隐私和医疗信息的安全性，严禁未经授权的人员查阅和复制医疗文书。

规范医疗文书书写与管理制度第一章总则第一条为确保医疗文书的准确性、规范性和安全性，保障医疗质量和患者权益，特订立本制度。

第二条本制度适用于本医院全部相关人员，包含医生、护士、药师、实习生等。

第三条医疗文书重要包含病历、医嘱、检验报告、手术记录和病情评估等。

第四条医院将建立电子病历系统，并严格依照国家相关法律法规和规范要求进行医疗文书的书写和管理。

第二章医疗文书的书写要求第五条医疗文书应使用规范的专用纸张，确保字迹清楚、不易模糊。

第六条医疗文书应依照病历模板填写，确保内容齐全、准确。

第七条医疗文书应使用规范的医学术语，避开使用含糊不清的词语或无明确含义的缩写。

第八条医疗文书应依照时间次序记录，不能有漏写、追加、擅自涂改等现象。

医疗文书应注明书写人的姓名、职称和签名，确保责任的明确。

第十条医疗文书应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。

第十一条医疗文书中应认真记录患者的主述、体格检查、诊断、治疗方案、用药情况、医嘱执行情况等。

第十二条医疗文书中应认真记录患者的病情变动、看法征询与沟通等紧要信息。

第十三条医疗文书中应将医生与患者的沟通记录明确标注，并敬重患者个人隐私和保密权。

第三章医疗文书的管理第十四条医院将建立医疗文书管理系统，实现医疗文书的电子化管理，确保文书的安全性和可追溯性。

第十五条医疗文书应依照国家相关法律法规和规范要求，严格保密和存档。

第十六条医疗文书应定期进行质量评审和审核，发现问题及时矫正和整改。

第十七条医院将建立医疗文书追溯制度，确保文书内容的真实性和完整性可追溯。

医疗文书应保管至患者出院时间后的肯定时期，具体时限依据国家相关法律法规和规范要求执行。

第十九条医院将建立医疗文书管理责任制，明确文书管理的责任人和具体职责。

第二十条医院将开展医疗文书培训，提高医务人员的书写水平和质量意识，确保医疗文书的规范和准确。

第二十一条医院将加强医疗文书的巡查和监控，发现问题及时进行处理和反馈。

医疗文书书写规范管理制度第一章总则第一条为了规范医院医疗文书的书写，提高医疗文书质量，确保医疗活动的合法、准确、完整记录，保障医疗质量和医疗安全，特订立本管理制度。

第二条本规定适用于医院内全部临床科室和医务人员的医疗文书书写工作。

第二章医疗文书的种类和要求第三条医疗文书包含病历、医嘱单、手术记录、护理记录等。

医务人员应依据病情需要及时、准确地书写。

第四条医疗文书应使用规范的专业术语，避开使用简化字、错别字、俚语和口语。

第五条医疗文书应使用规范的书写格式，包含书写日期、时间、姓名、职务、签名等内容，确保文书的真实性和可读性。

第六条医疗文书应准确记录患者基本信息、病情、诊断、治疗计划等内容，不得夸大病情、掩盖错误和事实。

第七条医疗文书上的记录应准确无误，不得窜改、删改和加注，如确需修改，应标明修改原因，并由医务人员负责人签字确认。

医疗文书应及时归档、整理、分类，确保文件的安全性和完整性。

第三章医疗文书书写流程第九条医疗文书书写流程包含填写、审核、签名、归档。

第十条医务人员应在填写医疗文书前，认真查看患者的相关信息，确保了解患者病情和诊断，避开错误记录。

第十一条医疗文书的审核应由经过专业培训的医务人员进行，确保文书的准确性和合规性。

第十二条医疗文书的签名应由相关医务人员亲自完成，并严格按规定签名，确保签名的真实性和可信度。

第十三条医疗文书的归档应依照规定的分类标准进行归档，确保文书的安全性和可检索性。

第四章监督与惩罚第十四条医院将设立特地的医疗文书质量监督部门，对医疗文书的书写质量进行监督和检查。

第十五条对于医疗文书书写不规范、记录不准确、修改不规范等情况，将予以相应的纪律处分，并要求医务人员进行相应的培训。

对于多次发生医疗文书书写不规范的情况，医院将采取停职、降级甚至开除等严格措施进行处理，并追究相关人员法律责任。

第十七条患者和家属对医疗文书的准确性和合规性有异议时，可向医院提出投诉，并将针对投诉进行及时调查处理。

医疗文书管理制度范本第一章总则第一条为了规范医疗文书的管理，保障医疗质量和患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于本医疗机构医疗文书的管理工作。

第三条医疗文书管理应遵循真实、准确、完整、规范、安全的原则。

第四条医疗机构应当设立医疗文书管理组织，负责医疗文书的管理工作。

第二章医疗文书的内容与要求第五条医疗文书包括：病历、处方、检查报告、诊断证明、治疗协议等。

第六条医疗文书应当真实记录患者的病情、诊断、治疗等情况，字迹清晰，表述准确，不得伪造、篡改、隐匿、毁灭。

第七条医疗文书应当由具备相应资质的医务人员撰写，并按照规定权限和程序审核、签发。

第八条医疗文书应当使用规范的医学术语，遵循医学知识和逻辑，表述简洁明了。

第九条医疗文书应当保护患者的隐私权，不得泄露患者个人信息。

第三章医疗文书的制作与保管第十条医疗文书应当即时制作，及时填写，不得提前预写、补写或者代写。

第十一条医疗文书应当使用统一的格式和材料，确保文书质量。

第十二条医疗机构应当设立医疗文书保管机构，明确医疗文书保管的人员、职责和权限。

第十三条医疗文书应当按规定的期限保存，保存期限不少于三年。

第四章医疗文书的使用与监督第十四条医疗文书是医疗机构内部管理和医疗事故处理的重要依据，不得随意借阅、复印、传真、扫描或者拍照。

第十五条医疗机构应当建立健全医疗文书使用管理制度，明确医疗文书使用的人员、职责和权限。

第十六条医疗机构应当加强对医疗文书制作的监督，发现问题及时纠正。

第五章法律责任第十七条违反本制度的，由医疗机构给予相应的纪律处分；造成医疗事故或者其他严重后果的，依法承担法律责任。

第十八条医疗文书管理人员玩忽职守，导致医疗文书丢失、损坏或者泄露患者隐私的，由医疗机构给予相应的纪律处分；造成医疗事故或者其他严重后果的，依法承担法律责任。

第六章附则第十九条本制度自发布之日起施行。

第二十条本制度的解释权归医疗机构。

医疗文书书写规范与审核管理制度第一章总则第一条为规范医疗文书的书写和审核工作，提高文书质量，保障医疗安全，订立本规章制度。

第二条本制度适用于本医院全部医务人员的医疗文书书写和审核工作。

第三条医疗文书包含但不限于病历、医嘱、检查报告、手术记录等各类书面记录。

第二章医疗文书书写规范第四条医务人员在书写医疗文书时应遵从以下规范：1. 清楚易读：使用规范的汉字书写，字迹工整，避开模糊不清和涂改现象。

如有涂改，应注明修改原因，并加盖医务人员的签章。

2. 准确无误：书写内容应准确无误，避开错漏、遗漏等错误。

对于病历中涉及到的医嘱、检查报告等内容，应在文书中认真记录。

3. 规范格式：医疗文书的格式应符合行业标准，如病历的次序和内容要求、医嘱的分类和命名等。

必需时，可以使用模板加快书写速度，但应保证内容的准确性。

4. 语言简练：使用简洁明白的语言表达，避开使用难以理解的专业术语和缩写词。

对于紧要信息，应用明确的文字描述，避开歧义和误会。

5. 注明时间和签名：医疗文书应注明书写时间和医务人员的签名、职称以及相关的执业证书号码等信息。

第五条对于特殊情况下医疗文书的书写：1. 急诊情况下，医务人员应尽快书写病历和医嘱，确保及时有效的诊疗。

2. 非本院转诊的患者，应将转诊资料与相关检查报告等料子一并纳入医疗文书中。

3. 对于手术记录等需要实时书写的情况，要求医务人员在手术过程中严格依照规定的格式记录，并在手术结束后进行修改和增补，确保完整性和准确性。

第三章医疗文书审核管理第六条医院应设立医疗文书审核部门，负责医疗文书的审核工作。

第七条医疗文书审核部门的职责包含但不限于：1. 审核医疗文书的书写规范、格式、内容准确性等方面的合规性。

2. 反馈审核结果给相关医务人员，并对存在问题的文书进行整改和增补。

3. 教育培训医务人员，提高他们的医疗文书书写技巧和规范意识。

第八条医务人员在提交医疗文书前，必需经过医疗文书审核部门的审核。

医疗文书规范和管理制度1. 前言为了规范和提高医院的文书撰写质量，保证病历和其他医疗文书的准确性、可读性以及保密性，确保医疗质量和安全，本制度旨在明确医疗文书的规范要求和管理流程。

2. 文书撰写规范2.1 病历书写规范1.病历必需使用规定的纸质或电子病历格式进行撰写。

2.病历必需使用规定的医用钢笔或电子签名进行签名。

3.病历必需依照患者的就诊次序进行书写，确保记录的连续性。

4.病历中的每个项必需清楚、准确、完整，并使用规定的缩写和术语。

5.病历中的各项内容必需依照规定的时间次序进行记录，确保记录的时序性。

6.病历中的签名必需符合规定的格式，包含医生姓名、职称等信息。

7.病历中的图片和检查结果必需清楚、准确地标识，并与相关内容进行关联。

2.2 医嘱书写规范1.医嘱必需使用规定的纸质或电子医嘱单进行书写。

2.医嘱必需使用规定的医用钢笔或电子签名进行签名。

3.医嘱必需依照患者的具体情况和治疗需要进行订立，并遵从相关的规定和标准。

4.医嘱中的频次、剂量、途径、用药时间等信息必需明确、准确，并符合相关的规定。

5.医嘱中的特殊要求和注意事项必需清楚、明确，并与相关内容进行关联。

6.医嘱的修改和撤销必需符合相关的规定和程序，并进行相应的记录。

2.3 检验、检查报告书写规范1.检验、检查报告必需使用规定的纸质或电子报告单进行撰写。

2.检验、检查报告必需使用规定的医用钢笔或电子签名进行签名。

3.检验、检查报告必需明确标识患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄等。

4.检验、检查报告中的结果必需准确、完整，并与相关的临床资料进行关联。

5.检验、检查报告中的说明和解读必需简明扼要、易于理解，并符合相关标准。

3. 文书管理制度3.1 归档管理1.医院必需建立完善的病历和其他医疗文书的归档管理制度，并明确责任人。

2.医疗文书必需依照规定的要求分类、整理和归档，确保可检索性和保密性。

3.归档管理人员必需经过特地培训，熟识归档流程和规定，并做好记录和备份工作。

医疗文书书写管理制度第一章总则第一条为了加强医疗文书的管理，确保医疗文书质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于本医疗机构医疗文书的书写、审核、归档、保管和使用等工作。

第三条医疗文书是指在医疗活动中形成的、具有法律效力的医疗活动记录，包括门诊病历、住院病历、医嘱单、处方、手术记录、护理记录等。

第四条医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。

第二章医疗文书书写第五条医疗文书书写应当由具备相应资质的医务人员进行，不得由非医务人员代写。

第六条医疗文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或者墨盒，不得使用圆珠笔、铅笔或者红色墨水书写。

第七条医疗文书书写应当规范使用医学术语，文字表述应当清晰、简练、准确。

第八条医疗文书书写应当注明患者的基本信息、病情、诊断、治疗措施、用药情况、医疗费用等内容。

第九条医疗文书书写应当真实反映患者的病情变化和治疗过程，不得伪造、篡改、隐瞒。

第十条医疗文书书写完毕后，应当由书写人员进行签名或者盖章，并注明书写日期。

第三章医疗文书审核第十一条医疗文书应当实行分级审核制度，由医疗机构负责人指定专人负责医疗文书的审核工作。

第十二条医疗文书审核应当重点关注医疗文书的内容是否真实、准确、完整，是否符合规范要求。

第十三条医疗文书审核合格的，应当由审核人员进行签名或者盖章，并注明审核日期。

第四章医疗文书归档第十四条医疗文书归档应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、完整和便于查阅。

第十五条医疗文书归档应当按照医疗机构的档案管理要求进行，实行分类、编号、装订、归档。

第十六条医疗文书归档应当及时，不得延误患者就诊和医疗事故的处理。

第五章医疗文书保管和使用第十七条医疗文书保管应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、保密。

第十八条医疗文书使用应当按照医疗机构的内部管理规定进行，不得泄露患者隐私。

第十九条医疗文书应当作为医疗事故处理的重要依据，医疗机构应当妥善保管医疗文书，不得随意销毁。

医疗文书书写与管理规范制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医疗文书的书写和管理工作，提高医疗文书的质量和准确性，保障医疗服务的安全和有效性，依据相关法律法规和医院管理的要求，订立本规范制度。

第二条适用范围本规范制度适用于本医院全部科室的医疗文书的书写和管理工作。

第三条定义1.医疗文书：指医院在医疗过程中产生的各类书面记录，包含病历、检查报告、化验报告、手术记录等。

2.医务人员：指在本医院工作的医生、护士等专业人员。

第二章医疗文书的书写要求第四条文书纸质和格式1.医疗文书应使用统一的标准纸张，并依照规定格式进行填写。

2.每页文书必需有页码，页码应标注在每页文书的右上角。

第五条文字书写1.医疗文书应采用书写工具清楚、字迹工整的黑色或蓝色墨水笔书写。

2.文字应用宋体字体，字号不小于小四号。

3.在书写过程中，不得使用涂改液，如需更正错误，应用一条直线划掉，再在旁边写明正确的内容并注明修改时间、修改人。

第六条内容要求1.医疗文书应真实、准确地记录患者的身份信息、病情描述、诊断结果、治疗措施等医疗相关内容。

2.医疗文书应包含医生的诊断看法和建议，并应以专业术语表达清楚。

第七条签字和盖章1.医生在完成医疗文书后，应在文末签字并注明签字日期。

2.医生签名应与其在医院相关系统的电子签名全都。

3.对于涉及手术或特殊操作的医疗文书，医生应在签字之后盖章确认。

第三章医疗文书的管理要求第八条归档和保管1.医疗文书应依照规定流程进行归档和保管，由特地人员负责管理。

2.归档后的医疗文书应妥当保管，确保安全可靠，防止遗失、损坏或窜改。

第九条查阅和借阅1.医疗文书的查阅应符合患者知情同意原则，并应由特地人员帮助完成。

2.对于需要借阅的医疗文书，应填写借阅申请表并经相关负责人批准，借阅期限一般不超出7天。

第十条销毁和保管1.医疗文书的销毁应依照相关规定进行，确保安全、可靠。

2.需要长期保管的医疗文书，应依照规定时间进行存档，并定期进行备份和检查。

一、目的为了规范医院医疗文书的管理，提高医疗文书质量，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有医务人员、管理人员及医疗文书的制作、保管、使用等环节。

三、职责1. 医院医务科负责制定、修订和监督实施医疗文书管理制度。

2. 医院各科室负责人负责组织实施本科室的医疗文书管理工作。

3. 医院各科室医务人员负责按照规定书写、保管和使用医疗文书。

4. 医院病案室负责医疗文书的收集、整理、归档、保存和提供查阅服务。

5. 医院信息科负责医疗文书的电子化管理。

四、医疗文书的管理要求1. 医疗文书应按照国家卫生行政部门的有关规定和要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2. 医疗文书的书写应符合以下要求：（1）病历记录应包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、就诊时间、就诊科室、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。

（2）病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整，不得涂改、撕毁、剪贴。

（3）病历书写应保持连续性，不得断章取义。

（4）病历书写应保持一致性，前后内容应相互呼应。

3. 医疗文书的保管要求：（1）病历应按照规定分类、编号、归档，实行实名制管理。

（2）病历的保存期限应按照国家卫生行政部门的有关规定执行。

（3）病历的查阅、复制、借阅等应按照国家有关规定执行。

4. 医疗文书的使用要求：（1）医务人员在使用医疗文书时，应确保其真实、准确、完整。

（2）医疗文书不得随意修改、撕毁、剪贴。

（3）医疗文书的使用应遵循保密原则，不得泄露患者隐私。

五、奖惩措施1. 对认真执行医疗文书管理制度，提高医疗文书质量，取得显著成绩的医务人员，给予表彰和奖励。

2. 对违反医疗文书管理制度，造成医疗文书质量下降，影响医疗质量和医疗安全的，按照医院相关规定进行处理。

六、附则本制度自发布之日起实施，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。

医院医务科负责本制度的解释和修订。

医疗文书管理制度一、目的本制度的制定旨在规范医疗文书的管理，保证医疗文书的真实、准确、完整、规范，维护医疗质量和医疗纪律，保护医疗患者的合法权益，规范医务人员的行为。

二、范围本制度适用于公司内所有医疗机构、医务人员和医疗文书的管理。

三、制度制定程序1、确定编制本制度的十分重要，由公司领导决定。

2、确定本制度编制的具体责任人，职责和任务。

3、组织起草小组，制定初稿。

4、征求全体工作人员的意见，公示并征求修改意见。

5、经领导审核后正式施行。

四、相关法律法规及公司内部政策规定1、《劳动合同法》2、《劳动法》3、《劳动保障监察条例》4、《行政管理法》5、公司医疗文书管理相关内部规定五、制度名称公司医疗文书管理制度六、制定单位公司医务部七、制定依据相关法律法规及公司内部政策规定八、制定目的规范医疗文书的管理，保证医疗文书的真实、准确、完整、规范，维护医疗质量和医疗纪律，保护医疗患者的合法权益，规范医务人员的行为。

九、具体内容1、医疗文书的范围和类型2、医疗文书的书写要求和格式3、医疗文书的审核和签名要求4、医疗文书的保存和归档要求5、医疗文书的查阅和调阅要求6、医疗文书管理的责任主体和责任追究7、医疗文书管理的执行程序十、执行程序1、医疗机构应设置专门负责医疗文书管理的机构或岗位，制定详细的管理制度，明确工作职责。

2、医务人员应按照医疗文书管理制度的相关规定，认真填写、审核和签名医疗文书。

3、医疗文书应当及时归档，并严格按照保密要求保存，防止遗失、篡改和泄露。

4、医疗文书管理人员应当定期进行文书的清点和盘点，确保文书存放的完整性和准确性。

5、任何人不得擅自查阅或调阅医疗文书，必须先经过本人的书面同意和医疗机构的批准。

6、对于医疗文书管理不规范、违反规定的行为，医疗机构应当依法追究相关责任人的责任。

十一、责任追究1、医务人员违反本制度规定，填写不真实、不准确、不完整和不规范的医疗文书，将承担相应的责任。

2、医疗机构管理人员不按照程序执行文书管理职责，招致不良后果，将承担相应的管理责任。

医疗文书管理制度医疗文书是医疗机构在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗服务的重要记录和法律依据。

为了加强医疗文书的管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，特制定本制度。

一、医疗文书的种类和范围医疗文书包括但不限于以下种类：1、门诊病历：包括初诊病历、复诊病历等。

2、住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。

3、医嘱单：包括长期医嘱单、临时医嘱单。

4、检查检验报告：如血液检查、影像学检查、病理检查等报告。

5、护理文书：包括体温单、护理记录等。

6、知情同意书：如手术知情同意书、特殊检查知情同意书等。

二、医疗文书的书写规范1、医疗文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3、字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿、销毁医疗文书。

如有错误，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

4、各项记录应当有相应医务人员的签名，并注明时间。

5、病历书写应当使用医学术语和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

三、医疗文书的保管1、医疗机构应当建立健全医疗文书保管制度，设置专门的部门或者人员负责医疗文书的保管工作。

2、门诊病历由患者自行保管，住院病历由医疗机构负责保管。

3、医疗文书的保管期限按照国家有关规定执行。

4、保管部门应当采取防火、防潮、防虫、防盗等措施，保证医疗文书的安全和完整。

四、医疗文书的借阅与复制1、医疗机构应当建立医疗文书借阅与复制制度。

2、因科研、教学、医疗纠纷等需要借阅或者复制医疗文书的，应当办理相关手续，并在规定的时间内归还。

3、借阅或者复制医疗文书的人员应当遵守保密制度，不得泄露患者隐私。

五、医疗文书的质量控制1、医疗机构应当建立医疗文书质量控制制度，定期对医疗文书进行质量检查。