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中医执业医师《传染病》知识点：病毒性肝炎中医执业医师《传染病》知识点：病毒性肝炎病毒性肝炎是由几种不同的嗜肝病毒(肝炎病毒)引起的以肝脏炎症好久和坏死病变为主的一组感染性疾病，是法定乙类传染病，具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高等特点。
下面是应届毕业生店铺为大家整理的中医执业医师《传染病》知识点：病毒性肝炎。
病毒性肝炎●最重点是什么?各型肝炎病毒特点各型肝炎的传播途径急性肝炎及重型肝炎的诊断病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。
按病原学分类，目前有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。
一、病原学：各型肝炎病毒特点甲型肝炎病毒(HAV)RNA病毒只有一个血清型和1个抗原抗体系统IgM抗体存3～6个月，有现症感染意义。
IgG抗体，存在多年，有保护力。
乙型肝炎病毒(HBV)DNA病毒亦称Dane颗粒有3个抗原抗体系统。
包膜含HBsAg，核心有HBcAg、HBeAg、HBV-DNA以及DNA聚合酶。
基因组为双股环状DNA，有4个开放读码框架，分别编码HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBxAg和DNA聚合酶。
丙型肝炎病毒(HCV)RNA病毒抗HCV为非保护性抗体，而是感染指标。
丁型肝炎病毒(HDV)RNA病毒仅有一个血清型，是一种缺陷病毒，必须借助HBsAg包裹才能成为感染性病毒颗粒戊型肝炎病毒(HEV)RNA病毒2个基因型乙肝五项：HBV-DNA和HBeAg为病毒复制指标。
而HBV-DNA为最敏感的病毒复制和传染指标。
二、流行病学(一)传染源各型肝炎传染源及传染期各型肝炎传染源传染期甲型肝炎患者及亚临床感染者无病毒携带状态起病前2周到血清ALT高峰后1周，少数可延至起病后30日。
传染性最强阶段是黄疸前期。
乙型肝炎急、慢性患者及携带者急性患者：起病前数周，持续整个急性期。
慢性患者和携带者传染性与e抗原、HBVDNA及DNAP是否阳性有关。
丙型肝炎急、慢性患者及携带者丁型肝炎急、慢性患者及携带者戊型肝炎患者起病前9日到病后8日(二)传播途径各型肝炎传播途径甲型肝炎粪一口乙型肝炎母婴传播血液、体液传播，经破损皮肤和粘膜进入机体丙型肝炎输血及血制品戊型肝炎粪一口习题甲型肝炎病程中，传染性最强的阶段是 BA.潜伏期B.黄疸前期C.黄疸期D.恢复期E.慢性期近年来输血后肝炎主要由哪种病毒引起 CA.甲型肝炎病毒B.乙型肝炎病毒C.丙型肝炎病毒D.戊型肝炎病毒E.丁型肝炎病毒(三)人群易感性各型肝炎易感人群甲型肝炎普遍易感，多在幼儿、儿童及青少年时获感染，隐性感染为主。
名老中医治疗乙肝经验汇萃一、关幼波辨证治疗乙肝经验关教授系我国现代著名中医学家，擅长内科及妇、儿科，自1956年始就已从事肝病的临床研究，1978年首创《关幼波肝病诊疗程序》，对病毒性肝炎的治疗独树一帜。
关氏认为急性病毒性肝不论黄疸型和无黄疸型，其致病因素都是以湿热为主，其中黄疸型湿热较重，无黄疸型湿热较轻，但它们又有一个共同点，即“肝病犯脾”，均以中州失运为主证。
故在治疗时治理中州、清利肝胆湿热的原则应贯穿于整个过程。
关氏治疗急性病毒性肝炎主张辨证施治，根据证型灵活用药，其特色概括起来为“三辨”、“三要”、“三原则”、“两重视”：(一)三辨1．首辨湿热轻重湿热证见纳呆，恶心，呕吐，厌油腻，发热心烦，尿黄尿少。
若湿重于热，兼见头身困重、腹胀、便溏、舌苔白腻、脉弦滑，治当以利湿为主，兼以清热，可用茵陈五苓散加减；若热重于湿，兼见口渴、烦躁、舌苔黄腻、脉弦数，治当以清热为主，兼以利湿，可用茵陈蒿汤加减；若湿热并重，当以清热利湿，兼以解毒泻火，方用茵陈栀子银花汤加减。
2．二辨在气在血关氏认为急性病毒性肝炎“有黄湿热较重，无黄湿热较轻”，有黄是湿热入于血分，淤阻血脉，蕴毒生痰，淤阻血络，熏蒸肌肤而发黄疸，在治疗上清利宜重，偏于治血；无黄是湿热入于气分，胆汁尚能循常道而泄利，故不出现黄疸，在治疗上清利宜轻，偏于治气。
实际上气与血互相关联，难以截然分开，无黄只是偏于气分，并非完全不入血，故仍稍佐治血。
在临床上常可见到开始为无黄，由于治疗不及时，正气虚衰，正不抗邪或复感外邪，湿热久蕴而入血，淤阻血分，仍可出现黄疸，相反如果治疗及时，正气渐复，正胜邪却，湿热由血透气病情减轻，疾病自愈。
3．三辨三焦部位湿热侵入三焦，一般以偏于中上二焦、中下二焦和弥漫三焦为多见。
湿热偏于中上二焦主要是看舌苔，如苔白、黄或黄腻，并以恶心、厌油腻、纳呆、身重乏力为主要表现，其治疗以芳香化浊为主，药选藿香、佩兰、金银花、杏仁、橘红等；湿热偏于中下二焦主要看大小便，如黄短少、大便燥结，随证选用茵陈蒿汤化裁；若湿热下注膀胱证见尿黄赤、尿频、少腹急痛、尿道灼痛等，可用八正散化裁；若湿热下注大肠，见腹痛、泄痢、里急后重、肛门灼热等，用白头翁汤或葛根芩连汤化裁；若湿热弥漫三焦，则为病情危重之象。
129第18卷 第6期 2016 年 6 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 18 No. 6 Jun .，2016慢性丙型病毒性肝炎是由丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的感染性疾病。
据世界卫生组织统计，丙型病毒性肝炎呈全球性流行，HCV 的感染率约为3%，全球范围估计约1.8亿人感染了HCV，每年新发丙型肝炎病例约为3.5万例。
流行病学资料显示，HCV 感染会造成肝细胞损伤，导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC）[1]，其载量多少提示了体内病毒复制的能力，对患者的身体健康危害极大，在感染和致病机制中有重要的地位，已成为严重的社会公共卫生问题。
我国丙肝的实验室诊断技术是在上世纪90年代初才成功应用于临床，因此中医药明确的针对丙肝的相关研究是近20年来才逐步开展的。
中医药防治丙型肝炎以简、便、验、廉等特点得到了广大医务工作者与患者的认可。
但由于中医药对慢性丙肝的针对性研究时间较短，在目前的临床实践上，都是依照前人治疗肝病的临床经验。
首先在中医证候学方面，常见慢性丙肝的相关证候报道多以单一证候研究居多。
本病的证候诊断标准目前尚未统一，缺乏前瞻性、大样本、多中心的临床流行病学研究，同时还存在着本病病因病机认识不一、辨证方法和证候分类方法复杂、不易传承与推广等研究关键性问题，制约了慢性丙肝中医辨治的发展[2]。
因此，目前对慢性丙型病毒性肝炎中医证候要素进行病证结合形式下的症状、证候要素、证候及其相互关系的研究，建立以证候要素为核心的辨证体系，对规范慢性丙肝的中医临床科研辨证、推动相关科学研究有着非常重要的意义。
1 对象与方法1.1 病例来源全部病例来源于辽宁中医药大学附属医院肝病门诊就诊的慢性丙型病毒性肝炎患者，就诊时间为2014年8月—2015年7月。
病毒性肝炎中医辨证标准 (试行)中华中医药学会内科肝病专业委员会为了使本病的辨证规范化,提高对本病的科研水平,经中华中医药学会内科肝病专业委员会天津会议 (1991年12月11～14日) 讨论,特制订辨证标准 (试行)。
急性病毒性肝炎一、急性黄疸型肝炎(一) 阳黄证:临床表现为尿黄,身目俱黄,色泽鲜明,恶心,厌油,纳呆,口干苦,头身困重,胸脘痞满,乏力,大便干,小便黄赤,苔黄腻,脉弦滑数。
主证: (1) 尿黄,身目俱黄,色泽鲜明; (2) 恶心,厌油,纳呆 (3)苔黄腻次证: (1) 口干苦(2) 大便干(3) 头身困重(4) 胸脘痞满辨证要求:具备主证 (1) 及 (2) (3) 两项中的一项者,即属本证;具备主证 (1) 及次证 (1) 或 (2),属于热重于湿证;具备主证 (1) 及次证 (3) 或 (4),属于湿重于热证;具备主证 (1) 及次证 (1) (2) 两项中的一项以及 (3) (4) 两项中的一项者,属于湿热并重证。
(二) 阴黄证:临床表现为身目发黄,色泽晦暗,畏寒喜温,形寒肢冷,大便溏薄,舌质淡、舌体胖,苔白滑,脉沉缓无力。
主证: (1) 身目发黄,色泽晦暗 (2) 脉沉缓无力次证: (1) 畏寒喜温(2) 大便溏薄 (3) 舌质淡、舌体胖辨证要求:具备主证 (1) (2) 者,即属本证;具备主证 (1) 及次证三项中任何两项者,即属本证。
二、急性无黄疸型肝炎(一)湿阻脾胃证:临床表现为脘闷不饥. 肢体困重,怠惰嗜卧,或见浮肿,口中粘腻,大便溏泻,苔腻,脉濡缓。
主证: (1) 脘闷不饥 (2) 苔腻次证: (1) 肢体困重 (2) 口中粘腻 (3) 大便溏泻辨证要求:1. 具备主证 (1) (2) 者,即属本证。
2. 具备主证两项中的任何一项及次证三项中的任何两项者,即属本证。
(二)肝郁气滞证:临床表现为胁肋胀痛,胸闷不舒,善太息,情志抑郁,不欲饮食或口苦喜呕,头晕目眩,脉弦,苔白滑. 妇女月经不调,痛经或经期乳房作胀。
主证: (1) 胁肋胀痛 (2) 脉弦次证: (1) 不欲饮食 (2) 头晕目眩 (3) 情志抑郁 (4) 女子月经不调,经期乳房作胀辨证要求:具备主证 (1) (2) 者,即属本证。
具备主证 (1) 及次证四项中任何两项者,即属本证。
具备主证 (2) 及次证四项中任何三项者,即属本证。
慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎(一)湿热中阻证:临床表现为胁胀脘闷,恶心厌油,纳呆,身目发黄而色泽鲜明,尿黄,口粘口苦,大便粘滞秽臭或先干后溏,口渴欲饮或饮而不多,肢体困重,倦怠乏力,舌苔黄腻,脉象弦数或弦滑数。
主证: (1) 身目发黄,色泽鲜明 (2) 苔黄腻次证: (1) 恶心,厌油,纳呆 (2) 胁胀脘闷 (3) 尿黄辨证要求:1. 具备主证 (1) (2) 者,即属本证。
2. 具备主证 (2) 及次证中的任何两项者,即属本证。
3. 具备主证 (1) 及次证 (1) (2) 者,即属本证。
(二)肝郁脾虚证:临床表现为胁肋胀满疼痛,胸闷太息,精神抑郁,性情暴躁,纳食减少,口淡乏味,脘痞腹胀,午后为甚,少气懒言,四肢倦怠,面色萎黄,大便溏泄或食谷不化,每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重,舌质淡有齿痕,苔白,脉沉弦。
主证: (1) 胁肋胀痛 (2) 腹胀便溏次证: (1) 抑郁烦闷 (2) 身倦乏力 (3) 舌淡有齿痕辨证要求:1. 具备主证 (1) (2) 者,即属本证。
2. 具备主证 (1) 及次证 (2) (3) 两项者,即属本证。
3. 具备主证 (2) 及次证 (1) 者,即属本证。
(三)肝肾阴虚证:临床表现为右胁隐痛,腰膝酸软,四肢拘急,筋惕肉 ,头晕目眩, 耳鸣如蝉, 两目干涩, 口燥咽干, 失眠多梦, 潮热或五心烦热,形体消瘦,面色黧黑,毛发不荣,牙龈出血,鼻衄,男子遗精,女子经少经闭,舌体瘦,舌质红,少津,有裂纹,花剥苔或少苔,或光红无苔,脉细数无力。
主证: (1) 头晕目涩 (2) 腰膝酸软 (3) 舌红少津次证: (1) 五心烦热 (2) 少寐多梦 (3) 胁肋隐痛,遇劳加重 (4) 脉细数辨证要求:1. 具备主证 (1) (2) (3) 者,即属本证。
2. 具备主证三项中的任何两项及次证四项中的任何两项者,即属本证。
3. 具备主证三项中的任何一项及次证四项中的任何三项者,即属本证。
4. 具备次证 (1) (2) (3) (4) 者,即属本证。
(四)瘀血阻络证:临床表现为面色晦暗,或见赤缕红丝,两胁刺痛,肝脾肿大,质地较硬,蜘蛛痣,肝掌,女子行经腹痛,经水色暗有块,舌质暗或有瘀斑,脉沉细涩。
主证: (1) 面色晦暗或见赤缕红丝 (2) 肝脾肿大,质地较硬次证: (1) 舌质暗或有瘀斑 (2) 肝掌,蜘蛛痣 (3) 两胁刺痛 (4)女子行经腹痛,暗红有块辨证要求:1. 具备主证 (1) (2) 者,即属本证。
2. 具备主证及次证各一项者,即属本证。
3. 具备次证 (1) (2) (3) 项,女子具备次证 (1) (2) (3) 项中的两项及第 (4) 项者,即属本证。
(五)脾肾阳虚证:临床表现为畏寒喜暖,四肢不温,精神疲惫,面色不华或晦黄,少腹腰膝冷痛,食少脘痞,腹胀便溏,或晨泄,完谷不化,甚则滑泄失禁,下肢或全身浮肿,甚则水臌,阴囊湿冷或阳痿,舌淡胖,有齿痕,苔白或腻或滑,脉沉细弱或沉迟。
主证: (1) 畏寒肢冷 (2) 神疲脉弱次证: (1) 少腹腰膝冷痛 (2) 食少便溏甚至晨泄 (3) 下肢浮肿 (4)阴囊湿冷或阳痿辨证要求:1. 具备主证 (1) (2) 者,即属本证。
2. 具备主证 (1) 或 (2) 及次证四项中的任何两项者,即属本证。
3. 具备次证 (1) (2) (3) 项,男子具备次证 (1) (2) (3) 项中的两项及第 (4) 项者,即属本证。
淤胆型肝炎本病是由于湿热之邪不解入于血分,阻滞血脉,逼迫胆液外溢,浸渍肌肤所致,故中医称之为瘀热痰阻证。
临床表现为黄疸较深,经月不退,自觉症状较轻,皮肤瘙痒或有灼热感,抓后有细小出血点及瘀斑,右胁胀痛,肝脏肿大,稍感乏力,口咽干燥,小便深黄,大便色浅或灰白,舌质淡红,苔少,脉实有力。
主证: (1) 黄疸较深,经月不退,色泽晦滞 (2) 皮肤瘙痒次证: (1) 舌质暗红 (2) 右胁胀痛 (3) 大便色浅或灰白辨证要求:1. 具备主证 (1) (2) 者,即属本证。
2. 具备主证 (1) 及次证三项中的两项者,即属本证。
急性及亚急性重症肝炎属于中医“急黄”、“瘟黄” 范畴,慢性重症肝炎由慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化发展而来,具有“久病入络”、“内结为瘀血” 的特点,属于中医“瘀血发黄” 的范畴,并具有正虚邪实的病理特点。
由于重症肝炎的病机复杂,病情演变快,病死率高,目前均采取中西医综合抢救措施。
临床常见的中医证候有: 毒热炽盛证、热入心包证、痰浊内闭证、瘀血发黄证、寒湿发黄证、肝肾阳衰证等六个证候,但尚难概括重症肝炎的全貌。
限于对重症肝炎的辨证经验尚不成熟,故暂不制订辨证标准。
——摘自中医杂志,1992; (5): 39～40附录二: 病毒性肝炎中医疗效判定标准 (试行)中华中医药学会内科肝病专业委员会一、急性肝炎1. 基本治愈:(1) 该证候中的主次证消失(2) 肝脏恢复正常或明显回缩,肝区无明显压痛或叩痛(3) 肝功能检查恢复正常(4) 对乙型肝炎病人要求HBsAg阴转(5) 以上各项随访半年无复发者2. 治愈: 除要求随访1年无异常改变外,其余各项与基本治愈标准相同。
二、慢性迁延性肝炎1. 临床基本治愈:(1) 该证候的主次证消失(2) 肝脏恢复正常或明显回缩,肝区无明显压痛或叩痛(3) 肝功能检查恢复正常(4) 对乙型肝炎病人要求病毒复制指标阴转(5) 以上4项均需稳定8～12个月2. 显效:(1) 该证候中的主次证消失占半数以上,或好转占三分之二以上(2) 肝脏恢复正常或明显回缩,肝区无明显压痛或叩痛(3) 肝功能检查恢复正常(4) 乙型肝炎病人要求病毒复制指标有一项阴转3. 好转:(1) 该证候中的主次证消失占三分之一以上,或好转占半数以上(2) 肝脾肿大稳定无变动或回缩,无明显压痛或叩痛(3) 肝功能检查较原检测值下降一半以上(4) 乙型肝炎病人要求病毒复制指标下降4. 无效: 未达到上述标准者三、慢性活动性肝炎1. 临床基本治愈:(1) 该证候的主次证消失(2) 肝脏肿大稳定无变动或回缩,肝区无压痛或叩痛(3) 肝功能检查恢复正常(4) 乙型肝炎病人则要求病毒复制指标阴转而且HBsAg仍可阳性(5) 以上各项保持稳定6～12个月2. 显效:(1) 该证候的主次证消失占半数以上或好转占三分之二以上(2) 肝脏肿大稳定无变动或回缩,肝区无压痛或叩痛(3) 肝功能检查恢复正常或轻微异常,TTT≤8马氏单位,ALT(GPT) ≤37.5IU (正常值以30IU为准)(4) 乙型肝炎病人则要求病毒复制指标有一项阴转而HBsAg仍可阳性3. 好转:(1) 该证候的主次证消失占三分之一以上,或好转占半数以上(2) 肝脏肿大稳定无变动或回缩,肝区无压痛或叩痛(3) 肝功能检查较原检测值下降一半以上(4) 乙型肝炎病人的病毒复制指标有所下降而且HBsAg仍可阳性4. 无效: 未达到上述标准者说明: 本标准中“该证候的主次证” 均按“消失”、“好转”、“无变化” 三级判定。
——摘自中医杂志,1992; (6): 53附录三: 肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准 (试行方案)中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于1993年11月在洛阳召开第五届学术交流会,会上讨论制定了肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准。
现发表于下,供临床工作者参考。
临床诊断标准一、诊断依据主要指征: (1) 内镜或食管吞钡X线检查发现食管静脉曲张。
(2) B超提示肝回声明显增强、不均,光点粗大; 或肝表面欠光滑,凹凸不平或呈锯齿状; 或门静脉直径≥1.4 cm; 或脾脏增大,脾静脉直径≥1.0 cm。
(3) 腹水,伴腹壁静脉怒张。
(4) CT显示肝外缘结节状隆起,肝裂扩大,尾叶/右叶比例>0.05,脾大。
(5) 腹腔镜或肝穿刺活组织检查诊为肝硬化。
以上除 (5) 外,其他任一项结合部分次要指征,可以确诊。
次要指征: (1) 化验: 一般肝功能异常 (A/G倒置,蛋白电泳A降低,γG升高,血清胆红素升高,凝血酶原时间延长等),或血清透明质酸 (HA)、Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、单氨氧化酶 (MAO)、腺苷脱氨酶 (ADA)、板层素 (LN) 增高。
(2) 体征: 肝病面容 (脸色晦黯无华),可见多个蜘蛛痣,色黯,肝掌,黄疸,下肢水肿,肝脏质地偏硬,脾大,男性乳房发育。
