熊先军：医保对医疗机构到底该不该定点？

为什么基本医疗保险要实行定点医疗机构管理基本医疗保险实行定点医疗机构管理，根本目的是为了引入竞争机制，促进医疗机构公平竞争，降低成本，提高质量，规范医疗服务行为，提高医疗机构的利用效率。

医疗消费市场具有很强的供方垄断性。

由于医疗服务供需双方即医疗机构与病人之间信息的不对称，医疗消费实质上基本医疗保险实行定点医疗机构管理，根本目的是为了引入竞争机制，促进医疗机构公平竞争，降低成本，提高质量，规范医疗服务行为，提高医疗机构的利用效率。

医疗消费市场具有很强的供方垄断性。

由于医疗服务供需双方即医疗机构与病人之间信息的不对称，医疗消费实质上是一种被动消费，一种信息不对称的消费，道德风险很大。

也就是说，医院可以利用自己对医学知识的垄断而谋取私利；而个人作为患者，因为缺乏有关医学方面的知识，对自己的病情基本上没有发言权。

因此，基本医疗保险必须实行定点管理才能引进竞争机制，促使医疗服务态度改善和医疗服务水平的提高，切实保障广大职工获得满意的医疗服务和基本的医疗保障。

基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[19]44号）在总结国内外经验基础上提出的。

这种做法是世界大多数实行医疗保险制度的国家所采取的强化医疗服务管理和控制医疗保险费用支出的有效管理手段之一。

在我国近年来的职工医疗保险制度改革试点中，各地在实行定点医疗机构管理中也积累了许多有益的经验。

实践证明，这种做法有利于提高医疗卫生资源的利用效率，促进医疗机构合理竞争，提高医疗服务质量和降低医疗服务成本，控制医疗费用过快增长，保证医疗保险基金的收支平衡。

为什么要制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法？基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是加强基金支出管理，强化医疗服务管理，控制医疗费用增长的重要手段。

目前，由于缺乏统一的宏观区域卫生管理，我国医疗卫生资源的配置很不合理，许多地方尤其是在城市医疗机构供大于求，医疗资源浪费和医疗机构效率低下等现象严重。

医保如何规范定点医院管理在医疗保障体系中，定点医院扮演着至关重要的角色。

它们是医保政策的执行者，也是广大参保人员获取医疗服务的重要场所。

然而，要确保医保基金的合理使用、保障参保人员的合法权益以及提升医疗服务质量，就必须对定点医院进行规范有效的管理。

首先，建立严格的准入机制是规范定点医院管理的基础。

医保管理部门应当制定明确、细致且科学合理的准入标准，包括医院的资质、医疗技术水平、医疗设备条件、医护人员配备等方面。

只有符合这些标准的医院，才有资格成为医保定点医院。

这一过程需要进行全面、深入的评估和审核，不能走过场。

例如，对于医院的医疗技术水平，不能仅仅看其宣传和自我陈述，而应当通过实际考察其过往的治疗案例、治愈率、医疗事故发生率等指标来进行客观判断。

在准入之后，持续的监督和考核机制必不可少。

医保管理部门应定期对定点医院进行检查和评估，重点关注医疗服务行为是否合规、医疗费用是否合理、医保政策的执行情况等。

对于医疗服务行为的合规性，要检查医院是否存在过度医疗、分解住院、挂床住院等违规行为。

比如，有些医院为了增加收入，可能会对患者进行不必要的检查和治疗，或者让患者长时间住院，这些都是不允许的。

对于医疗费用的合理性，要审查医院的收费标准是否符合规定，是否存在乱收费、高收费的现象。

同时，还要检查医院是否严格按照医保政策为患者报销费用，有无故意刁难患者、推诿责任的情况。

为了实现有效的监督和考核，信息化建设至关重要。

利用现代信息技术，建立医保智能监控系统，对定点医院的医疗服务数据进行实时监测和分析。

通过大数据分析，可以及时发现异常的医疗服务行为和费用支出，从而迅速采取措施进行干预。

比如，如果发现某家医院某类疾病的治疗费用明显高于平均水平，就可以深入调查其原因，看是否存在违规行为。

加强对定点医院医务人员的培训也是规范管理的重要环节。

医保政策不断更新和完善，医务人员需要及时了解和掌握这些政策，以便为患者提供准确的医保服务。

产业·公司Industry & Company 76挂号时对医生毫无了解、检查结果要到现场去取、办手续烦琐不堪……这些医疗健康服务中的痛点，将逐步得到解决。

国家卫生健康委员会（以下简称“国家卫健委”）日前就“互联网+医疗健康”发展情况举行新闻发布会，国家卫健委、国家医保局相关负责人介绍了目前的发展情况，江苏、江西两省拿出了具体案例。

国家医保局：完善顶层设计2020年底，国家卫健委联合国家医保局、国家中医药局印发《关于深入推进“互联网+医疗健康”“五个一”服务行动的通知》，聚焦群众看病就医的“急难愁盼”问题，推动便民惠民服务向纵深发展。

今年的政府工作报告中明确要求，促进“互联网+医疗健康”规范发展。

国家医保局医药服务管理司司长熊先军表示，国家医保局高度重视推进“互联网+”医疗服务医保支付的相关工作，不断完善“互联网+”医疗服务的价格和医保支付政策。

据记者了解，国家医保局此前已经开展了“互联网+”医保服务，将新冠肺炎疫情期间的有关经验常态化，为参保人提供方便、快捷的医疗和医保服务。

“互联网+医疗健康”的价格政策如何设计？提供服务的机构资质如何保障？支付层面如何引入医保？国家医保局在这些层面均有相关制度设计。

在价格政策方面，熊先军表示，明确设立“互联网+”医疗服务价格项目的基本条件，健全“互联网+”医疗服务价格形成机制，坚持线上线下同类服务合理比价的基本原则。

由医保部门制定调整“互联网+”医疗服务的价格。

熊先军说，在定点协议管理方面，明确提供“互联网+”医疗服务的医疗机构均可依托其实体医疗机构，以签订补充协议的方式纳入到医保的定点管理范围。

在医保支付方面，他表示，明确将符合条件的互联网医疗机构为参保人提供的常见病、慢性病线上复诊服务纳入医保基金的支付范围，诊疗费和药费医保的负担部分，可以实现在线直接结算。

参保人如同在实体医疗机构就诊一样，可以刷卡结算，负担自己的部分。

互联网医疗从“可选项”变成“必选项”熊先军表示，在疫情期间，全国各地互联网医院积极参与免费咨询义诊，加大了“互联网+”医疗服务的供给，为打赢整个疫情防控阻击战作出了积极的贡献。

我国医疗保险标准化建设现状及建议熊先军;李静湖;程茂金;熊光练;吴静;王丽莉【摘要】There are many problems of medical insurance standardization in China including the lack of system projects in country level, the confusion between medical insurance standards and other service standards, unaware-ness of the importance of the standardization, the lack of guarantee in organization, skill and funds, the limit in standardization studies, the loss of draft and advertise in local standards. In order to solve them, we should strengthen the country's abilities of design in medical insurance standardization construction, put the standardization works in a right way, pay more attention to the design of standardization, enhance the organization, skill and funds support, increase the studies about the standards design and deploy the policy of medical insurance standardization.%我国医疗保险标准化建设存在缺乏国家层面的系统规划,标准化定位不清,对标准化的重要性认识不足,缺乏组织、技术和经费保障,标准化理论研究相对落后,地方标准的制定和宣贯不到位等问题.建议加强医疗保险标准化建设的顶层设计,明确医疗保险标准化工作的定位,提高对医疗保险标准化工作的重视,加强医疗保险标准化组织保障、经费保障和技术保障支撑,加强医疗保险标准化理论研究,部署医疗保险标准化试点和推广.【期刊名称】《中国社会医学杂志》【年(卷),期】2012(029)006【总页数】3页(P373-375)【关键词】医疗保险;标准化;顶层设计【作者】熊先军;李静湖;程茂金;熊光练;吴静;王丽莉【作者单位】中国医疗保险研究会,北京,100716;中国医疗保险研究会,北京,100716;华中科技大学同济医学院医疗保险研究中心,湖北,武汉,430030;华中科技大学同济医学院医疗保险研究中心,湖北,武汉,430030;华中科技大学同济医学院医疗保险研究中心,湖北,武汉,430030;华中科技大学同济医学院医疗保险研究中心,湖北,武汉,430030【正文语种】中文【中图分类】R197.12011年底，我国城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险参保人数已超过13亿人，医疗保险基本实现全覆盖的目标。

医疗定点管理制度一、医疗定点管理制度的基本概念医疗定点管理制度，是指政府对医疗卫生服务机构实施的指定管理制度。

这一制度是通过政府在医疗服务领域内对相关机构实施的追溯制和认证、评价机制，来保证医疗服务的质量、安全等，并且对相关机构监管，使之能够提供规范、安全、质量的医疗卫生服务。

二、医疗定点管理制度的基本原则1、效益原则：医疗定点管理制度要使患者能够获得有质量、安全和高效率的医疗保健服务。

2、公平原则：医疗定点管理制度要尽量保证医疗资源的公平配置，使广大患者都能够得到医疗服务。

3、安全原则：医疗定点管理制度要使患者能够获得的医疗服务符合安全标准，尽量避免风险和不良事件。

4、公开原则：医疗定点管理制度要使医疗机构信息公开透明，患者了解医疗机构的服务项目、质量、收费等信息，做到知情权、选择权、参与权。

5、监督原则：医疗定点管理制度要使政府、卫生行政部门及患者有权监督医疗机构的服务质量和行为。

三、医疗定点管理制度的运作及实施1、制度运作：医疗定点管理制度的实施主要包括医疗机构的定点、定点审核、定点评价和定点监督。

5YI92、定点审核：确定医疗机构资质、条件和服务项目范围，建立和完善医疗机构的准入制度，对全市医疗机构进行严格筛选，有条件可参加竞争性定点招标，获得定点资格。

3、定点评价：建立医院及相关医疗机构的绩效评估机制，在符合规定的条件下实行测评验收，对医院绩效实行定期和不定期的绩效评价，对不合理的评价指标及时反馈和纠正，对医院绩效考核结果进行转化和应用。

4、定点监督：通过各级卫生行政部门的监督和检查，对定点医院实行日常或不定期的监督检查，并对医院存在的问题进行及时整改，防止一切危害患者健康和生命安全的违法活动。

5、建立激励机制：通过对定点医院所提供的医疗服务进行激励，使医疗机构的管理、质量、技术等全面提高。

四、医疗定点管理制度的重要意义1. 有利于提高医疗服务质量：通过对医疗机构的全面管理，可以提高医疗服务的质量，保障患者的生命和健康安全，提高医疗服务的效果。

“医保定点”制度该不该取消？“两会”期间有政协委员提出，“医保定点”的做法加重了医疗资源分配的不合理，在机制上强化了大医院的垄断地位，应当取消。

这个建议在社会上引起了很大争议，“医保定点”究竟有什么利弊，该不该取消？社会各界对此看法不一。

一、关注“医保定点”“医保定点”之所以如此受到大家的关注，不仅因为我国的医保管理与医疗体制、医疗资源和方便医疗之间存在着巨大矛盾，更因为由“医保定点”而产生的“医保利益”使医疗机构之间、医疗机构和医保管理部门之间，以及患者和医疗机构之间的利益关系复杂地纠缠在一起。

再加上“定点”医疗机构与患者联手骗取保金等现象时有发生且被媒体热炒，医疗保险本身就与每一位公民的健康和经济利益密切相关等因素，最终使“医保定点”该不该取消成了人们高度关注的话题。

所谓“医保定点”，其实包含两层含义：一是在所有医疗机构中分出一部分“定点医疗机构”；二是由参保人员在所有“定点医疗机构”中选择几家(一般是两到三家)“定点就医”。

根据相关规定，要获取“定点医疗机构”资格，医疗机构必须提出申请，然后“经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定”。

而参保人员一旦选定定点医疗机构，那么“除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付”。

二、“医保定点”的初衷1．限制去大医院看病的人数。

只有选择了大医院作为合同单位的患者，去该医院看病才能报销。

正是有了这条限制，大医院看病的人数才得以部分地控制。

否则，大医院门诊量会非常大。

2．鼓励医院不断向患者提供优良的服务。

“定点”是一种手段，目前有很多医疗机构十分不规范，通过设立医疗定点机构对他们是一种监督，促使他们提高服务质量。

如果医院服务不好，就取消他们的“定点”资格。

正是有这种退出制度，才能促使他们规范化。

3．引导患者选择小医院看小病。

参保人员一般只能选择2家三级甲医院和2家二级以下的医疗机构。

希望将小病患者引导进二级以下的医疗机构，通过“定点”去调节。

定点医院和医保机构的关系在市场化为主导的医疗市场中，患者和医院（即医疗服务的提供者）是一种纯粹的市场关系，随着政府职能的扩张，公众对政府的预期也越来越高，于是政府办医院进行补贴，引入第三方支付的方式悄然兴起，这些改变所带来的是服务的利用者价格敏感性减弱，诸如刺激了医疗需求、导致医疗费用的快速上涨、患者费用意识差、医患联合骗保的行为以及医院利用医保机构支付方式的漏洞，谋取利益。

本文试图从医院与医保机构关系入手，探讨论证如何从医院管理角度出发较好的处理与医保机构的关系。

1 医保机构和定点医院的关系概述医院和医保机构，共同构筑我国医疗市场网络化格局的基础，医院提供服务，医保机构对患者和医院进行补贴，提供财力上的支援。

二者最终目的是达成维护人民健康的目的，不管什么样的医保制度设计，以及医院运作模式，其根本目的在于此。

只有良好的制度，以及科学合理的流程，人文关怀的管理理念才能最终促进二者关系的健康发展，最终推动整个医疗行业的发展。

1.1医保机构对医疗市场的影响随着第三方的出现，以及利益关系的调整，医保机构对患者及医院有一定的价格补贴，二者对价格的感知不如先前敏感，由于利益关系等多种混杂因素，患者及医院费用意识不强。

医患保三方形成非零和博弈的局面形成。

1.1.1医保机构对医院发展方向起着引导作用，由于多种付费制度以及医保机构对医院成本核算进行审查，督促医院调整服务方向，特别是在基本医疗卫生服务方面，医疗费用得到一定的补偿，缓解了;“;看病难，看病贵;”;的局面。

1.1.2医保机构良性的制度设计，给居民提供了又一道安全防护网，减轻了患者看病就医时，心理负担。

1.2医保机构和定点医院关系医保机构对定点医院进行补贴，对医院行为起到一定的约束和控制作用，医保机构需要医院支持配合，医院是医疗市场参与的重要主体，拥有诸多优势，因此医保关系的改善最终的落脚点在医院。

医院设立目的及宗旨，以及医院内部的相关职能部门的设立都在一定程度上体现管理者的理念和医院潜在伦理价值观。

熊先军：医保对医疗机构到底该不该定点？
佚名
【期刊名称】《医院领导决策参考》
【年(卷),期】2008(000)009
【摘要】最近，有人从病人就医选择权的角度，对医疗保险实行医疗机构定点管理制度提出了质疑。

首先肯定，出发点是好的。

无论是医疗机构还是医疗保险，都是为老百姓的健康服务。

但以此为由便取消定点医疗机构管理定点制度，是不合理的。

【总页数】2页(P25-26)
【正文语种】中文
【中图分类】R197
【相关文献】
1.浅谈医保定点医疗机构和定点药店的有效管理
2.熊先军:医保谈判稳步推进,18种抗癌药有望再降价
3.熊先军:整合城乡居民医保意在公平
4.北京医保定点医院药店将再次扩容目前已有近3千家定点医疗机构
5.熊先军:“十二五”应实现城乡医保统一经办管理
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医保定点制度医保定点制度是指国家根据国民的医疗需求和医疗资源分布，将特定的医疗机构纳入医保定点范围，作为提供医保服务的特定合作单位。

医保定点制度的实施具有重要的意义，对于保障广大群众的医疗需求、控制医疗费用、优化医疗资源配置等方面起到了积极的作用。

首先，医保定点制度可以帮助控制医疗费用的不合理增长。

由于医疗资源有限，医疗机构之间的竞争导致了医疗费用的不断增加。

而医保定点制度可以有效地控制医疗费用的增长，因为定点医疗机构可以根据国家和社会公众的医保政策和价格规定，来确定医疗服务的价格。

这样就能够避免医疗机构过高定价的情况，保证了医疗费用合理的水平。

其次，医保定点制度可以优化医疗资源的配置。

由于医疗资源分布不均衡，有些地区医疗资源丰富，而有些地区则医疗资源匮乏。

医保定点制度可以根据医疗资源的分布情况，合理调配医保定点机构的数量和位置，从而实现优化医疗资源配置的目的。

这样可以让医疗资源更加公平地服务于全国各地的人民，满足社会公众的医疗需求。

再次，医保定点制度可以提高医疗服务的质量和效率。

通过医保定点制度，国家可以对医疗机构进行认证和审查，要求其符合一定的医疗质量和服务标准。

这样可以提高医疗机构的医疗服务水平，同时也可以减少医疗机构之间的恶性竞争，从而提高医疗服务的效率。

最后，医保定点制度可以保障广大群众的医疗需求。

通过医保定点制度，国家可以将合适的医疗机构纳入医保定点范围，确保人民群众可以在规定的医疗机构享受医保服务。

这样可以使广大群众更加方便地享受到医保政策的红利，减轻了他们的医疗负担，保障了他们的健康权益。

总之，医保定点制度是国家为了保障广大群众的医疗需求，控制医疗费用，优化医疗资源配置而实施的一项重要制度。

通过医保定点制度可以有效控制医疗费用的不合理增长，优化医疗资源的分配，提高医疗服务的质量和效率，保障人民群众的医疗需求。

这是促进健康中国建设、构建全面的社会保障体系的重要举措。

定点医保的可行性分析报告引言近年来，我国医疗保障体系不断完善，为全民提供了基本的医疗保障。

然而，医疗资源的分配不均衡和医疗费用的不断上涨仍然是一个严重的问题。

为了解决这些问题，定点医保制度应运而生。

本文将对定点医保的可行性进行分析，并提出相应的建议。

定点医保的定义定点医保是指将特定的医疗机构纳入医保定点服务范围内，由医保机构与医疗机构签订合同，约定服务范围、费用支付方式等细则，确保参保人员在指定的医疗机构就诊时享受相应的医疗保障待遇。

定点医保的优势1.提高医疗资源的利用效率。

通过将特定的医疗机构纳入定点服务范围，可以合理分配医疗资源，避免资源的浪费和重复建设。

2.控制医疗费用的上涨。

定点医保制度可以约束医疗机构的收费行为，防止医疗费用的不合理上涨，保障参保人员的负担能力。

3.提高医疗服务质量。

定点医保制度可以要求医疗机构提供高质量的医疗服务，确保参保人员得到及时有效的治疗和护理。

定点医保的可行性分析政策支持定点医保制度得到了政府的大力支持。

政府通过出台相关政策，鼓励医疗机构参与定点医保，为其提供相应的激励措施，推动定点医保制度的建立和发展。

技术支持随着信息技术的不断发展，医疗信息化建设已经取得了显著的成效。

利用电子医保卡、医保信息系统等技术手段，可以实现医保支付的便捷化和信息的实时共享，为定点医保的实施提供了技术支持。

医疗机构的积极性定点医保制度可以为医疗机构带来一定的经济利益和声誉提升。

医疗机构参与定点医保可以扩大其服务范围，提高医疗机构的知名度和竞争力，从而吸引更多的患者就诊。

参保人员的认可度定点医保制度可以提供更加便捷和优质的医疗服务，得到了参保人员的认可。

参保人员可以选择就近的定点医疗机构就诊，享受更多的医疗保障待遇，减轻了就医的负担和不便。

建议为了进一步推动定点医保制度的发展，我们提出以下建议：1.加强政策宣传。

政府应该加大对定点医保制度的宣传力度，提高参保人员和医疗机构的知晓率，增强其参与的积极性。