胃癌根治术中联合胰腺_脾脏切除的问题

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外科根治性手术是目前唯一能治愈胃癌的手 段， 为达到根治目的， 常需联合脏器切除， 胰腺和脾 脏是最多被联合切除的器官。临床上胃癌本身很少 直接侵犯脾脏和胰腺， 但胃上部癌脾门淋巴结转移 时会发生。以前为避免淋巴结转移癌的残留， 胃体、 胃底及贲门等部位的胃癌在行根治术时常规联合 脾脏和（ 或） 胰尾切除， 以便清扫脾门和脾动脉旁淋 巴结并与肿瘤作整块切除。近年这种联合胰腺、脾 脏切除的胃癌根治术受到愈来愈多的质疑和否定。 本文就此问题进行研究总结， 并结合本单位的经 验， 提出我们的观点。
胃癌手术时， 为彻底清扫脾门淋巴结或脾动脉 周围淋巴结以达到 Ｒ０ 根治， 有些作者偏向于联合 切除胰腺的远侧部。然而随机研究发现， 胰尾切除 非常有害［８，９，１７］。英国的多中心研究显示， Ｄ２ 术联合 胰尾切除的并发症和死亡率均增高。荷兰的多中心 研究显示， 联合脾脏与胰尾切除不仅增加并发症和 死 亡 率 ， 且 增 加 术 后 复 发 率 （ Ｐ＝０．００２） ［８］。 日 本 Ｋｏｄｅｒａ 等［１８］回顾性总结 ２２４ 例 Ｄ２ 切除术， 对Ⅱ、Ⅲ 期或 Ｎ１、Ｎ２ 阳性的病人， 胰脾联合切除不仅未提高 生存率， 且吻合口漏发生率升高， 住院时间延长， 作 者指出不应将胰脾联合切除作为 Ｄ２ 的常规内容。 日本其他作者也认为全胃切除同时行胰脾切除并 不能提高胃癌病人的生存率， 不应常规施行。Ｗａｎｇ 等［１９］报 道 ４６ 例 保 留 胰 腺 与 ３８ 例 联 合 胰 体 尾 切 除 的胃癌根治术病人的疗效比较， 并发症发生率分别 为 ２３．７％、５２．２％， ５ 年生存率分别为 ４２．４％、３５．６％， 因而提出进展期胃癌不提倡常规联合胰体尾切除。 美 国 Ｍａｒｔｉｎ 等 ２００２ 年 报 道 ２ １１２ 例 Ｔ３、Ｔ４ 期 胃 癌 病 例 ， 其 中 ２６８ 例 行 联 合 脏 器 切 除 ， 结 果 显 示 其 ５ 年生存率为 ３２％， 中位生存期为 ３２ 个月， 明显低于 非联合脏 器 切 除 组 （ ５ 年 生 存 率 ５０％， 中 位 生 存 期 ６３ 个月） ， 由此提出联合脏器切除不能改善预后。 意大利研究报道， 保留胰腺的 Ｄ２ 根治术可改善胃 癌病人的预后［２０］。Ｍａｒｕｙａｍａ 等［２１］回顾性研究发现， 胃上部癌保留胰尾的脾脏切除术病人的生存率明 显高于联合脾脏胰尾切除术者， 且术后病理发现脾 门淋巴结转移的病人均无胰腺实质受侵而仅有胰腺 被膜受侵。因此， 胃上部癌行保留胰尾的全胃联合 脾脏切除可彻底清扫这些脾门淋巴结。目前认为， 联合胰体或胰尾切除不仅增加并发症 （ 如胰漏、膈 下脓肿和术后糖尿病等） ， 而且降低长期生存率， 只
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联合脾脏切除的问题
胃癌根治术中是否切除脾脏应从以下方面考 虑： ①保留脾脏是否影响脾门淋巴结清扫而导致癌 残留； ②脾脏切除对术后短期并发症和死亡率的影 响； ③脾脏切除对长期生存率的影响。
淋巴结转移是胃癌的一个重要转移途径， 胃癌 所在部位及其浸润深度是决定脾门淋巴结是否转 移的重要因素。日本资料显示， 胃下部癌脾门淋巴 结转移率为 ０％～２％， 胃上部癌为 １５％， 全胃癌达 ２１％［１］。西方资料显示， 脾门淋巴结转移仅出现在胃 上部 Ｔ３、Ｔ４ 期胃癌［２］。因此， 早期胃癌或胃下部癌脾 门淋巴结很少转移， 无需为清扫脾门淋巴结而切除 脾脏。胃上部癌有 １５％～２０％脾门淋巴结转移率， 因 此有学者提出必须联合脾脏切除。目前缺乏能准确 预测脾门淋巴结转移的方法， 术前 ＣＴ 和超声胃镜 检测淋巴结转移并非十分可靠， 术中肉眼诊断和探 查也不确实， 因而宁可误切 ８０％脾脏， 也不能有淋 巴结转移癌残留。我们发现， 临床上保留脾脏清扫 脾门淋巴结切实可行［３］。首先， 从脾脏外侧切开脾肾 韧带和脾膈韧带， 经腹膜后将脾脏、胰体尾松动游 离， 并搬出腹腔， 直视下仔细操作； 清扫脾动脉旁及 脾门淋巴结， 将脾脏血管脉络化， 即使损伤结扎 １～
外科理论与实践 ２００８ 年第 １３ 卷第 １ 期
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胃癌根治术中联合胰腺、脾脏切除的问题
何裕隆 （ 中山医科大学附属第一医院普外科， 广东 广州 ５１００８０）
关键词： 胃肿瘤； 胃切除术； 联合脏器切除 中图分类号： Ｒ７３５．２ 文献识别码： Ａ 文章编号： １００７－９６１０（ ２００８） ０１－０００９－０３
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虽然有研究显示保留脾脏Leabharlann 改善预后， 但缺乏· １０ ·
充分证据， 目前仍无定论。可能切除脾脏并不直接 影响预后， 而是与其他因素协同作用。上世纪 ９０ 年 代起，脾脏的免疫功能被阐明，脾脏拥有机体 ２５％的 淋巴组织， 不仅可清除血中异物、细菌抗原和肿瘤 细胞， 还可产生调理素和抗原。目前， 有关脾脏免疫 在肿瘤病人中的作用仍有争议［１５］。脾切除术后体内 抗体减少， 其对感染的抵抗力也下降。Ｆｕｊｉｔａ 等［１６］报 道， 脾脏切除降低胃癌病人术后早期血浆免疫球蛋 白 Ｍ 水平， 但是多因素分析提示脾脏切除不是术 后感染相关因素。
２ 个细小血管支， 也不会影响脾脏存活。因此， 不论 脾门淋巴结有无转移， 除外脾脏或脾血管受到肿瘤 浸润， 仅为清扫淋巴结而切除脾脏通常并无必要。
近来回顾性研究表明， 脾脏切除增加术后并发 症 和 死 亡 率［２，４－７］， 欧 洲 的 两 个 多 中 心 随 机 对 照 研 究 也得出相同结论［８，９］。然而脾脏切除在免疫学方面对 长期生存率的影响仍未知。一些回顾性资料提示， 保 留脾脏有利于改善长期生存率， 也有研究发现在多 因素分析中， 脾脏切除并不是独立的预后因素［３－ 。 ５，１０］ Ｉｋｅｇｕｃｈｉ 等［１１］报道， 进展期胃癌浆膜浸润、局部淋巴 结转移时需联合脾脏切除， 脾门淋巴结转移率为 ２０．９％。未行根治术者预后差， 而行根治术与无淋巴 结转移者预后较好， 且二者相当。Ｅｒｔｕｒｋ 等［１０］回顾性 分析 ６１ 例近端胃癌病人根治术后生存情况， 其中 ３８ 例联合脾切除， 结果发现脾切除不是独立的预 后 因 素 （ Ｐ＝０．５２８） ， 切 脾 组 和 非 切 脾 组 ５ 年 生 存 率 分别为 ４４．７％和 ４７．８％， 联合脾切除不能提高 ５ 年 生存率。Ｙｏｓｈｉｚｕｍｉ 等［１２］发现， 保留脾脏行脾门淋巴 结清扫可减少胃癌术后并发症。Ｗａｎｅｂｏ 等［１３］总结 根 治 性 切 除 的 ３ ４７７ 例 胃 癌 病 例 中 ， 切 脾 组 （占 ２６．２％）手术死亡率为 ９．８％， 而非切 脾 组 为 ８．６％； ５ 年 生 存 率 切 脾 组 为 ２０．９％ ， 非 切 脾 组 为 ３１％ （ Ｐ＜ ０．０００１） 。按分期比较， 切脾后生存率降低在Ⅱ、Ⅲ 期最明显。因此作者认为， 第Ⅱ、Ⅲ期胃癌一般应避 免作脾切除。韩国一项 ２０７ 例的随机对照研究显 示， 联合脾脏切除对第 １０、１１ 组淋巴结阳性者无生 存益处，以淋巴结清扫为目的之联合脾脏切除难以 提高长期生存率［１４］。最近荷兰多中心研究报道， 在 保留脾脏组胃癌术后复发率减低［９］。我们回顾 １９９４ 年 ７ 月至 ２００２ 年 １２ 月行贲门胃底癌根 治 术 病 例 （ 保脾 ７０ 例、切脾 ３８ 例） 的预后情况［３］， ５ 年生存率 保脾组为 ３８．７％ ， 切脾组为 １６．９ ％（ Ｐ＝０．００８） ， 联合 脾脏切除者预后差。因此， 我们认为脾脏未受肿瘤 侵犯时应保留。