7、农村义务教育学校留守儿童入学情况汇总表

学校留守儿童基本信息记录表

学校留守儿童基本信息记录表
附1:
学校留守儿童基本信息记录表
监护父亲母亲家庭经品行心理学业学习身体序号姓名性别年级状况去向去向济状况表现状况状况态度状况
注:本表为相关信息栏用A、B、C字母表示。

各字母所代表信息如下:
1、监护状况:A、祖辈监护,B、委托监护,C、无监护
2、父母去向:A、外出务工,B、不确定,C、亡故
3、家庭经济状况根据当地实际确定:A、相对富裕,B、一般,C、相对贫困
4、品行表现:A、优良,B、一般,C、较差
5、心理状况:A、正常,B、有缺陷,C、心理问题表现明显
6、学业状况:A、优良,B、中等与一般,C、较差
7、学习态度:A、良好,B、一般,C、差
8、身体状况:A、良好,B、一般,C、差
附2:
留守儿童情况汇总表
填报单位: 时间: 年月日
一年二年三年四年五年六年七年八年九年年级合计级级级级级级级级级学生总数
其中留守儿童数
男性别女
A 监护状况 B
C
A 父亲去向 B
C
A 母亲去向 B
C
A 家庭经济留
B 状况守
C 儿A 童品行表现 B 信
C 息
A 心理状况 B
C
A 学业状况 B
C
A 学习态度 B
C
A 身体状况 B
C 注:此表由学校、县区教育局分别填报～表中的A、B、C同附件1所表示的信息项。

5。

义务教育阶段农村留守儿童情况登记表

2014年3月22日
代养人情况儿童面临的困难和急需解决的问题
男四（2）男四（3）女四（3）女四（3）女四（4）男四（4）女四（4）
15029518525 蒋金丽双晓燕万翠
女四（4）地税局对面石飞忠女四（4）女四（4）男四（4）男四（4）男四（4）女四（4）女四（4）男四（4）男四（4）四中附近双伙场四中附近龙山路北郊四中附近高伙场双伙场万宝将海艳
2014年3月22日
代养人情况儿童面临的困难和急需解决的问题
男二（7）女三（2）男三（2）女三（3）男三（3）男三（3）男三（4）女三（4）女三（5）男三（5）女三（5）男三（5）男三（6）男三（7）三（7）男四（2）男四（2）男四（2）男四（2）女四（2）
靖边三小义务教育阶段农村留守儿童情况登记表
学校（学区）：靖边三小
留守儿童情况序号姓名 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 赵佳圆康元英田旭刘雪娜席航赵欢刘佳银王若楠吴亚妮杜帅刘小娜艾一博延琴崔宇赫屈渊乔文钰白海洋刘旭谢嘉伟李娇艳年龄 10 10 10 11 11 10 10 10 10 11 11 10 10 9 9 11 12 12 12 12 出生年月 2003 200405 200403 200310 200304 200405 200308 200303 200408 200306 200310 200407 200402 200402 200402 2003 200212 200202 200212 200211 性别就读班级家庭住址北大街关路畔杨桥畔关路畔海则畔关路畔靖边靖边北大街高伙场关路畔高伙场北大街四中附近高伙场新城高伙场海则畔北大街龙山路刘永兵谢海涛李增堂延安内蒙古银川 15891234765 13772939748 崔政屈疆乔振峰神木新疆新城康正满田生宝刘波涛席文通赵军刘荣王飞吴洋杜玉东刘国军艾海荣横山外地林家湾大市场靖边榆林定边银川王渠则新城西安 13992254530 18740727672 15929017760 18609123818 拓小梅 15529808355 李改青 18900229085 刘世梅 13892293668 邢彩丽神木新疆 15877583696 15147522785 刘银凤 18791270107 13429721316 李翠玲 15029828100 闫新华 13239251829 白彩虹张彩彩杨兴玲雷婷外地林家湾海则畔靖边榆林定边 15029822823 姓名务工地点联系电话姓名务工地点联系电话姓名曹玲玲马正府赵兰英刘义与儿童经济关系来源叔侄奶奶奶奶爷爷奶奶奶奶孙子孙子祖孙祖孙祖孙祖孙叔侄爷爷姑姑外甥打工打工打工打工务农贫困务农卖羊打工务农贫困贫困父亲情况母亲情况

小学留守儿童统计表和基本情况统计表

附件一：2014 年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童统计表2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。

3、1=2+3, 4=5+6, 7=8+9, 5=10+12+14+16+18+20, 6=11+13+15+17+19+21, 8=22+24+26, 9=23+25+27.附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。

2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。

附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。

2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。

附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。

2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。

附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。

2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。

附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。

2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。

附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。

山东省农村留守儿童基本情况登记表

□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
（若选择“已婚”，填写配偶信息）
联系电话
监护情况评估
□受委托监护人监护情况较好 □受委托监护人监护情况一般 □受委托监护人监护情况差（□受委托监护人监护能力不足 □不履行监护职责）
经济来源
帮扶情况
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他（以上选项可多选）
是否独居
□是
□否
是否学校寄宿
□是
□否
学校（幼儿园）名称
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾
□多重残疾
□其他残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
□先天性心脏病
□白血病
□血友病
□终末期肾病（含尿毒症） □恶性肿瘤
□重性精神疾病
□耐多药肺结核
□艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
□幼儿园 □高中
□小学 □中职
情况 □辍学（指义务教育阶段辍学）
□不在学（指14岁至16岁未在学）
身体情况
□健康 □残疾 □患病选残疾须填残疾类别及等级。选患病须填患病类型。患病指患有重特
大疾病
残疾类别患病类型
日常行为祖父是否健在 □是 □否
姓名
□良好
乡镇（街道）
村（社区）
（门牌号等详细信息）
□国内月日当前务工地点
□国外
省（区、市）
市（区）
（国家）
（详细地址）
联系电话
有无监护能力
□有 □无
是否健在 □是 □否
姓名
公民身份号码
母亲
最近一次外出务工
时间

留守儿童调查统计表

义务教育阶段留守儿童基本情况调查统计表
单位：内容父母外出务工情况家里的生活状况临时监护人和外出父母联系时间父母回家时间放假时安排学习情况学习成绩在班里的位置和临时监护人说心里话和临时监护人说话的内容和教师说心里话是否想念外出打工的父母自己的性格学习态度人际关系情况父母外出打工对自己的影响都外出（富裕（单亲监护（一周一次（一月一次（上等（愿意（学习（愿意（想（开朗（）人）人）人）人）人）人）人）人）人）人）人）人）人）人一般（）人）人）人）人）人）人）人）人）人）人）人）人没有影响（不关心（）人）人）人）人负责人：选项父或母一人外出（隔代托管（一月一次（半年一次（）人有时学习（中等（说一点（吃穿（说一点（无所谓（孤僻（厌学（）人）人较差（）人特困（）人不联系（）人一年以上（）人）人）人）人）人）人）人）人）人）人）人）人其他亲属（很少联系（一年一次（不学习（下等（不愿意（闲聊（不愿意（不想（柔弱（）人其中在学校住宿（填表人：填表日期：
填表日期：
大部分时间用于学习（
积极好学（爱和人交往很少关心（）人，女生（
学校、社会对你的关心程度很关心（）人备注：1、此表学校汇总填写，可用问卷形式调查； 2、全校学生总数（）人，其中男生（
）人；
3、留守儿童总数（）人，其中男生（）人，女生（）人，留守儿童总数中，父或母一方外出务工的留守儿童（）人，占全校学生总数的百分率为（），其中男生（）人，女生（）人；父母双方都外出务工的留守儿童（）人，占全校学生总数的百分率为（），其中男生（）人，女生（）人。

小学留守儿童统计表和基本情况统计表

附件一：2021 年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童统计表2、各县〔区〕教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。

3、1=2+3, 4=5+6, 7=8+9, 5=10+12+14+16+18+20, 6=11+13+15+17+19+21, 8=22+24+26, 9=23+25+27.附件二：2021年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童根本情况统计表县〔区〕：注：1、各县〔区〕教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。

2、各县〔区〕教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。